常見癥狀評估課件

常見癥狀評估 1 第四章常見癥狀評估 常見癥狀評估 2 目錄 第一節(jié)發(fā)熱第七節(jié)水腫第二節(jié)疼痛第八節(jié)惡心與嘔吐第三節(jié)咳嗽與咳痰第九節(jié)嘔血與便血第四節(jié)咯血第十節(jié)黃疸第五節(jié)呼吸困難第十一節(jié)抽搐與驚厥第六節(jié)發(fā)紺第十二節(jié)意識障礙 常見癥狀評估 3 學(xué)習(xí)目標(biāo) 了解常見癥狀的發(fā)生機(jī)制 熟悉常見癥狀的病因 常見護(hù)理診斷 問題 掌握常見癥狀的概念 臨床特點(diǎn) 具有尊重 關(guān)心和愛護(hù)病人的意識 常見癥狀評估 4 重點(diǎn)和難點(diǎn) 概念 病因 臨床特點(diǎn) 難點(diǎn) 發(fā)生機(jī)制 護(hù)理診斷 問題 常見癥狀評估 5 第一節(jié)發(fā)熱 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 6 一 病因及發(fā)生機(jī)制 機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 使產(chǎn)熱增多 散熱減少 體溫升高超過正常范圍 稱為發(fā)熱1 病因分為感染性和非感染性兩大類 以前者居多2 致熱源性發(fā)熱是導(dǎo)致發(fā)熱的主要原因 致熱源分為外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源兩大類 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 7 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 發(fā)熱的分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn) 可將發(fā)熱分為 低熱 37 3 38 中等度熱 38 1 39 高熱 39 1 41 超高熱 41 以上 2 發(fā)熱的臨床過程一般分為三個(gè)階段 體溫上升期 高熱期 體溫下降期 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 8 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 臨床上常見的熱型 1 稽留熱 體溫持續(xù)在39 40 及以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周 24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1 2 弛張熱 又稱敗血癥熱型 體溫常在39 以上 24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍超過2 且都在正常水平以上 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 9 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 稽留熱 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 10 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 弛張熱 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 11 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 間歇熱 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí) 又迅速降至正常水平 無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天 如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn) 4 回歸熱 體溫驟升至39 或以上 持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平 高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次 如此反復(fù) 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 12 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 間歇熱 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 13 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 回歸熱 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 14 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 5 波狀熱 體溫逐漸上升達(dá)39 或以上 數(shù)天后又逐漸下降至正常水平 持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高 如此反復(fù)多次 6 不規(guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 15 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 波狀熱 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 16 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 不規(guī)則熱 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 17 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 體溫過高2 體液不足3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量4 潛在并發(fā)癥 意識障礙 驚厥 第四章常見癥狀評估第一節(jié)發(fā)熱 常見癥狀評估 18 第二節(jié)疼痛 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第一節(jié)疼痛 常見癥狀評估 19 一 病因及發(fā)生機(jī)制 疼痛 