臨床科室迎評審資料內(nèi)容與編排的順序.doc

臨床科室迎接評審資料內(nèi)容及編排順序一、目的：為迎接二級甲等中醫(yī)醫(yī)院復(fù)評審，進(jìn)一步落實(shí)備查資料整理工作，查漏補(bǔ)缺，以統(tǒng)一的內(nèi)容和順序以及統(tǒng)一的檔案盒標(biāo)簽和外觀編排迎評材料，確保綜合評分超過900分二、要求： 1、各科準(zhǔn)備檔案柜及藍(lán)色檔案盒。 2、檔案盒外觀： 1)側(cè)面標(biāo)簽：28號宋體豎打標(biāo)簽。 2)封面標(biāo)簽：28號宋體橫打標(biāo)簽 3)檔案盒標(biāo)簽上打印的標(biāo)題為以下具體內(nèi)容和順序中以大寫一、二、三為序的標(biāo)題，以小寫1、2、3為序的標(biāo)題為各個檔案盒以下的子文件夾標(biāo)題。若一個檔案盒不能裝完所需資料，則在續(xù)裝檔案盒標(biāo)簽的標(biāo)題之后再標(biāo)明(一)、(二)，如：二隊(duì)伍建設(shè)(一)，二隊(duì)伍建設(shè)(二)。 3、檔案盒按以下內(nèi)容和順序白左向右排放。 4、科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均能獲得的位置。 5、全科室人員均要掌握備查資料中的內(nèi)容。 6、檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件資料，并通知文件資料的解釋人到場。 7、全科人員要反復(fù)細(xì)讀二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則，悉二甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足條件和核心標(biāo)準(zhǔn)。說明：二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）（試評稿）可以在迎評小組QQ群（274515832）下載。 三、具體內(nèi)容和順序 全部臨床科室的共有部分(一) 科室建設(shè)1、科室介紹 2、科室五年發(fā)展規(guī)劃(要有體現(xiàn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)展方向和發(fā)展目標(biāo)，重在如何提高中醫(yī)臨床療效)(從2012年)3、科室年度工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)(要有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施) (要有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才建設(shè)的具體措施)(制定2010年、2011年、2012年) (重點(diǎn)?？埔兄攸c(diǎn)病種介紹，要有針對中醫(yī)治療重點(diǎn)病種的難點(diǎn)為主要對象的研究課題)(二)、隊(duì)伍建設(shè)1、科室隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃(納入科室發(fā)展規(guī)劃) 2、醫(yī)護(hù)人員花名冊(包含執(zhí)業(yè)類別、職稱職務(wù))(如：某某，中西醫(yī)結(jié)合副主任醫(yī)師、科主任)3、醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)圖人員結(jié)構(gòu)科室人員總數(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)比例護(hù)士醫(yī)護(hù)比例2013年醫(yī)護(hù)按職稱統(tǒng)計(jì)科室人員高級職稱中級職稱初級職稱高級職稱醫(yī)師比例其他人員2013年4、科室開放床位數(shù)5、科主任職責(zé)(存檔)和科主任簡介6、護(hù)士長職責(zé)(存檔)和科主任簡介7、學(xué)術(shù)帶頭人和或?qū)W科帶頭人簡介8、各級醫(yī)生職責(zé)(存檔)9、護(hù)理人員崗位職責(zé)(存檔)1O、科室人員技術(shù)檔案：科室醫(yī)護(hù)人員畢業(yè)證、學(xué)位證、資格證復(fù)印件及學(xué)習(xí)進(jìn)修、發(fā)表文章等工作經(jīng)歷(三)、繼續(xù)再教育1、本科室人員?？评^續(xù)教育計(jì)劃2、本科室人員外出培訓(xùn)情況登記本及學(xué)分、證書復(fù)印件(四)、科室培訓(xùn)1、三基培訓(xùn)記錄(每位醫(yī)師掌握本?？浦形麽t(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，并根據(jù)綜合目標(biāo)考核要求加以培訓(xùn)及考核，并做記錄)2、?？婆嘤?xùn)記錄(每位醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴　⒍喟l(fā)病、疑難病和急危重癥的中西醫(yī)診斷和鑒別診斷并有培訓(xùn)考核記錄)3、方劑培訓(xùn)記錄(每位醫(yī)師掌握中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管指南上要求的本?？品絼┚唧w組成并有方劑考核記錄)4、住院醫(yī)師業(yè)務(wù)考核記錄5、本科新員工病厲崗前培訓(xùn)資料(五) 中醫(yī)優(yōu)勢病種1、中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案(要求3個病種，本?？漆t(yī)師全部要掌握該方案)2、年度中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效分析、總結(jié)和評估及優(yōu)化的方案(制定2010年、2011年、2012年) 3、中醫(yī)治療難點(diǎn)解決思路和改進(jìn)措施(六) 中醫(yī)臨床路徑1、中醫(yī)臨床路徑(要求3個病種，本?？