再生障礙性貧血PPT課件

再生障礙性貧血 1 再生障礙性貧血 Aplastianemia AA 再生障礙性貧血 2 定義 是一組骨髓造血組織減少 造血功能衰竭 導(dǎo)致周圍血全血減少的綜合征 再生障礙性貧血 3 病因 藥物 氯霉素 非甾體類消炎藥 磺胺藥 抗甲狀腺藥 抗精神病藥等化學(xué)毒物 苯 六氯化苯 六六六 五氯苯酚 PCP 放射 病毒感染 病毒性肝炎免疫因素 遺傳 PNH AA PNH綜合癥 再生障礙性貧血 4 發(fā)病機(jī)制 一 造血干細(xì)胞減少 60年代二 造血微環(huán)境異常 70年代三 免疫異常 70年代 再生障礙性貧血 5 分類 一 病因分類 原發(fā)性 繼發(fā)性二 疾病嚴(yán)重程度分類 急性 慢性 一 急性 臨床表現(xiàn)血象骨髓 二 慢性 臨床 血象 骨髓 再生障礙性貧血 6 臨床表現(xiàn) 貧血出血感染 再生障礙性貧血 7 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 骨髓像 骨髓活檢 ECT 其他 NAP積分 染色體檢查 再生障礙性貧血 8 診斷 全血細(xì)胞減少 網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少一般無(wú)肝脾淋巴結(jié)腫大骨髓檢查至少一個(gè)部位增生減低或重度減低 巨核細(xì)胞減少 碳核細(xì)胞增多 骨髓非造血細(xì)胞增多 活檢造血面積減少除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病 再生障礙性貧血 9 鑒別診斷 PNHMDSALMH急性造血功能停滯脾功能亢進(jìn)轉(zhuǎn)移癌 再生障礙性貧血 10 AA與PNH 鑒別要點(diǎn)AAPNH出血多 重少 輕感染較多較少鞏膜黃染無(wú)部分有肝脾腫大一般無(wú)部分有血小板波動(dòng)小波動(dòng)大感染時(shí)WBC不上升上升 再生障礙性貧血 11 鑒別要點(diǎn)AAPNH網(wǎng)織紅細(xì)胞減少增高骨髓增生度減低 重度減低 活躍 明顯活躍血清膽紅素不增高輕度增高Rou s實(shí)驗(yàn)陰性陽(yáng)性糖水實(shí)驗(yàn)偶陽(yáng)性陽(yáng)性酸溶血陰性陽(yáng)性CD55 CD59正常減低 再生障礙性貧血 12 治療 再生障礙性貧血 13 1 支持治療 輸紅細(xì)胞 預(yù)防 控制出血 預(yù)防 控制感染2 分型治療 3 早治療 治療前病程小于半年者 有效率達(dá)90 小于2年者達(dá)74 大于2年者57 9 4 堅(jiān)持治療 方案確定后堅(jiān)持半年以上 5 維持治療 6 聯(lián)合治療7 合并癥的治療 再生障礙性貧血 14 支持治療 貧血 Hb小于60g L 患者適應(yīng)較差時(shí) RBC輸注出血 一般止血?jiǎng)?雄激素 糖皮質(zhì)激素 血小板輸注感染 預(yù)防 治療 再生障礙性貧血 15 雄激素 一 機(jī)理 1 通過(guò)促進(jìn)造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子的釋放刺激造血 腎臟產(chǎn)生EPO 單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生GM CSF 2 直接作用于造血細(xì)胞促進(jìn)造血 5 雙氫睪丸酮二 分類 1 17 烷化雄激素 康力龍 2 睪丸素酯類 丙酸睪丸酮 3 其他非17 烷化雄激素類 苯丙酸諾龍 4 睪丸酮的中間活性代謝產(chǎn)物 安雄 三 副作用 1 男性化及對(duì)生殖系統(tǒng)的影響 2 對(duì)生長(zhǎng)和骨骼成熟的影響 3 肝臟 4 熱源反應(yīng) 5 其他 水鈉儲(chǔ)留 高脂血癥 克隆性疾病 再生障礙性貧血 16 中藥 骨髓移植造血刺激因子 再生障礙性貧血 17 免疫抑制劑 ATG ALG屬于多克隆抗T細(xì)胞抗體 為馬或兔免疫血清 ATG以胸腺細(xì)胞作為抗原 ALG應(yīng)用胸導(dǎo)管內(nèi)或外周血或脾臟內(nèi)的T細(xì)胞作為抗原制備而成 二者均可選擇性的減少T細(xì)胞 有較強(qiáng)的免疫抑制和細(xì)胞毒作用 對(duì)SAA病人是標(biāo)準(zhǔn)的治療藥物 其療效機(jī)制 主要能夠解除活化的T細(xì)胞對(duì)骨髓造血細(xì)胞的抑制 并且能誘導(dǎo)T細(xì)胞釋放造血生長(zhǎng)因子促進(jìn)造血 從而達(dá)到治療AA的目的 再生障礙性貧血 18 hATG常用劑量為15 40mg kg d 連續(xù)靜滴4 10天 通常為15mg kg d 連續(xù)5天 