鼻部骨折的法醫(yī)學鑒定.doc

淺談鼻部骨折的法醫(yī)學鑒定摘 要：在法醫(yī)學臨床實踐中，鼻部骨折是最為常見的一種外傷。根據骨折形態(tài)的不同，可分為鼻骨單純性骨折、粉碎性骨折、上頜骨額突骨折及復合骨折四種類型。由于鼻部解剖結構復雜，使我們在區(qū)分不同類型的骨折時存在一定困難，常出現一定比例的誤診、漏診。本文結合一起鼻部骨折的案例，對法醫(yī)學臨床檢驗時應注意的問題、不同檢查方法的優(yōu)劣進行粗淺的探討。關鍵詞：鼻骨骨折；上頜骨額突骨折；x線片；ct掃描鼻部及雙側頜面部作為人體暴露、突出部位,經常成為暴力侵害的部位，鼻骨、上頜骨的結構薄弱，很容易在受到重擊而發(fā)生骨折。因而在法醫(yī)臨床學實踐中,鼻部損傷的比例居高不下。以往的診斷主要靠臨床表現及普通x線檢查,常診斷為鼻骨骨折或屬于鼻骨骨折的范疇。上頜骨額突骨折經常被漏診。隨著ct影像技術的廣泛應用，我們可以直接從影像片中觀察到人體的原始解剖結構，使診斷有了更加簡便、可靠的技術手段，對上頜骨額突骨折的認識及診斷也有了更為確切的理解，使鼻部損傷的漏診、誤診率大大降低。然而，由于鼻部骨性結構復雜，不同的拍攝方法、技巧會導致像片質量的差異，直接影響診斷的準確性。在法醫(yī)學臨床實踐中，鼻部骨折、上頜骨骨折的漏診、誤診仍然時有發(fā)生。根據人體輕微傷鑒定標準的規(guī)定,鼻骨線形骨折屬于輕微傷,而人體輕傷鑒定標準(試行)規(guī)定鼻骨粉碎性骨折或線性骨折伴明顯移位、上頜骨骨折即可評定為輕傷。因此, 準確鑒別鼻骨骨折、上頜骨骨折是否存在以及骨折的不同形態(tài)，不僅關系到損傷程度為輕微傷或者輕傷，還決定著案件性質屬治安案件還是刑事案件，最終直接關系到案件的處理。1因此，在實踐中加強對鼻部損傷的認識、診斷能力是非常有必要的。1.鼻部骨性解剖結構鼻部組織結構細微而復雜,鼻骨孔、鼻上頜縫、鼻額縫等細小骨縫稍不留神就有可能被誤診為骨折，因此熟練掌握鼻部正常解剖結構是最鼻部損傷做出準確診斷的基礎。鼻部位于面部中央,由骨、軟骨及結締組織共同組成。鼻骨、上頜骨額突和額骨鼻部為直接支持外鼻的骨骼。鼻骨為兩塊長方形骨板，外側緣略呈鋸齒形,上厚下薄，上窄下寬，鼻骨間的結合上端緊密，下端則稍微分開，結合線與正中矢狀線重合；鼻骨向上與額骨鼻部相連接，兩側與上頜骨額突相連，鼻骨下端在眶下緣水平向下與側鼻軟骨上緣相連；額骨鼻部為兩側眉弓向額鼻棘處自然延伸，在中央的額骨相對凹陷，呈開口較廣的“”形；上頜骨額突位于上頜骨上端突向上方連接額骨、鼻骨和淚骨的部分,呈尖突起狀,骨質較薄弱,結合鼻骨支撐于鼻骨兩側，在鼻骨的下方與側鼻軟骨相連。鼻骨與上頜骨額突在解剖關結構上關系密切，鼻骨支持鼻梁上部,保持著鼻梁的高度。上頜骨額突的根部借堅韌的結締組織與側鼻軟骨的外緣連接,以此決定鼻背的寬度。2.損傷機制鼻骨與上頜骨額突、額骨系骨縫連接區(qū)，骨片較小、著力薄弱，同時，外鼻部位置暴露，在較大外力作用下很容易發(fā)生骨折。根據力的傳遞與應力原理，鼻部骨折的形態(tài)與受力部位、方向、外力強度以及骨骼毗鄰關系相關。