漆t(yī)師全部要掌握并在臨床開展) 2、年度臨床路徑實(shí)施情況統(tǒng)計(jì)分析和完善改進(jìn)的措施(制定2012年)(七) 中醫(yī)特色服務(wù) 1、中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目介紹(各科按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科建設(shè)與管理指南上要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目）2、中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目登記本(和醫(yī)囑、病程記錄、電腦上費(fèi)保持一致) (八) 中醫(yī)診療設(shè)備1、中醫(yī)診療設(shè)備清單和設(shè)備操作方法2、中醫(yī)診療設(shè)備使用情況登記本(和醫(yī)囑、病程記錄、電腦上費(fèi)保持一致)(九) 科內(nèi)其他設(shè)備1、儀器設(shè)備清單2、儀器設(shè)備使用方法和操作流程3、狀態(tài)登記本 日期時間儀器名稱狀態(tài)檢查者2012-10-2015:00心電監(jiān)護(hù)儀完好備用姓名4、急救設(shè)備維護(hù)應(yīng)急預(yù)案(十) 非藥物治療1、非藥物治療登記本及統(tǒng)計(jì)人次(十一) 診療技術(shù)1、中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和收費(fèi)清單(科室甘行復(fù)印存檔)2、中醫(yī)診療技術(shù)登記本(和醫(yī)囑、病程記錄、電腦上費(fèi)保持一致)(各科嚴(yán)格按照收費(fèi)清單上的至少40種項(xiàng)目開展中醫(yī)診療技術(shù))(十二) 技術(shù)操作1、常用技術(shù)操作流程(如：胸腔穿刺技術(shù)操作流程)(十三) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和病案管理l、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會小組(包含成員、職責(zé)和工作記錄)(成員以科主任為負(fù)責(zé)人、從2010年起每季度一次工作記錄)2、病案管理委員會小組(包含成員、職責(zé)和工作記錄)(成員以科主任為負(fù)責(zé)人、從2010年起每季度一工作記錄) 3、出科病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施4、出科病歷質(zhì)控記錄本5、運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施、6、運(yùn)行病歷質(zhì)控記錄本中醫(yī)病歷7、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(存檔)8、中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(存檔)9、本科優(yōu)秀中醫(yī)病歷展示10、病案三日歸檔制度(存檔)(十四) 核心制度和患者安全相關(guān)記錄本1、疑難、危重病例討論本2、會診記錄本3、危重病人搶救記錄本4、術(shù)前討論本5、死亡病例討論本6、醫(yī)師交接班本 7、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入本8、臨床“危急值”報告本9、主動報告醫(yī)療安全事件本 (十五) 醫(yī)學(xué)倫理l、科室倫理委員會小組(包含成員、職責(zé)和工作記錄) (成員以科主任為負(fù)責(zé)人、從2010年起每季度一次工作記錄)(十六) 藥事管理l、科室藥事管理與藥物治療學(xué)委員會小組 (包含成員、職責(zé)和工作記錄)(成員以科主任為負(fù)責(zé)人、從2010年起每季度一次工作記錄)2、中藥處方格式及書寫規(guī)范（存檔）3、中成藥辨證應(yīng)用指導(dǎo)原則(存檔) 4、藥物不良反應(yīng)報告處理規(guī)定、流程(存檔)5、藥物不良反應(yīng)登記本(內(nèi)容包括：日期、時間、患者姓名、年齡、床號、藥品名稱、劑量、制藥商、不良反應(yīng)情況、處理過程、處理結(jié)果、是否上報)6、高危藥品和易混淆藥品記錄和標(biāo)識規(guī)定(存檔)7、科室退換藥規(guī)定(存檔)8、科室退換藥登記本(退換藥范圍包括到期藥品、不需要藥品、急救備用藥品等)9、急救藥品管理和使用規(guī)定(存檔)10、特殊藥品(麻醉、精神、放射性藥品)管理規(guī)定(存檔)ll、抗菌藥物分級管理制度(存檔)12、處方點(diǎn)評表(存檔)13、藥訊(存檔)14、藥事其他相關(guān)資料按藥劑科下發(fā)通知執(zhí)行。 (十七) 醫(yī)院感染1、科室感染管理委員會小組(包含成員、職責(zé)和工作記錄)(成員以科主任為負(fù)責(zé)人、從2010年起每季度一次工作記錄) 2、院感其他相關(guān)資料按控感辦下發(fā)通知執(zhí)行。(十八) 輸血管理1、輸血管理委員會小組(包含成員、職責(zé)和工作記錄)(成員以科主任為負(fù)責(zé)人、從2010年)年起每季度一次工作記錄)2、輸血管理制度(存檔)3、輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定(存檔)4、輸血知識培訓(xùn)記錄(培訓(xùn)內(nèi)容由輸血科下發(fā)存檔，科室安排培訓(xùn)并有記錄)5、輸血登記本(內(nèi)容包括：日期、時間、科別、床號、患者姓名、患者血型、血液制品名稱和劑量、供血者血型、輸血時間、有無友應(yīng)、操作者、結(jié)束時間、記錄者)6、輸血其他相關(guān)資料按輸血科下發(fā)通知執(zhí)行。（十九） 感染性疾病1、大方縣中醫(yī)醫(yī)院傳染病疫情信息監(jiān)測報告制度（存檔）2、大方縣中醫(yī)醫(yī)院傳染疫情報告獎懲規(guī)定（存檔）3、住院病人傳染病登記本4、肺結(jié)核轉(zhuǎn)診登記本5、感染性疾病其他相關(guān)資料按感染性疾病科和預(yù)防保健科下發(fā)通知執(zhí)行。