熱性驚厥診療規(guī)范ppt課件.ppt

熱性驚厥診療規(guī)范鄆城縣誠信醫(yī)院兒科 1 概述 2 熱性驚厥 FebrileSeizures FS 是小兒時期最常見的驚厥病因 兒童期患病率2 5 在小兒各類驚厥中占30 3 熱性驚厥的發(fā)作與顱外發(fā)熱性疾病中體溫驟然升高有關(guān) 70 以上的熱性驚厥發(fā)生于上呼吸道感染初期 目前熱性驚厥的定義尚未完全統(tǒng)一 一般認(rèn)為3個月 5歲的嬰幼兒 常見發(fā)病年齡為6個月 3歲 高峰年齡為生后18個月 體溫在38 以上時突然出現(xiàn)驚厥 并排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性和代謝性疾病 既往無熱驚厥史者 可診斷為FS 4 大多數(shù)FS的臨床經(jīng)過及預(yù)后良好 大約30 40 的患兒可出現(xiàn)FS復(fù)發(fā) 嚴(yán)重的FS 如熱性驚厥持續(xù)狀態(tài) 也可引起不同程度的腦損傷 導(dǎo)致腦組織水腫 海馬硬化萎縮及神經(jīng)元變性壞死等 與日后情感行為異常 學(xué)習(xí)困難 智能發(fā)育落后及顳葉癲癇等存在一定的聯(lián)系 5 每例FS患兒復(fù)發(fā)情況變化很大 取決于遺傳和環(huán)境因素 如反復(fù)感染高熱 的相互作用 大多研究認(rèn)為FS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素有 有FS或癲癇家族史 首次FS的年齡 18個月 低熱出現(xiàn)驚厥 發(fā)熱早期出現(xiàn)驚厥 發(fā)生FS持續(xù)狀態(tài)的危險(xiǎn)因素包括 首次FS年齡小 首次FS為部分性發(fā)作 有癲癇家族史 6 如果首次FS持續(xù)時間長 FS復(fù)發(fā)往往持續(xù)時問也長 部分FS患兒可能繼發(fā)癲癇 尤其是具有以下危險(xiǎn)因素者 復(fù)雜性熱性驚厥 有癲癇家族史 驚厥發(fā)作前已經(jīng)有運(yùn)動智能發(fā)育落后 具有的危險(xiǎn)因素越多 FS復(fù)發(fā)或繼發(fā)癲癇的可能性越大 7 病史要點(diǎn) 8 1 發(fā)熱初期 常在發(fā)熱24小時內(nèi) 體溫驟升時突然出現(xiàn)的急性驚厥發(fā)作 2 初發(fā)年齡 驚厥前后體溫 驚厥發(fā)作形式 持續(xù)時間 一次熱程中的驚厥次數(shù)及驚厥發(fā)作后表現(xiàn) 9 3 復(fù)發(fā)者應(yīng)詢問復(fù)發(fā)次數(shù) 每次復(fù)發(fā)時的驚厥類型及持續(xù)時間 4 是否伴有頭痛 嘔吐 持續(xù)意識障礙 肢體活動障礙等腦病癥狀 10 5 伴隨感染 如上呼吸道感染 腹瀉 出疹性疾病 中耳炎等 及全身情況 6 有無圍生期腦損傷 有無顱內(nèi)感染及外傷史 有無智力 運(yùn)動發(fā)育的障礙 7 有無熱性驚厥 癲癇 智力低下及其他遺傳代謝病家族史 11 體檢要點(diǎn) 12 1 一般體檢中注意體溫 呼吸 心率 血壓 注意有無循環(huán)衰竭 13 2 全身體檢 注意原發(fā)病體征 有無皮疹 外耳流膿 咽峽炎 注意肺部體征 必要時直腸指檢 14 3 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 包括頭圍 有無異常皮膚損害 色素脫失 牛奶咖啡斑等 注意有無意識障礙 腦膜刺激癥 病理反射及肌力 肌張力的改變 15 輔助檢查 16 1 血液生化檢查 若疑為低血糖 低血鈣 低血鈉及酸中毒等代謝性病因時 應(yīng)完善相關(guān)的生化學(xué)檢查 17 2 病原學(xué)檢查 血 尿 便常規(guī)檢查及血 尿 便 呼吸道分泌物等相關(guān)的細(xì)菌 病毒學(xué)檢查有助于確定發(fā)熱疾病的性質(zhì) 18 3 腦脊液 臨床上疑有顱內(nèi)感染時 