當外力發(fā)生在鼻部正前方，突出的鼻梁受到直接作用，容易造成鼻骨骨折；當外力發(fā)生在鼻部的側下方,即上頜骨額突的根部,往往出現單純上頜骨額突的骨折。外力發(fā)生在外鼻的側外方時，因鼻背承受力的部位不同可出現兩種情況,常出現鼻骨、額突的復合骨折。2其中，鼻骨與上頜骨額突復合骨折最為常見。3.不同損傷情況相應的臨床表現除鼻骨損傷共有的鼻腔出血、軟組織腫脹等表現以外，鼻部骨折發(fā)生的部位不同，臨床表現也有所不同。鼻骨骨折表現為鼻梁的下塌和偏斜；上頜骨額突骨折則呈現出鼻梁偏斜呈歪鼻畸形，向內側移位、鼻背的局部塌陷,往往患側通氣不暢。3這是鼻骨骨折與上頜骨額突骨折的區(qū)別點，因此在實踐中應注意區(qū)分二者的不同，準確認識臨床表現特征是我們做出科學診斷的重要依據。4.不同損傷情況的影像特征僅僅通過簡單的臨床表現是無法對鼻部損傷做出準確診斷的，這就需要我們運用x光攝像、ct等先進的科學儀器進行檢查。鼻部骨折表現為鼻骨、上頜骨額突、淚骨骨質中斷或/和移位，骨縫分離增寬，鼻額縫、鼻骨與上頜骨額突縫、上頜骨額突縫與淚骨縫分離或/和錯位。4以往x線平片檢查是鼻區(qū)外傷最常用的檢查方法,通常攝取x線側位片輔以軸位片。在多年的臨床實踐中發(fā)現，鼻骨側位x線片不能很好的顯示縱行骨折，也難以區(qū)分正常的鼻骨變異。軸位x線片雖然可以區(qū)分明顯的鼻骨骨折的側別，但由于x線片密度分辨率差，細小骨折難以區(qū)分，因面部其他骨性結構和軟組織影的干擾、雙側骨質的影像相互重疊，導致解剖結構難以區(qū)分，骨縫有時難以辨認, 很容易漏診或誤診。特別是對于一側鼻骨骨折, 且骨折處無塌陷的情況，由于健側鼻骨挺直無骨折,患側又無塌陷變形,在影片中遮蓋了鼻骨骨折線，不能較清晰地顯示骨折，很容易被漏診；而上頜骨額突與鼻骨緊密相鄰,鼻骨位于前上方,額突位于平行的側下方,與其他組織重疊,更易漏診。因此，x線片檢查在鼻部損傷的診斷中存在著無法回避的缺陷，逐步被ct技術所取代。ct 的密度分辨力明顯高于x 線平片, 且無圖像重疊, 可清楚顯示鼻骨骨折的有無、骨折的側別、骨折的類型、斷片情況以及相鄰骨結構的骨折情況, 更易發(fā)現x 線平片不能顯示的細微骨折和隱蔽的復合型骨折, 是目前診斷鼻骨骨折的最佳影像學檢查方法。5檢查時一般采用冠狀位或水平位方法。冠狀位掃描時，患者頭部后仰,中心線與鼻骨走向平行, 掃描范圍從鼻尖至上頜竇后緣。水平位掃描時，患者仰臥, 頭顱呈前后位, 掃描基線為下眶耳線, 中心線與鼻骨垂直，掃描范圍為額骨鼻突至鼻尖。6這兩種方法對于不同骨折形態(tài)的診斷各有優(yōu)劣。對于縱行的骨折，采用水平位掃描較好，特別是對于上頜骨額突骨折，水平位掃描可以清晰顯示鼻額縫成像，準確區(qū)分骨縫和骨折線，清楚反映上頜骨額突骨折和錯位程度以及合并其他部位的骨折情況；采用冠掃位則不具有上述優(yōu)點,因上頜骨額突與鼻頜縫的位置及細微結構重疊而不易分辨，極易誤診。