是指機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)產(chǎn)生的痛覺反應(yīng) 常伴有不愉快的情緒反應(yīng) 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 20 一 病因及發(fā)生機(jī)制 1 頭痛常見病因有顱內(nèi)病變 顱外病變 全身性疾病及其他2 胸痛主要由胸部疾病所引起 常見病因有胸壁疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 縱隔病變及其他3 腹痛多由腹部臟器病變引起 分為急性腹痛和慢性腹痛 包括腹腔臟器急性或慢性炎癥 腹內(nèi)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 消化性潰瘍 腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻等 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 21 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 頭痛 1 疼痛部位 高血壓所致頭痛常于額部或整個(gè)頭部疼痛 偏頭痛多在一側(cè) 2 疼痛程度與性質(zhì) 三叉神經(jīng)痛 偏頭痛及腦膜受刺激的疼痛最為劇烈 神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛 高血壓性 血管性及發(fā)熱性疾病所致的頭痛多為搏動(dòng)性 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 22 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 疼痛出現(xiàn)與持續(xù)的時(shí)間 顱內(nèi)占位性病變所致頭痛多于清晨加劇 腦腫瘤所致頭痛多呈慢性進(jìn)行性加重 4 誘發(fā)與緩解因素 咳嗽 打噴嚏 轉(zhuǎn)頭動(dòng)作可使高顱壓性頭痛 血管性頭痛 顱內(nèi)感染性頭痛 腦腫瘤所致頭痛加劇 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 23 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 胸痛 1 疼痛部位 胸壁疾病所致的胸痛常局限而有壓痛 帶狀皰疹所致的胸痛 可見成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛 皰疹不越過體表中線 心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后 心前區(qū)或劍突下 可放射至左肩 左臂內(nèi)側(cè) 達(dá)無名指和小指 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 24 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 疼痛程度與性質(zhì) 帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛 心絞痛呈壓榨樣并伴重壓窒息感 心肌梗死則疼痛更為劇烈伴瀕死感 氣胸發(fā)病初期有撕裂樣疼痛 3 疼痛持續(xù)的時(shí)間 心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫 約3 5分鐘 而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天且不易緩解 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 25 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 4 誘發(fā)與緩解因素 胸壁炎癥性病變所致胸痛于呼吸 咳嗽時(shí)加重 自發(fā)性氣胸所致疼痛常于劇烈咳嗽或過度用力時(shí)發(fā)生 心絞痛發(fā)作可由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā) 經(jīng)休息或含服硝酸甘油可緩解 而心肌梗死則多不能緩解 胸膜炎所致胸痛可因咳嗽或深呼吸時(shí)加劇 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 26 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 腹痛 1 疼痛部位 腹痛部位多為病變所在部位 胃 十二指腸和胰腺疾病 疼痛多在中上腹部 膽囊炎 膽石癥疼痛多在右上腹部 急性闌尾炎疼痛在右下腹部 小腸疾病疼痛多在臍部或臍周 結(jié)腸疾病疼痛多在下腹部或左下腹部 膀胱炎 盆腔炎疼痛多在下腹部 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 27 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 疼痛性質(zhì)與程度 突發(fā)中上腹劇烈刀割樣或燒灼樣痛 多為胃 十二指腸潰瘍穿孔 持上腹部持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎 持續(xù) 廣泛而劇烈的腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直 提示急性彌漫性腹膜炎 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 28 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 疼痛出現(xiàn)的時(shí)間 周期性 節(jié)律性上腹部疼痛多見于胃 十二指腸潰瘍 餐后腹痛常見于膽胰疾病 胃部腫瘤或消化不良等 4 誘發(fā)與緩解因素 急性胰腺炎腹痛發(fā)作前常有酗酒和暴飲暴食 膽囊炎 膽石癥腹痛發(fā)作前常有高脂餐史 嘔吐后可緩解的上腹部疼痛多為胃十二指腸病變 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 29 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 疼痛 頭痛 胸痛 腹痛2 睡眠型態(tài)紊亂3 焦慮 恐懼 第四章常見癥狀評估第二節(jié)疼痛 常見癥狀評估 30 第三節(jié)咳嗽與咳痰 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰 常見癥狀評估 31 一 病因及發(fā)生機(jī)制 咳嗽 是呼吸道受到刺激后引發(fā)的一種保護(hù)性反射動(dòng)作咳痰 是通過咳嗽動(dòng)作將呼吸道的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物排出體外的現(xiàn)象 第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰 常見癥狀評估 32 一 病因及發(fā)生機(jī)制 常見病因 1 呼吸系統(tǒng)疾病是引起咳嗽與咳痰最常見的病因2 胸膜疾病3 循環(huán)系統(tǒng)疾病4 中樞神經(jīng)因素 第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰 常見癥狀評估 33 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 咳嗽的性質(zhì)包括干性咳嗽和濕性咳嗽 前者常見于急性咽喉炎 急性支氣管炎早期等 后者常見于慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺炎等2 咳嗽的時(shí)間和規(guī)律長期慢性咳嗽多見于慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺結(jié)核等 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫所致的咳嗽常于清晨或夜間變動(dòng)體位時(shí)加劇 左心衰竭 肺結(jié)核病人常在夜間咳嗽明顯 第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰 常見癥狀評估 34 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 咳嗽的音色咳嗽聲音嘶啞多為聲帶炎癥 喉返神經(jīng)麻痹所致 咳嗽聲音低微或無力見于聲帶麻痹或極度衰弱者 金屬音調(diào)咳嗽常因縱膈腫瘤 主動(dòng)脈瘤 支氣管肺癌壓迫氣管所致 第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰 常見癥狀評估 35 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 4 痰的顏色 性狀和量白色黏液痰常見于急性支氣管炎等 黃色膿性痰見于呼吸系統(tǒng)化膿性感染 伴惡臭則提示合并厭氧菌感染 如肺膿腫 紅色血性痰見于肺癌 肺結(jié)核等 粉紅色泡沫痰見于急性肺水腫 鐵銹色或褐色痰見于肺炎球菌肺炎 肺梗死 磚紅色膠凍樣痰見于肺炎克雷伯桿菌肺炎 痰量少者僅數(shù)毫升 痰量多時(shí)可達(dá)數(shù)百毫升如支氣管擴(kuò)張癥 痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象即上層為泡沫 中層為漿液或漿液膿性 下層為壞死組織 見于支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫 第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰 常見癥狀評估 36 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 清理呼吸道無效2 睡眠型態(tài)紊亂3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量4 潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 第四章常見癥狀評估第三節(jié)咳嗽與咳痰 常見癥狀評估 37 第四節(jié)咯血 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血 常見癥狀評估 38 一 病因及發(fā)生機(jī)制 咯血 是指喉及喉部以下呼吸道和肺任何部位的出血 經(jīng)口腔而咯出的現(xiàn)象病因 1 呼吸系統(tǒng)疾病為咯血常見病因 包括支氣管疾病如支氣管擴(kuò)張癥 支氣管肺癌等 肺部疾病如肺結(jié)核 肺炎 肺膿腫等 其中肺結(jié)核是我國引起咯血的首要原因2 循環(huán)系統(tǒng)疾病多見于二尖瓣狹窄3 其他 第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血 常見癥狀評估 39 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 年齡特點(diǎn)青壯年咯血多見于肺結(jié)核 支氣管擴(kuò)張癥等 40歲以上有長期吸煙史者 應(yīng)警惕支氣管肺癌2 咯血量每日咯血量在100ml以內(nèi)為少量咯血 每日咯血量100 500ml為中等量咯血 每日咯血量達(dá)500ml以上或一次咯血量達(dá)300 500ml以上為大量咯血 第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血 常見癥狀評估 40 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 顏色和性狀肺結(jié)核 支氣管擴(kuò)張癥所致的咯血多為鮮紅色 二尖瓣狹窄 肺梗死所致的咯血?jiǎng)t多為暗紅色 第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血 常見癥狀評估 41 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 4 并發(fā)癥 窒息 為咯血直接致死的原因 表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止 繼之出現(xiàn)氣促 胸悶 煩躁不安或緊張恐懼 大汗淋漓 顏面青紫 重者意識障礙 肺不張 咯血后出現(xiàn)呼吸困難 胸悶 氣急 發(fā)紺 呼吸音減弱或消失 第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血 常見癥狀評估 42 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 繼發(fā)感染 表現(xiàn)為咯血后發(fā)熱 體溫持續(xù)不退 咳嗽加劇 伴肺部干 濕啰音 失血性休克 大咯血后脈搏增快 血壓下降 四肢濕冷 煩躁不安 少尿等 第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血 常見癥狀評估 43 