重癥CAP的診治課件

重癥CAP的診治 L CN GM 05 2014 1829 中國急診協(xié)會急性感染聯(lián)盟 重癥CAP的診治 目錄 CAP是門 急 常見的疾病 發(fā)病率高 社區(qū)獲得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是急診科常見疾病 年發(fā)病率為5 11 1000 在高齡人群中發(fā)病率更高在CAP患者中約18 36 為重癥社區(qū)獲得性肺炎 SCAP Khawajaetal BMCInfectiousDiseases 2013 13 94 1 6 SCAP患者以男性居多 占56 以上 百分比 A LeBris Tomczak etal MedMalInfect 2012May 42 5 226 34范家珊 等 實用醫(yī)學雜志 2011 27 11 2047 2049 1研究納入2006 1 2009 4凡爾賽醫(yī)院ICU中的40例重癥SCAP患者2選取住院的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者103例 對其進行痰液病原體檢測和藥敏試驗 并統(tǒng)計分析檢驗結果 國外1 國內(nèi)2 SCAP患者中男性患者所占比例較高 SCAP患者多高齡 年齡 65歲的患者在65 以上 2005 2009年調(diào)查結果2患者人數(shù)比例 吳淑慧 等 臨床薈萃 2007 22 19 1410 1411范家珊 等 實用醫(yī)學雜志 2011 27 11 2047 2049 1研究共納入2001年6月 2007年5月收治的65例SCAP患者進行回顧性研究分析 分析SCAP的病原學特點 并對升階梯與降階梯療法進行臨床評價 尋求有效的治療策略 以提高診治水平2選取2005年1月 2009年12月住院的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者103例 對其進行痰液病原體檢測和藥敏試驗 并統(tǒng)計分析檢驗結果 2001 2007年調(diào)查結果1患者人數(shù)比例 多數(shù)SCAP患者合并多種基礎疾病 合并基礎疾病患者的比例 SCAP患者常合并其他肺部疾病 心力衰竭 糖尿病 腎功能衰竭等疾病 范家珊 等 實用醫(yī)學雜志 2011 27 11 2047 2049Khawajaetal BMCInfectiousDiseases 2013 13 94 1 6 國外2 國內(nèi)1 1選取2005年1月 2009年12月住院的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者103例 對其進行痰液病原體檢測和藥敏試驗 并統(tǒng)計分析檢驗結果2研究共納入2001年3月 2008年12月的重癥CAP患者189例 旨在調(diào)查重癥CAP的病原學和結果 SCAP的死亡率高 門診CAP患者的死亡率 5 而住院患者死亡率高達10 ICU病房患者死亡率更是超過30 Tanetal 和Hiranietal 報道的SCAP患者死亡率分別為67 和58 Khawajaetal BMCInfectiousDiseases 2013 13 94 1 6 SCAP初始治療失敗嚴重影響患者預后 初始治療失敗嚴重影響患者的預后 容易導致患者靜脈使用抗生素時間延長 住院時間延長 出現(xiàn)并發(fā)癥增多 死亡率增加等1 Garcia VidalC etal SeminRespirCritCareMed 2009Apr 30 2 154 60 S R Ott etal EurRespirJ2012 39 611 618 死亡率 P 0 001 住院時間 天 治療失敗能夠顯著延長患者的住院時間2 P 0 001 治療失敗的患者 其死亡率是非治療失敗患者的3倍2 9 8 4 2 15 4 7 3 兩項前瞻 多中心研究 共納入1236例住院CAP患者 包括CURB 2的患者379例 主要評價CAP住院患者在不同抗菌藥物治療方案下的醫(yī)療成本 同時評價治療失敗對治療成本的影響 重癥CAP的診治 9 目錄 ATS指南 2001 1 主要標準 需要機械通氣48h內(nèi)肺部浸潤擴大 50 膿毒性休克急性腎功能損害 次要標準呼吸頻率 30次 minPaO2 FiO2 250病變累及雙肺或多肺葉收縮壓 90mmHg舒張壓 60mmHg 符合1條主要標準或者2條次要標準診斷重癥肺炎 病情嚴重性的評估 BritishThoracicSociety BTS BTS指南 2004 CURB 65評分年齡 65歲意識障礙BUN 7mmol L呼吸頻率 30次 分低血壓 收縮壓 90mmHg或舒張壓 60mmHg 以上五項各1分 2分視為重癥肺炎 人口學因素年齡 男年齡女 10住護理院 10伴隨病腫瘤 30肝病 20充血性心衰 10腦血管病 10腎病 10 物理檢查發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變 