尤其是嬰幼兒期首次熱性驚厥 可行腦脊液檢查與顱內(nèi)感染鑒別 按美國兒科學(xué)會推薦6個月以內(nèi)的小嬰兒常需要進(jìn)行腦脊液檢查 除外顱內(nèi)感染 19 4 腦電圖 有助于鑒別癲癇 一般在熱退熱后1周檢查 以除外發(fā)作后一周內(nèi)可能出現(xiàn)短暫慢波背景改變 20 5 頭顱CT或MRI檢查 有明顯定位體征者 常需要進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查 若需與先天性腦發(fā)育異常 腦出血 顱內(nèi)感染 某些遺傳性疾病如結(jié)節(jié)性硬化癥 甲狀旁腺功能低下等疾病鑒別時 行頭顱影像學(xué)檢查有助于相關(guān)診斷 21 診斷要點(diǎn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷 22 1 診斷要點(diǎn) 1 年齡 6個月到5歲 2 發(fā)熱初期所致驚厥發(fā)作 3 需除外顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常 23 2 分型標(biāo)準(zhǔn) 臨床上主要根據(jù)驚厥發(fā)作形式 發(fā)作持續(xù)時間 發(fā)作次數(shù)將熱性驚厥分為單純性熱性驚厥和復(fù)雜性熱性驚厥 表1 14 24 單純性熱性驚厥 全身性發(fā)作 持續(xù)時間 15分鐘 24小時內(nèi)無復(fù)發(fā) 不伴神經(jīng)系統(tǒng)異常 如圍產(chǎn)期腦損傷 神經(jīng)運(yùn)動發(fā)育異常 既往有無熱驚厥史 25 復(fù)雜性熱性驚厥 局限性或不對稱發(fā)作 持續(xù)時間 15分鐘 24小時內(nèi)發(fā)作 2次 符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一 和 或伴有發(fā)作后神經(jīng)系統(tǒng)異常征象 如Todd s麻痹 或發(fā)作前有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常 表1 15熱性驚厥的臨床分類 26 27 3 鑒別診斷 28 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 嬰幼兒多見 常有發(fā)熱等感染中毒癥狀 有驚厥 意識障礙等急性腦功能障礙表現(xiàn) 伴前囟膨隆 頭痛 嘔吐等顱內(nèi)壓增高 腦膜刺激征或病理征陽性 腦脊液檢查有助于鑒別診斷 嬰幼兒患腦膜炎時臨床表現(xiàn)常不典型 易被誤診 故2歲以下首次熱性驚厥發(fā)作患兒 尤其應(yīng)注意與中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別 29 中毒性菌痢 夏季為高峰季節(jié) 起病急驟 發(fā)展迅速 極為兇險(xiǎn) 主要發(fā)生在2 7歲兒童 臨床以嚴(yán)重毒血癥為主要表現(xiàn) 病初腸道癥狀輕甚至缺乏 根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為休克型 腦型和混合型 糞便檢查或直腸指檢有助于鑒別診斷 30 全身性代謝紊亂 低血糖 低血鈣 低血鈉等常引起嬰兒驚厥 診斷時應(yīng)注意鑒別 相關(guān)血生化檢查不難鑒別 31 癲癇 癲癇是一組由于多種病因?qū)е碌纳窠?jīng)元反復(fù)異常放電所致的慢性腦功能障礙 臨床上出現(xiàn)反復(fù)兩次或兩次以上的癇性發(fā)作 具有慢性 反復(fù)發(fā)作性及刻板性特點(diǎn) 而不伴明顯感染中毒癥狀 腦電圖可見發(fā)作間期或發(fā)作期癇性放電 目前已證實(shí)部分熱敏感性癲癇綜合征與熱性驚厥存在某些遺傳學(xué)聯(lián)系 