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 有窒息的危險(xiǎn)2 體液不足3 恐懼 焦慮4 潛在并發(fā)癥 休克 第四章常見癥狀評估第四節(jié)咯血 常見癥狀評估 44 第五節(jié)呼吸困難 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 45 一 病因及發(fā)生機(jī)制 呼吸困難 是指病人主觀上感覺空氣不足 呼吸費(fèi)力 客觀上表現(xiàn)為呼吸用力 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸 鼻翼扇動(dòng) 甚至發(fā)紺 輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng) 可伴有呼吸頻率 深度和節(jié)律的異常 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 46 一 病因及發(fā)生機(jī)制 一 呼吸系統(tǒng)疾病由于呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣 換氣功能障礙 導(dǎo)致缺氧和 或 二氧化碳潴留而引起 常見于 1 呼吸道阻塞2 肺部疾病3 胸壁 胸廓 胸膜腔疾病4 神經(jīng)肌肉疾病5 膈肌運(yùn)動(dòng)障礙 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 47 一 病因及發(fā)生機(jī)制 二 循環(huán)系統(tǒng)疾病主要由各種原因所致的左心衰竭和 或 右心衰竭引起1 左心衰竭主要由肺淤血和肺泡彈性降低所致2 右心衰竭主要由體循環(huán)淤血所致 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 48 一 病因及發(fā)生機(jī)制 三 中毒由于血液中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞而引起 如尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒 或因嗎啡 巴比妥類等藥物中毒抑制呼吸中樞而引起 四 血液病多由紅細(xì)胞攜氧量減少 血氧含量降低所致 五 神經(jīng)精神因素由于呼吸中樞受顱內(nèi)高壓和供血減少的刺激而引起 也可因精神 心理因素而引起 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 49 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 肺源性呼吸困難 1 吸氣性呼吸困難 因喉 氣管 大支氣管的狹窄或阻塞所致 如喉炎 喉水腫 氣管內(nèi)異物等 其特點(diǎn)為吸氣顯著費(fèi)力 吸氣時(shí)間明顯延長 可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喘鳴 嚴(yán)重者吸氣時(shí)出現(xiàn) 三凹征 即胸骨上窩 鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 50 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 呼氣性呼吸困難 因肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣 狹窄所致 如支氣管哮喘 慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息型支氣管炎等 其特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力 緩慢 呼氣時(shí)間明顯延長 常伴呼氣期哮鳴音 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 51 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 混合性呼吸困難 由于肺部廣泛病變或胸膜腔病變壓迫肺組織 使呼吸面積減少 影響換氣功能而引起 如重癥肺炎 大量胸腔積液和氣胸等 其特點(diǎn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力 呼吸淺快 常伴呼吸音減弱或消失 可有病理性呼吸音 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 52 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 心源性呼吸困難左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重 其特點(diǎn)為活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重 休息時(shí)減輕或緩解 臥位時(shí)明顯 坐位或立位時(shí)減輕 重者被迫取半坐位或端坐體位呼吸 常有夜間陣發(fā)性呼吸困難 重者端坐呼吸 氣喘 面色青紫 大汗伴哮鳴音 咯漿液性粉紅色泡沫痰 兩肺底有較多濕啰音 稱 心源性哮喘 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 53 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 中毒性呼吸困難代謝性酸中毒表現(xiàn)為呼吸深長而規(guī)則 可伴有鼾聲 稱為酸中毒大呼吸 Kussmaul呼吸 4 血源性呼吸困難多表現(xiàn)為呼吸淺而快5 神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸深而慢 常伴呼吸節(jié)律異常 癔癥病人可有發(fā)作性呼吸困難 呼吸淺而快 伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 54 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 低效性呼吸型態(tài)2 活動(dòng)無耐力3 氣體交換受損4 恐懼 第四章常見癥狀評估第五節(jié)呼吸困難 常見癥狀評估 55 第六節(jié)發(fā)紺 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺 常見癥狀評估 56 一 病因及發(fā)生機(jī)制 發(fā)紺 是由于血液中血紅蛋白氧合不全 當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)血液的還原血紅蛋白絕對量超過50g