20R 30次 min 20SBP40C 15P 125 min 10實驗室和X線發(fā)現(xiàn)pH30mg dl 20Na250mg dl 10血細胞壓積 30 10PaO2 60mmHg 10胸腔積液 10 PORT積分系統(tǒng)分級PSI IDSA 重癥CAP的診治 PORT積分系統(tǒng)分級PSI IDSA 重癥CAP的診治 目錄 北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 研究概述 研究結果 患者基線情況 年齡和性別分布 SCAP患者年齡在19 94歲之間 中位年齡為78歲 男性130例 女性87例 男女之比為1 49 1 FINE肺炎嚴重度評分 PSI 所有入選患者均 91分 范圍91 224分 中位數(shù)145分 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 肺炎嚴重度評價 多數(shù)患者在4小時內(nèi)選擇首劑抗菌藥物 208例患者 95 9 在4小時選擇首劑抗菌藥物 100 患者在8小時內(nèi)選擇首劑抗菌藥物 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 百分比 n 217例 新型喹諾酮類是最常使用抗菌藥物 n 217例 131例患者 60 4 患者選用新型喹諾酮類進行治療 包括 克林霉素 頭霉素 甲硝唑 奧硝唑 氨曲南 呋喃妥因 利奈唑胺和新康唑 百分比 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 大多數(shù)患者采用聯(lián)合用藥方案 絕大多數(shù)患者采用兩種藥物聯(lián)合使用方法 占76 的比例多數(shù)患者選擇2類藥物聯(lián)合使用 43 3 的患者選擇 內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 表示大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類 抗菌藥物使用療程及臨床療效評價與轉(zhuǎn)歸 臨床總有效率為73 7 抗菌藥物使用療程 療程范圍5 34天 中位天數(shù)11天總治療療程 療程范圍9 60天 中位天數(shù)18天 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 病原學檢查情況及檢查方法 患者進行病原學檢查的比例較高 217例患者中183例 84 3 留送了細菌培養(yǎng)標本64例患者的70例 38 樣本檢測到細菌病原體痰培養(yǎng)為最常用檢測方法 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為最常見致病菌 病原體檢出率 注 同一標本培養(yǎng)出2種細菌2例 流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌為最常見致病菌 檢出率分別為24 2 和22 7 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物的敏感率較高 n 16 阿莫西林 克拉維酸 敏感率 流感嗜血桿菌對常用抗菌藥物敏感性均超過80 對阿奇霉素 新型喹諾酮和頭孢菌素敏感性均超過90 左氧氟沙星 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率存在差異 肺炎鏈球菌的耐藥率 肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類體外敏感性差 對一 二代頭孢敏感性下降肺炎鏈球菌對莫西沙星無耐藥情況出現(xiàn) 阿莫西林 克拉維酸 左氧氟沙星 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 重癥CAP的診治 目錄 我國流調(diào)研究顯示 肺炎鏈球菌和非典型病原體是CAP主要病原體 病原體檢出率 入選2003年12月至2004年11月中國7個城市12個中心的665例CAP患者并進行病原體檢測 2006年我國CAP的流調(diào)研究顯示 肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌 劉又寧 等 中華結核和呼吸雜志 2006 29 1 3 8 致病原分布 重癥CAP的診治 混合感染在我國CAP中占重要地位 細菌合并非典型病原體混合感染占11 48 2 劉又寧等 中華結核和呼吸雜志 2006 29 l 3 8 共入組665例病人 其中完成非典型致病原檢測的為610例 故CAP致病原譜分析在610例樣本中計算 歐洲流調(diào)顯示 肺炎鏈球菌和非典型病原體是CAP中常見病原體 病原體檢出率 一項對納入的3 524例CAP患者 15 門診患者 85 住院患者 進行流調(diào)研究 其中1 