尤其是全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥 嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇 32 病情觀察及隨訪要點(diǎn) 33 1 急性期密切觀察隨訪生命體征變化 警惕呼吸道分泌物增多引起窒息 2 記錄體溫 意識和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化 大多數(shù)患兒驚厥持續(xù)時間短暫 很快自行緩解 只要及時治療原發(fā)病及注射或口服退熱劑 多數(shù)驚厥不再復(fù)發(fā) 34 3 隨訪腦電圖改變 有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)變?yōu)闊o熱驚厥 癲癇 4 根據(jù)患兒的臨床特征 評估是否具有FS復(fù)發(fā)或繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)性 并對患兒家長進(jìn)行宣教 決定是否需要進(jìn)行藥物預(yù)防 35 治療 36 1 針對引起發(fā)熱的感染性疾病進(jìn)行抗感染治療 遵循兒科用藥的方法 2 驚厥發(fā)作時止驚治療 安定0 3 0 5mg Kg 次 總量 10mg 次 推注速度 1mg min 或咪達(dá)唑侖0 1 0 3mg Kg 次 靜脈緩?fù)苹蛑蹦c給藥 必要時15 20分鐘后可重復(fù)用藥 發(fā)作頻繁者可合用魯米那5 8mg Kg 次 3 對癥治療 加強(qiáng)降溫處理 物理或藥物降溫 37 預(yù)防 38 具有熱性驚厥復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素 尤其是對已經(jīng)有復(fù)發(fā)者 臨床上可采用間歇短程預(yù)防性治療 或長期口服抗癲癇藥物預(yù)防復(fù)發(fā) 39 1 間歇短程預(yù)防性治療 適應(yīng)證為 首次FS后有FS復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素者 無復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素 但已有FS復(fù)發(fā)者也可應(yīng)用間歇短程預(yù)防性治療 具體方法為平時不用藥 在患兒每次患發(fā)熱性疾病時口服地西泮 或直腸注入地西泮 溶液或栓劑 若8h后仍發(fā)熱 可再次直腸注入或口服地西泮0 5 1mg kg 天 每8h后重復(fù)給藥 發(fā)熱初期48 72小時內(nèi)給藥 間歇短程預(yù)防性治療的療程一般為2年 或用至患兒4 5歲 40 2 長期口服抗癲癇藥物 FS患兒長期口服抗癲癇藥物的指征尚存在爭議 Fukuyama等制定的FS處理指南中指出 對于既往熱性驚厥持續(xù)時間 15min或已有2次以上體溫 38 發(fā)作者 若不能保證發(fā)熱時及時使用間歇短程預(yù)防性治療或間歇短程預(yù)防性治療無效者 可建議長期口服抗癲癇藥物預(yù)防發(fā)作 選擇苯巴比妥3 5mg kg d 或丙戊酸鈉20 30mg kg d 口服 使穩(wěn)態(tài)血藥質(zhì)量濃度維持在有效范圍 療程一般2年 服藥期間應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng) 41 醫(yī)患溝通 42 熱性驚厥是小兒時期最常見的驚厥病因 常有遺傳背景 驚厥多發(fā)生于急性發(fā)熱的24 48小時內(nèi) 臨床經(jīng)過大多良好 但亦可能在一次熱程中出現(xiàn)叢集樣發(fā)作 或驚厥持續(xù)狀態(tài) 43 2 急性驚厥發(fā)作時需控制驚厥和體溫 同時治療引起發(fā)熱的原發(fā)病因 3 大多數(shù)熱性驚厥患兒預(yù)后良好 約30 40 的患兒可出現(xiàn)熱性驚厥復(fù)發(fā) 針對復(fù)發(fā)的情況制定間