L時(shí) 即可出現(xiàn)發(fā)紺 也可因血液中含有高鐵血紅蛋白 硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白 使部分血紅蛋白喪失攜氧能力而引起 當(dāng)血液中高鐵血紅蛋白達(dá)30g L或硫化血紅蛋白達(dá)5g L時(shí) 皮膚 黏膜也可呈青紫色 第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺 常見癥狀評估 57 一 病因及發(fā)生機(jī)制 一 血液中還原血紅蛋白增多1 中心性發(fā)紺由于心 肺疾病導(dǎo)致動(dòng)脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺 包括 肺性發(fā)紺 心性發(fā)紺2 周圍性發(fā)紺由于周圍循環(huán)血流障礙或周圍血管收縮導(dǎo)致組織缺氧所致 包括 淤血性周圍性發(fā)紺 缺血性周圍性發(fā)紺3 混合性發(fā)紺為中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺同時(shí)存在 常見于心力衰竭 第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺 常見癥狀評估 58 一 病因及發(fā)生機(jī)制 二 血液中存在異常血紅蛋白衍化物1 高鐵血紅蛋白血癥常見于伯氨喹 磺胺類 亞硝酸鹽 硝基苯 苯胺等中毒 由于大量進(jìn)食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的發(fā)紺 稱為 腸源性青紫癥 2 硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在 如同時(shí)有便秘或服用含硫藥物時(shí) 可產(chǎn)生硫化血紅蛋白 從而導(dǎo)致發(fā)紺 第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺 常見癥狀評估 59 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 中心性發(fā)紺為全身性 除四肢及顏面外 也累及軀干皮膚和口腔黏膜 發(fā)紺部位皮膚溫暖 局部按摩或加溫后發(fā)紺不消失2 周圍性發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體末梢與下垂部位 如肢端 耳垂與鼻尖 發(fā)紺部位皮膚溫度低 經(jīng)局部按摩或加溫后發(fā)紺可消失 第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺 常見癥狀評估 60 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 高鐵血紅蛋白血癥急驟而危重 抽出的靜脈血呈深棕色 靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C可使青紫消退4 硫化血紅蛋白血癥持續(xù)時(shí)間長 血呈藍(lán)褐色 第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺 常見癥狀評估 61 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 活動(dòng)無耐力2 氣體交換受損3 低效性呼吸型態(tài)4 焦慮 恐懼 第四章常見癥狀評估第六節(jié)發(fā)紺 常見癥狀評估 62 第七節(jié)水腫 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫 常見癥狀評估 63 一 病因及發(fā)生機(jī)制 人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹稱為水腫 液體在組織間隙呈彌漫性分布稱為全身水腫 液體積聚在局部組織間隙稱為局部水腫 體腔內(nèi)液體積聚過多稱為積液 如胸腔積液 腹腔積液和心包腔積液等 第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫 常見癥狀評估 64 一 病因及發(fā)生機(jī)制 產(chǎn)生水腫的主要因素 鈉 水潴留 如繼發(fā)性醛固酮增多癥等 毛細(xì)血管靜水壓增高 如右心衰竭等 毛細(xì)血管通透性增高 如局部炎癥 急性腎炎等 血漿膠體滲透壓降低 如血清白蛋白降低 見于腎病綜合征等 淋巴液或靜脈回流受阻 如絲蟲病或靜脈栓塞等 第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫 常見癥狀評估 65 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 全身水腫 1 心源性水腫 主要見于右心衰竭 水腫首先出現(xiàn)于身體下垂部位 能起床活動(dòng)者 最先出現(xiàn)于踝部 脛骨前端 活動(dòng)后出現(xiàn)或加重 休息后減輕或消失 長期臥床者以腰骶部 會(huì)陰或陰囊部明顯 水腫為對稱性 凹陷性 常伴頸靜脈怒張 肝臟腫大等 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液和腹腔積液 第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫 常見癥狀評估 66 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 腎源性水腫 見于各型腎炎和腎病 水腫常先表現(xiàn)為晨起時(shí)眼瞼與顏面水腫 以后發(fā)展為全身水腫 腎源性水腫常伴有腎臟疾病的其他表現(xiàn) 如蛋白尿 血尿 高血壓 腎功能不全等 3 肝源性水腫 最常見于肝硬化失代償期 主要表現(xiàn)為腹水 也可首先出現(xiàn)踝部水腫 逐漸向上蔓延 但頭面部及上肢多無水腫 第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫 常見癥狀評估 67 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 4 營養(yǎng)不良性水腫 多見于慢性消耗性疾病 長期營養(yǎng)缺乏等所致低蛋白血癥 常先有消瘦和體重減輕 而后出現(xiàn)水腫 水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身 5 其他 1 黏液性水腫 見于甲狀腺功能減退癥 2 經(jīng)前期緊張綜合征 多于月經(jīng)前7 14天 3 藥物性水腫 