（二十） 文化建設(shè)l、院訓(xùn)(存檔)(每周一科室交班背誦院訓(xùn)，要有圖片資料)2、院歌(存檔)(職工大會朗誦院訓(xùn)和齊唱院歌，全院職工都要知道這個規(guī)定)？3、員工手冊學(xué)習(xí)和培訓(xùn)記錄(圖片資料) 4、員工禮儀培訓(xùn)記錄(圖片資料)（二十一） 醫(yī)院服務(wù)1、保護(hù)患者隱私管理措施(科室根據(jù)本?？铺攸c(diǎn)制定，包含保護(hù)患者病情、保護(hù)患者在架病歷等)2、忠者出入院和轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定和流程(存檔)3、特殊病人飲食指導(dǎo) （二十二） 排班和考勤1、考勤登記本2、排班表，（二十三） 進(jìn)修生和實(shí)生管理1、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理辦法(存檔)2、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生登記本3、實(shí)習(xí)生和進(jìn)修帶教本（二十四） 政治學(xué)習(xí)1、政治學(xué)習(xí)記錄本（二十五） 醫(yī)院文件(存檔) 1、醫(yī)院紅頭文件2、醫(yī)院院務(wù)信息 3、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科通知4、醫(yī)院其他文件（二十六） 科室獎懲1、科室獎懲規(guī)定2、科室獎懲登記本（二十七） 相關(guān)法律法規(guī)制度1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(存檔)2、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(存檔)3、中華人民共和國傳染病防治法(存檔)4、他相關(guān)法律法規(guī)（二十八） 科室各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)1.具體內(nèi)容詳見二級中醫(yī)醫(yī)院評審細(xì)則最后一頁，請結(jié)合科室情況統(tǒng)計(jì)。 (二十九)、應(yīng)急管理（三十）、服務(wù)持續(xù)改進(jìn)措施 手術(shù)科室專有部分（二十九） 圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)l、本科1種常見病圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案(檢查時能抽出5份歸檔或運(yùn)行的手術(shù)病歷備查)2、圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)方案的病例登記本 （三十） 手術(shù)相關(guān)制度l、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度(存檔)2、手術(shù)分級授權(quán)管理規(guī)定(存檔并有各級醫(yī)師簽字確認(rèn))3、手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)(存檔)4、本科手術(shù)醫(yī)師資格和能力定期評價和再授權(quán)規(guī)定5、手術(shù)前知情同意管理制度(存檔)6、重大手術(shù)審批制度(存檔)7、急診手術(shù)管理制度(存檔)8、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度(存檔)9、手術(shù)后標(biāo)本病理檢查管理規(guī)定和流程(存檔)10、手術(shù)科室質(zhì)量管理小組(包含成員、職責(zé)和工作記錄)(要有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評價，持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果)(成員以科主任為負(fù)責(zé)人、從2010年起每季度一次作記錄)11、非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測、反饋、整改和控制制度(存檔)重點(diǎn)?？频膶Ｓ胁糠郑ㄕf明：1、我院重點(diǎn)專科有針灸推拿科、骨傷科、肛腸科2、檔案盒標(biāo)簽編號接前面的順序編寫）（一）、中醫(yī)師承1、師承教育計(jì)劃和具體措施（要有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人）2、原始跟師記錄3、論文和相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料4、本?？评现嗅t(yī)學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用展示（檢查時要能提供病歷）5、本專科文獻(xiàn)記載的診療方法挖掘、整理和應(yīng)用6、民間方藥及特色療法、診療經(jīng)驗(yàn)和方法的收集整理（二）、科研成果1、轉(zhuǎn)化科研成果方案和內(nèi)容（以提高中醫(yī)臨床療效為目標(biāo)）（三）、統(tǒng)計(jì)指標(biāo) （和序號二十八結(jié)合撰寫，重點(diǎn)突出以下幾點(diǎn)）1、辨證論治準(zhǔn)確率、中醫(yī)治療比例、優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比例2、本專科門診量和出院人數(shù)（2010年、2011年2012年）3、區(qū)域外住院患者統(tǒng)計(jì)4、重點(diǎn)病種居本?？浦尾》N的前列相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（四）、?？铺厣?、三項(xiàng)?？萍夹g(shù)及特色療法的操作規(guī)范（每位醫(yī)師均要掌握）2、專科中藥制劑簡介和應(yīng)用（檢查時能提供病歷）3、?？浦兴幹苿┭芯坑?jì)劃并實(shí)施