463名CAP患者病原學呈陽性反應 Cill nizC etal Thorax 2011 66 4 340 6 研究顯示 肺炎鏈球菌依舊是CAP最常見致病菌 非典型病原體和混合感染也是導致CAP的重要原因 n 1463 致病原分布 不同年齡CAP患者病原體構成存在差異 從年齡分層來看 390例病原學檢測陽性患者中 隨年齡增加 肺鏈檢出率相對增高 非典型病原體在年輕患者中檢出率較高不同年齡段中 組間均存在明顯統(tǒng)計學差異 肺鏈P 0 0001 支原體P 0 0001 衣原體P 0 3 軍團菌P 0 001 CapelasteguiAetal BMCInfectDis 2012 12 1 134 百分比 一項來自西班牙的前瞻性研究 納入700例患者 其中276例住院患者 424例門診患者 其中有390例患者病原學陽性 致病原分布 不同嚴重程度CAP患者病原體構成存在差異 病原體檢出率 Cill nizC etal Thorax 2011 66 4 340 6 一項對納入的3 524例CAP患者 15 門診患者 85 住院患者 進行流調(diào)研究 其中1 463名CAP患者病原學呈陽性反應 病原體檢出率 不同嚴重程度的CAP患者中 肺炎鏈球菌和非典病原體依然是最主要的致病菌PSI評分 級的患者中非典型病原體檢出率顯著高于 和 級患者 CURB 65評分0 1的患者中非典型病原體檢出率顯著高于評分為2 3 5分的患者 P 0 005 致病原分布 不同治療場所CAP患者病原體構成存在差異 病原體檢出率 Cill nizC etal Thorax 2011 66 4 340 6 一項對納入的3 524例CAP患者 15 門診患者 85 住院患者 進行流調(diào)研究 其中1 463名CAP患者病原學呈陽性反應 不同治療場所中 肺炎鏈球菌和非典型病原體依然是CAP的最主要病原體非典型病原體在門診患者中的檢出率顯著高于住院患者和ICU患者 P 0 005 致病原分布 不同季節(jié)不同病原體的發(fā)生率存在差異 P 0 05 Herrera LaraSetal ArchBronconeumol 2013 49 4 140 145 一項自2006年1月至2009年12月進行的前瞻性縱向研究 納入243例CAP患者進行分析 研究顯示 在CAP患者中 肺炎鏈球菌和嗜肺軍團菌感染在各季節(jié)具有發(fā)生 肺炎鏈球菌感染主要高發(fā)于冬季 而嗜肺軍團菌感染主要高發(fā)于夏季 致病原分布 SCAP致病原構成與CAP一致 國內(nèi)外流調(diào)研究 以及不同年齡 嚴重程度 治療場所 季節(jié)的研究分析均顯示肺炎鏈球菌是CAP的最常見致病菌北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查結果顯示現(xiàn)階段北京市SCAP患者病原學構成 仍是常見社區(qū)來源的致病微生物 如肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌以及肺炎克雷白菌等 致病原分布 重癥CAP的診治 目錄 國家抗微生物治療指南 指出所有CAP患者應該在4 8小時內(nèi)接受抗菌藥物治療 國家抗微生物治療指南 人民衛(wèi)生出版社 2012年12月第1版 治療時機 DellingerRPetal CritCareMed 2013 41 2 580 637 1 Administrationofeffectiveintravenousantimicrobialswithinthefirsthourofrecognitionofsepticshock grade1B andseveresepsiswithoutsepticshock grade1C asthegoaloftherapy 1 在診斷膿毒性休克 1B級 或嚴重膿毒癥 1C級 1小時內(nèi) 及時靜脈應用有效抗生素是重要的治療目標 D AntimicrobialTherapy 治療時機 抗菌藥物治療每延遲1h 生存率下降7 6 3 6 9 9 在用抗微生物藥物前進行適當?shù)牟≡w培養(yǎng) 但不要延遲抗微生物藥物使用 45分鐘 1C DellingerRPetal CritCareMed 2013 41 2 580 637 重癥CAP的診治 40 我國CAP指南關于初始經(jīng)驗治療覆蓋非典型病原體的建議 中華醫(yī)學會呼吸病學分會CAP指南推薦建議 門診患者 住院患者 入院非ICU患者 青壯年 無基礎疾病患者 老年人或有基礎疾病患者 ICU患者 中華醫(yī)學會呼吸病學分會 中華結核和呼吸雜志 2006 29 10 651 655 初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物選擇建議覆蓋非典型病原體 青霉素并非急診醫(yī)師首選 1 需要做皮試 可能的致命性過敏反應2 不能覆蓋非典型病原體3 抗菌譜和藥物敏感性的擔憂 抗菌藥物選擇 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 