見于糖皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用 4 特發(fā)性水腫 原因不明 女性多見 第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫 常見癥狀評估 68 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 局部水腫由于局部靜脈或淋巴液回流受阻 毛細(xì)血管通透性增加所致 常見于局部炎癥 靜脈阻塞 血管神經(jīng)性水腫 絲蟲病所致象皮腫等 第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫 常見癥狀評估 69 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 體液過多2 皮膚完整性受損 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3 活動(dòng)無耐力 第四章常見癥狀評估第七節(jié)水腫 常見癥狀評估 70 第八節(jié)惡心與嘔吐 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐 常見癥狀評估 71 一 病因及發(fā)生機(jī)制 惡心 為上腹部不適 緊迫欲吐的感覺 嘔吐 是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過胃的強(qiáng)烈收縮從食管 口腔排出體外的現(xiàn)象 第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐 常見癥狀評估 72 一 病因及發(fā)生機(jī)制 一 反射性嘔吐1 消化系統(tǒng)疾病包括 咽部受刺激 胃腸道疾病 肝膽胰疾病 腹膜及腸系膜疾病2 前庭功能障礙如迷路炎 梅尼埃病 暈動(dòng)病3 其他如青光眼 急性心肌梗死 心力衰竭 尿路結(jié)石 急性腎盂腎炎 急性盆腔炎等 第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐 常見癥狀評估 73 一 病因及發(fā)生機(jī)制 二 中樞性嘔吐1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括 顱內(nèi)感染 腦血管疾病 顱腦外傷 顱內(nèi)占位性病變2 全身性疾病如尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒 低鈉血癥等3 中毒乙醇 有機(jī)磷殺蟲藥中毒等4 藥物應(yīng)用洋地黃 抗腫瘤藥等5 精神因素胃腸神經(jīng)癥 癔癥等 第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐 常見癥狀評估 74 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 反射性嘔吐常有惡心先兆 且胃排空后仍干嘔不止2 顱內(nèi)高壓所致的嘔吐多無惡心先兆 嘔吐劇烈呈噴射狀 吐后不感覺輕松 可伴劇烈頭痛和不同程度的意識障礙3 精神因素所致的嘔吐常在進(jìn)食過程中或餐后即刻發(fā)生 惡心很輕或缺如 吐后仍可進(jìn)食 第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐 常見癥狀評估 75 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 4 消化道梗阻引起的嘔吐嘔吐物的性狀與梗阻部位有關(guān) 幽門梗阻者嘔吐物多為宿食 帶酸臭味 常于積數(shù)餐后或夜間發(fā)生 低位小腸梗阻的嘔吐物常帶糞臭味 梗阻平面在十二指腸乳頭以上者常不含膽汁 而在此平面以下者常含多量膽汁 第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐 常見癥狀評估 76 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 體液不足 有體液不足的危險(xiǎn)2 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量3 潛在并發(fā)癥 窒息 第四章常見癥狀評估第八節(jié)惡心與嘔吐 常見癥狀評估 77 第九節(jié)嘔血與便血 二 便血 一 嘔血 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 78 嘔血 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 79 一 病因及發(fā)生機(jī)制 嘔血 是指上消化道疾病屈氏韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸以及肝 膽 胰疾病 或全身性疾病導(dǎo)致的上消化道出血 血液經(jīng)口腔而嘔出 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 80 一 病因及發(fā)生機(jī)制 1 消化系統(tǒng)疾病包括食管疾病 胃及十二指腸疾病 肝膽疾病 胰腺疾病等2 血液系統(tǒng)疾病血小板減少性紫癜 再生障礙性貧血 白血病 血友病 彌散性血管內(nèi)凝血等3 其他腎綜合征出血熱 鉤端螺旋體病等 上述嘔血的病因中 以消化性潰瘍最常見 其次為食管或胃底靜脈曲張破裂出血 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 81 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 嘔血的特點(diǎn) 嘔血的顏色與出血量的多少 血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短以及出血的部位有關(guān) 出血量大 血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短 嘔出的血液呈鮮紅或暗紅色 若出血量小 血液在胃內(nèi)停留時(shí)間較長 嘔出的血液則呈咖啡色或棕褐色 幽門以上部位的出血一般多伴有黑便 嘔血應(yīng)與咯血相鑒別 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 82 嘔血與咯血的鑒別 常見癥狀評估 83 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 出血量 觀察嘔血與黑便的次數(shù) 量 顏色和性狀及其變化 可估計(jì)出血量 黑便提示出血量在50 70ml以上 嘔血提示胃內(nèi)積血達(dá)250 300ml 僅有糞便隱血試驗(yàn)陽性提示出血量在5 10ml 由于嘔血與黑便?