在靜滴前24小時(shí)應(yīng)做皮內(nèi)試驗(yàn) 陰性后應(yīng)用 為了預(yù)防血清病樣反應(yīng) 在停用ATG ALG后第7天每日口服潑尼松1mg kg d 約一周 rATG劑量為2 5 3 5mg kg d 連續(xù)5天 再生障礙性貧血 19 單用ATG ALG的有效率約50 40 80 根據(jù)Paquet資料 1995 治療146例AA 其6年生存率N SAA為71 9 SAA組為48 7 VSAA組為38 7 因此與病情輕重有關(guān) 國(guó)內(nèi)以ATG ALG與雄激素合用治療SAA124例 其有效率為51 6 儲(chǔ)榆林等 2000 再生障礙性貧血 20 治療的效果與病情 年齡 療程和制品的來(lái)源以及對(duì)癥支持療法有關(guān) ATG ALG一個(gè)療程無(wú)效者 再用第二個(gè)療程時(shí)有效率仍可達(dá)43 最初對(duì)馬ALG無(wú)效者可用兔ATG替代 劑量為3 5mg kg d 5d 有效率可達(dá)77 DiBona 1999 此外ATG ALG治療AA三年復(fù)發(fā)率約為30 再次應(yīng)用ATG ALG對(duì)復(fù)發(fā)患者仍可部分好轉(zhuǎn) 在治療過(guò)程中以ATG直接結(jié)合CD34 細(xì)胞的檢測(cè)提示可反映治療效果的變化 表2 再生障礙性貧血 21 ATG ALG的主要近期不良反應(yīng)以發(fā)冷 發(fā)熱多見 血小板或全血減少 血清病發(fā)生率約60 遠(yuǎn)期不良反應(yīng)可出現(xiàn)一些遲發(fā)性克隆性和惡性疾病 歐洲登記處資料 10年中認(rèn)定為PNH為13 MDS為9 6 AML為6 6 1999 最近德國(guó)Frickhofen等 Blood 2003 報(bào)導(dǎo)了隨訪11年的結(jié)果 25 患者出現(xiàn)以上異常 有的報(bào)導(dǎo)隨訪4年時(shí)有3 患者發(fā)生MDS AML Blood 2003 再生障礙性貧血 22 2 環(huán)孢素A環(huán)孢素A CsA 在臨床上已應(yīng)用約30年 最初用于器官移植的排斥反應(yīng) 近15年方用以治療AA 其作用機(jī)理與ATG ALG不同 它能選擇性的阻斷依賴Th細(xì)胞的免疫應(yīng)答并能抑制T細(xì)胞活化中的IL 2 IL 4 TNF 和IFN 等基因的轉(zhuǎn)錄活性 同時(shí)能夠阻止IL 2受體的表達(dá)而發(fā)揮其免疫抑制效應(yīng) 從而恢復(fù)正常造血 再生障礙性貧血 23 應(yīng)用CsA治療SAA的歷史較ATG ALG為晚 近10多年來(lái)已積累了較多病例 治療的劑量與療程已趨一致 每日以3 7mg kg為佳 增加劑量并不增效 用藥時(shí)間至少4個(gè)月 但3個(gè)月多可起效 血象穩(wěn)定后再維持3個(gè)月左右然后逐漸減量及停用 單用CsA治療AA的有效率約為40 再生障礙性貧血 24 多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為CsA治療AA不引起克隆性或繼發(fā)性惡性疾病 在小劑量治療時(shí)副作用輕微 以齒齦增生 皮膚多毛 兩手微顫以及消化道反應(yīng)較為常見 一般不影響繼續(xù)治療 但仍需定期觀察肝腎功能 當(dāng)劑量為每日5mg kg時(shí) 偶見腎功Cr微升并可逆 大于5 8mg kg時(shí)約1 3Cr高于正常 部分患者由于腎缺血和鈉潴留可導(dǎo)致高血壓 經(jīng)對(duì)癥處理可恢復(fù)正常 肝功異常者甚少見 另外約30 病人發(fā)生賴藥 再生障礙性貧血 25 3 糖皮質(zhì)激素常選用甲基強(qiáng)的松龍 Mepr 該藥血漿半衰期較長(zhǎng) 鹽代謝作用較弱 可作為ATG ALG治療SAA時(shí)的輔助藥物 劑量應(yīng)偏低 以防治ATG ALG的血清病反應(yīng) 以往曾單用HD Mepr治療SAA亦取得一定效果 認(rèn)為與ATG ALG合用療效更好 再生障礙性貧血 26 進(jìn)一步 通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)比研究 ATG HD Mepr和ATG LD Mepr兩組的療效基本相似 而且HD Mepr組不僅近期的副作用大如高血壓 糖尿病和感染較多見 遲發(fā)性副作用如股骨頭無(wú)菌性壞死亦較常見 高達(dá)21 而LD Mepr組無(wú)一例發(fā)生 Doney等 1992 以往單用HD Mepr亦同樣出現(xiàn)以上副作用 因此應(yīng)慎重使用 再生障礙性貧血 27 4 A