醫(yī)生很少選用青霉素 低至8 的理由 大環(huán)內(nèi)酯類仍非急診醫(yī)師首選 大環(huán)內(nèi)酯類作為指南重要推薦藥物之一 被急診醫(yī)生 冷落 的原因主要有二對于CAP常見病原菌肺炎鏈球菌國內(nèi)體外藥物敏感性低靜脈輸注時患者對于血管刺激疼痛感主訴多 需要稀釋并延長點滴時間 導致患者依從性差并且使急診輸液等床位運行效率下降 抗菌藥物選擇 耐藥率 Mohnarin2011全國細菌耐藥監(jiān)測研究顯示 肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥情況十分嚴重 尤其對紅霉素的耐藥率達到了94 7 1 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 2 肖永紅 等 中國醫(yī)院感染學雜志 2012 22 22 4946 4952 重癥CAP的診治 肺炎支原體耐藥率 我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥水平顯著高于國外 我國北京 上海兩家醫(yī)院 兒童呼吸道感染患者中肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率已經(jīng)超過了80 德國法國日本上海北京 中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組 中華結核和呼吸雜志 2010 33 9 643 645DeliXin etal AAC 2009 53 5 2158 2159 YangLiuetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2010 67 355 358 二 三代頭孢菌素僅被急診醫(yī)師作為二線治療藥物 急診醫(yī)師選擇抗菌藥物類別 第一位是新型喹諾酮類 其次才是頭孢菌素類1 其原因可能與以下因素相關肺炎鏈球菌對頭孢菌素的耐藥率高2 頭孢菌素對非典型病原體無抗菌活性3頭孢菌素多為一日二次或三次給藥4 便利性相對較差頭孢菌素多為針劑5 不利于后期的序貫治療 抗菌藥物選擇 耐藥率 頭孢菌素類如頭孢克洛對肺炎鏈球菌的耐藥率高達40 以上2 二代頭孢菌素 二代頭孢菌素 收集2009 2010年全國6大城市11家醫(yī)院分離的1793株非重復社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌 其中肺炎鏈球菌420株 采用CLSI2011年制定的標準進行結果的判斷 評估藥物的敏感性和耐藥性 頭孢曲松 三代頭孢菌素 190 420 176 420 43 420 1 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 2 王輝等 中華結核和呼吸雜志 2012 35 2 113 1193 TheSanfordGuideToantimicrobialTherapy20114 LlorCetal JournalofAntimicrobialChemotherapy 2009 63 390 396 5 RenXetal ExpertOpinDrugSaf 2012 11 5 689 97 近年急診醫(yī)師對于多重耐藥的醫(yī)院獲得性病原體會導致社區(qū)感染 尤其重癥感染 顧慮較多 本研究結果與該 顧慮 或推斷不符合 觀念影響 非發(fā)酵菌中的綠膿桿菌本研究中鑒定出3株 鮑曼不動桿菌檢出2株以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌僅1株腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs的比例明顯低于國內(nèi)權威流調(diào)的結果 推斷后者多基于各個參與醫(yī)院的全院的標本 以住院患者為主體 而非急診數(shù)據(jù) 也并非僅針對SCAP患者的調(diào)查 22 6 的患者使用了 內(nèi)酰胺 內(nèi)酰胺酶抑制劑 8 3 碳青霉烯 5 5 糖肽類等 上述主要針對多重耐藥細菌引起的醫(yī)院獲得性感染的處方藥物 至少與本研究的微生物調(diào)查不符合 醫(yī)院獲得性多重耐藥細菌導致社區(qū)獲得性感染 的觀念已經(jīng)影響到其對于抗菌藥物的選擇 陳旭巖 于學忠 沈洪 等 中國急救醫(yī)學 2013 33 6 511 515 應明確區(qū)分社區(qū)感染與院內(nèi)感染 產(chǎn)ESBL菌引起社區(qū)感染危險因素 Rodr guez Ba oJetal ClinInfectDis 2010 50 1 40 8 高危因素 年齡大于65女性醫(yī)療機構相關感染肝硬化使用導尿管近期使用抗生素入住護理機構 急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識指出銅綠假單胞菌感染的危險因素