；煊袊I吐物與糞便 失血量難以估計(jì) 常根據(jù)全身狀況綜合判斷 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 84 出血量估計(jì) 常見癥狀評估 85 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 外周組織灌注無效2 活動(dòng)無耐力3 恐懼4 潛在并發(fā)癥 休克 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 86 便血 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 87 一 病因及發(fā)生機(jī)制 便血 是指消化道出血 血液經(jīng)肛門排出常見病因 1 上消化道疾病見 嘔血 內(nèi)容2 下消化道疾病包括小腸疾病 結(jié)腸疾病 直腸肛管疾病等3 全身性疾病血小板減少性紫癜 血友病 腎綜合征出血熱 尿毒癥等 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 88 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 便血的特點(diǎn)便血的顏色和性狀因出血部位不同 出血量的多少以及血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間的長短而異 出血量多 速度快或在腸道內(nèi)停留時(shí)間短則呈鮮紅色 出血量多 但在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長者可為暗紅色 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 89 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 上消化道或小腸出血 血液與糞便可完全混合或全為血液 結(jié)腸出血 糞便與血液可部分或完全混合 直腸 肛門或肛管出血 血色鮮紅附著于糞便表面 或?yàn)楸愫笥絮r血滴出 急性出血性壞死性腸炎可排出帶特殊腥臭味的洗肉水樣血便 急性細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎多為黏液膿便 阿米巴痢疾多為暗紅色果醬樣血便 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 90 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 失血的表現(xiàn)短時(shí)間大量便血 可致急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭 長期慢性便血可出現(xiàn)乏力 頭暈 活動(dòng)后心悸氣促等貧血癥狀 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 91 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 活動(dòng)無耐力2 恐懼 焦慮 第四章常見癥狀評估第九節(jié)嘔血與便血 常見癥狀評估 92 第十節(jié)黃疸 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 93 一 病因及發(fā)生機(jī)制 由于血清中膽紅素濃度增高 使皮膚 黏膜和鞏膜發(fā)黃的現(xiàn)象稱為黃疸正常血清總膽紅素為3 4 l7 1 mol L 當(dāng)超過34 2 mol L時(shí)出現(xiàn)臨床可見的黃疸即顯性黃疸 血清膽紅素在17 1 34 2 mol L時(shí) 臨床不易察覺 稱為隱性黃疸 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 94 一 病因及發(fā)生機(jī)制 膽紅素主要來源于血紅蛋白 循環(huán)血液中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解后產(chǎn)生游離膽紅素或稱非結(jié)合膽紅素 UCB 在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用下 肝臟將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素 CB 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 95 一 病因及發(fā)生機(jī)制 正常膽紅素代謝示意圖 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 96 一 病因及發(fā)生機(jī)制 根據(jù)黃疸發(fā)生的機(jī)制不同分為三種類型 1 溶血性黃疸由于大量紅細(xì)胞破壞 形成大量的非結(jié)合膽紅素 超過了肝細(xì)胞的攝取 結(jié)合和排泌能力 同時(shí)肝細(xì)胞對膽紅素的代謝能力下降 非結(jié)合膽紅素在血液中潴留 超過正常水平而出現(xiàn)黃疸 包括 先天性溶血性貧血 后天性獲得性溶血性貧血 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 97 一 病因及發(fā)生機(jī)制 溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 98 一 病因及發(fā)生機(jī)制 2 肝細(xì)胞性黃疸由于肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷使其對膽紅素的攝取 結(jié)合和排泌能力降低 導(dǎo)致血中非結(jié)合膽紅素增加 而未受損的肝細(xì)胞仍能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素 但因肝細(xì)胞腫脹 壞死及小膽管內(nèi)膽栓形成等原因 使膽汁排泄受阻 部分結(jié)合膽紅素反流入血 導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素也增加 從而引起黃疸 主病毒性肝炎 中毒性肝炎 肝硬化等 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 99 一 病因及發(fā)生機(jī)制 肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 100 一 