對于橫行骨折則采用冠狀位較佳，雖然ct水平位掃描圖象可清楚顯示鼻骨及上頜骨額突的解剖結構,但由于鼻骨損傷的一般規(guī)律,如拳擊沖撞,易造成鼻骨“橫斷”,骨折線多與鼻骨縱軸垂直,若行ct水平位掃描,基線與骨折線一致,掃描到的機率就很低,容易產生漏診。由于事先我們無法判定骨折是縱行還是橫行,采用冠狀位與水平位聯合掃描最為理想，兩種檢查方法相互補充,使觀察更為細致、全面。因此,我們在實踐中對于疑有鼻骨及上頜骨額突骨折的情況,x線平片及ct水平位掃描未發(fā)現病變的應加冠狀位掃描,以防漏診。5.典型案例2012年2月1日，安某因故與他人發(fā)生爭執(zhí)并互相毆打，被拳頭擊中顏面部。醫(yī)院門診病歷記載：左前額部有一24厘米皮下血腫，局部疼痛，左眼淤血腫脹，視物不清，鼻部腫脹疼痛外鼻腫脹，鼻孔周圍可見血痂，雙側鼻粘膜水腫，下鼻道可見血性分泌物，無活動性出血。imp：鼻外傷。ct檢查報告單一記載：鼻骨，印象：1.右側鼻骨骨折，左側鼻骨骨折待除外，軟組織腫脹。2.左眶內側壁骨折，累及左眼內直肌，眶內積氣，眶周血腫，左側篩竇粘膜腫脹。ct檢查報告單二記載：head，印象：左眶內側壁骨折，眶內積氣，眶周血腫，右側鼻骨骨折，請結合眼眶及鼻骨ct檢查結果。ct檢查報告單三記載：眼眶，印象：1.左眶內側壁骨折，累計左眼內直肌，眶內積氣，眶周血腫，左側篩竇粘膜腫脹。2. 右側鼻骨骨折，左側鼻骨骨折待除外，軟組織腫脹。醫(yī)院出具的診斷證明書記載：1.鼻挫傷。2.鼻骨骨折（詳見門診病歷）3.眼挫傷。4. 左眶內側壁骨折（累計左眼內直肌，眶內積氣，眶周血腫），頭部外傷，感頭痛頭暈。2012年2月7 日，在法醫(yī)門診檢驗所見：一般情況可，左眼眼瞼可見21厘米皮下出血，球結膜下片狀出血，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鼻外觀未見畸形。閱ct片示：左眶內側壁骨折，雙側上頜骨額突骨折。本案例中，醫(yī)院出具的病歷資料均提示有眼眶骨折及右側鼻骨骨折，并未作出上頜骨額突骨折的診斷。而在法醫(yī)門診卻發(fā)現ct片中有上頜骨額突骨折征象。經專家會診閱片，得出排除右側鼻骨骨折、確認上頜骨額突骨折的診斷。分析原因，我們發(fā)現醫(yī)院在檢查時僅采用冠狀位一種拍攝方法，所得出的ct片未能清楚顯示骨折的形態(tài)，同時由于醫(yī)生工作態(tài)度和水平的局限，導致得出的診斷結論同時存在了誤診和漏診的情況。在實際工作中,法醫(yī)可以依據影像科醫(yī)生的圖像診斷做出鑒定,或者依據影像科專家會診意見做出鑒定結論。但法醫(yī)也必須有自己的獨立見解,必須結合受傷者的鼻部體征,掃描圖像的體位、投照角度、機器型號和性能,做出判斷，甚至拿出自己的意見,重新選擇其他掃描方式,投照其他角度、方位,或者加掃三維重建、矢狀位重建,放大掃描等方法,進一步檢查,得出新的鑒定結論。注釋：1邢占軍、劉興甲：鼻骨ct掃描在法醫(yī)學鑒定中的作用，載法醫(yī)學雜志，2002年11月第18卷第四期2郭秀改,曹俠,付強,郝南,穆海峰：鼻區(qū)骨折的法醫(yī)學鑒定218 例分析，載法醫(yī)學雜志，2005年11月第21卷第4期3