病因及發(fā)生機(jī)制 3 膽汁淤積性黃疸由于膽道阻塞 阻塞上方膽管內(nèi)壓力增高 膽管擴(kuò)張 導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂 膽汁中的膽紅素反流入血而使血中結(jié)合膽紅素升高 也可因肝內(nèi)原因使膽汁生成和 或 膽汁內(nèi)成分排出障礙引起黃疸 膽汁淤積可分為肝內(nèi)性和肝外性 前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石 毛細(xì)膽管型病毒性肝炎等 后者見于膽總管結(jié)石 狹窄 炎性水腫 腫瘤及蛔蟲阻塞等 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 101 一 病因及發(fā)生機(jī)制 膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 102 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 溶血性黃疸一般為輕度黃疸 呈淺檸檬色 不伴皮膚瘙癢 糞便顏色加深 急性溶血時(shí)可有發(fā)熱 寒戰(zhàn) 頭痛 腰背痛 并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿 尿呈濃茶色或醬油色 重者可發(fā)生急性腎衰竭 慢性溶血伴有貧血 黃疸和脾大 溶血性黃疸血中膽紅素增加以非結(jié)合膽紅素為主 尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陰性 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 103 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 肝細(xì)胞性黃疸皮膚 黏膜呈淺黃至深黃色 可有輕度皮膚瘙癢 常伴乏力 食欲減退 肝區(qū)不適或疼痛 嚴(yán)重者可有出血傾向 腹水 昏迷等 肝細(xì)胞性黃疸血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加 尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性 有膽紅素尿 尿呈深黃色 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 104 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 3 膽汁淤積性黃疸黃疸多較嚴(yán)重 皮膚呈暗黃色 膽道完全梗阻者呈深黃色 甚至呈黃綠色 并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩 尿色加深 糞便顏色變淺或呈白陶土色 膽汁淤積性黃疸血中膽紅素增加以結(jié)合膽紅素為主 尿結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性 有膽紅素尿 尿膽原和糞膽素減少或缺如 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 105 三 常見護(hù)理診斷 問題 1 舒適度減弱 皮膚瘙癢2 體像紊亂3 睡眠型態(tài)紊亂4 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 第四章常見癥狀評估第十節(jié)黃疸 常見癥狀評估 106 第十一節(jié)抽搐與驚厥 三 常見護(hù)理診斷 問題 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 一 病因及發(fā)生機(jī)制 第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥 常見癥狀評估 107 一 病因及發(fā)生機(jī)制 抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮 ?？梢痍P(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直 當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí) 稱為驚厥 抽搐與驚厥均屬于不隨意運(yùn)動(dòng) 第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥 常見癥狀評估 108 一 病因及發(fā)生機(jī)制 抽搐與驚厥的病因可分為特發(fā)性與癥狀性 特發(fā)性是由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致 癥狀性常見的病因有 1 腦部疾病包括 感染 外傷 腫瘤 腦血管疾病 寄生蟲病 其他 如先天性腦發(fā)育障礙等 第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥 常見癥狀評估 109 一 病因及發(fā)生機(jī)制 2 全身性疾病包括 感染 心血管疾病 中毒 內(nèi)源性中毒和外源性中毒 代謝障礙 風(fēng)濕病 其他 突然停用安眠藥 溺水等3 神經(jīng)癥如癔癥性抽搐和驚厥 第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥 常見癥狀評估 110 一 病因及發(fā)生機(jī)制 抽搐與驚厥的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了 可能是由于大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元異常放電所致 這種異常放電主要是由于神經(jīng)元膜電位不穩(wěn)定而引起 第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥 常見癥狀評估 111 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 1 全身性抽搐以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn) 典型表現(xiàn)為意識突然喪失 全身肌肉強(qiáng)直 呼吸暫停 繼而四肢陣攣性抽搐 呼吸不規(guī)則 發(fā)紺 大小便失禁 可伴瞳孔散大 對光反射遲鈍或消失 病理反射陽性等 第四章常見癥狀評估第十一節(jié)抽搐與驚厥 常見癥狀評估 112 二 評估要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 2 局限性抽搐以身體某一