執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)臨床心電圖學(xué)基本知識(shí).doc

本文檔系作者精心整理編輯，實(shí)用價(jià)值高。執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo):臨床心電圖學(xué)基本知識(shí)一、心臟的解剖學(xué)(一)心臟的位置與外形1.心臟的位置 心臟在胸腔中縱隔的前下部，隔肌之上，兩肺之間。約2/3在正中線(xiàn)左側(cè)，1/3在正中線(xiàn)右側(cè)，周?chē)孕陌?。在心血管系統(tǒng)中起著泵血的作用。2.心臟的外形 心臟的形狀呈前后略偏的倒置圓錐形，心底朝向右后上方，位于第5至第8胸椎水平，由左右心房構(gòu)成。心尖朝向左前下方，位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)約1厘米處，由左心室構(gòu)成。心臟的前面隆凸，朝向胸骨與肋軟骨，稱(chēng)胸肋面(前壁)，大部分由右心室、右心房構(gòu)成。隔面(下壁)緊貼于膈肌之上，大部分由左心室構(gòu)成，亦包括右心室的一部分。圖2-1心臟自律傳導(dǎo)系統(tǒng)(二)心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)心臟主要是由心肌構(gòu)成的中空含腔器官，心腔被縱行的房、室間隔分為左右兩半，右半心流動(dòng)著靜脈血，左半心流動(dòng)著動(dòng)脈血。房與室之間有房室口相通。整個(gè)心臟共分為右心房、右心室、左心房和左心室四個(gè)腔。1.右心房 右心房壁薄腔大，位于心臟右上部，分房體及心耳兩部分。右心房借前下方的右房室口與右心室相通，依房間隔與左心房相毗鄰。房間隔中部的淺凹陷稱(chēng)卵圓窩，是心導(dǎo)管穿刺的理想部位。如不閉合，可形成房間隔缺損。在右心房的上方和后下方，各有一個(gè)開(kāi)口，分別稱(chēng)上、下腔靜脈口。2.右心室 右心室為一扁平的錐形心腔，覆蓋于左心室的右前方，壁厚約34mm，出入右心室腔的口有，前方的肺動(dòng)脈口和后方的右房室口，室間隔將左右心室隔開(kāi)。醫(yī)學(xué).全在線(xiàn)右心室以室上嵴為界，位于后下方的為流入道、前上方的為流出道。右房室口為流入道的口，周緣有三個(gè)近似三角形的瓣膜，稱(chēng)三尖瓣。右室流出道借肺動(dòng)脈口通向肺動(dòng)脈干，肺動(dòng)脈口周有三個(gè)半月形瓣膜，稱(chēng)肺動(dòng)脈瓣。各瓣膜的作用是阻止血液返流、保證血流沿同一方向運(yùn)行。3.左心房 左心房在心臟的后部，橫臥于左心室上方形似長(zhǎng)方體，分為左心耳和左心房體部?jī)刹糠?。左心房共有五個(gè)開(kāi)口，即四個(gè)肺靜脈口和一個(gè)與左室相通的左房室口。 4.左心室 左心室位于右心室后方，近似圓錐形，因左心室工作負(fù)荷比右心室大，故左室壁較右室壁厚約3倍，約912mm。左心室有出入兩口，即右前方有主動(dòng)脈口，左后方有左房室口。室間隔組成左室的一部分，稍向右室隆凸，大部分為肌性組織，僅上方一小部分為膜性，稱(chēng)為膜部。膜部或肌部室間隔缺損，則左右心室可直接相通。左心室以二尖瓣前瓣為界，分為流入道和流出道兩部分。流入道的入口為左房室口，口周緣有二尖瓣，流出道的出口為主動(dòng)脈口，口緣有三個(gè)半月瓣，稱(chēng)主動(dòng)脈瓣。 (三)心壁的構(gòu)造心壁由心內(nèi)膜、心肌層和心外膜三層所構(gòu)成。1.心內(nèi)膜 為襯附在心臟壁內(nèi)層的表面光滑的薄膜，心內(nèi)膜按其結(jié)構(gòu)又可分為三層，即內(nèi)皮層、內(nèi)皮下層和心內(nèi)膜下層。在乳頭肌和腱索處無(wú)心內(nèi)膜下層。心內(nèi)膜向心腔突出皺褶，形成心臟辯膜；向大血管內(nèi)延伸，與血管內(nèi)膜相連。2.心外膜 為心臟壁的外層，即心包膜的臟層。在成人，心外膜較心內(nèi)膜厚，其中含有血管及脂肪組織。3.心肌層 位于心內(nèi)膜和心外膜之間，是心臟壁的主要組成部分。其大部分由心肌細(xì)胞組成，這些心肌細(xì)胞的排列比較復(fù)雜，單個(gè)心肌細(xì)胞首尾相連排列成線(xiàn)狀，很多心肌細(xì)胞集合成束或膜片，這些心肌細(xì)胞束或膜片在心肌膜內(nèi)呈螺旋形交錯(cuò)排列，使心室收縮時(shí)，心室長(zhǎng)軸徑縮短，而深部肌層收縮使心室腔縮小。心臟各部位的心肌層因其負(fù)荷不同，厚度也不一致，其厚度依次為左心室、右心室、心房。心房肌與心室肌被左右房室口周?chē)睦w維相隔，而不直接相連，因此，房室纖維環(huán)起到電絕緣作用。醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)提供(四)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是心壁內(nèi)由心肌特化而成的具有自發(fā)起搏沖動(dòng)并能將這些沖動(dòng)傳導(dǎo)到心臟各部位的系列結(jié)構(gòu)組成，使心房和心室按一定的順序和節(jié)律進(jìn)行收縮和舒張運(yùn)動(dòng)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左、右束支、分支(左前、后分支)、浦肯野纖維(圖2-1)。整個(gè)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)主要由起搏細(xì)胞(結(jié)細(xì)胞)、移行細(xì)胞和浦肯野纖維構(gòu)成，其周?chē)缓竦慕Y(jié)締組織包裹。圖2-2心電圖組成及命名二、正常心電圖及常見(jiàn)變異 一份典型的心電圖由以下成分組成(圖2-2)：1.心率：代表單位時(shí)間內(nèi)心臟激動(dòng)的頻率或次數(shù)。2.心律：代表心臟激動(dòng)的規(guī)律性。3.P波：代表左、右心房除極的過(guò)程。 4.PR間期：代表自心房除極開(kāi)始至心室除極開(kāi)始的時(shí)間。5.QRS波群：代表左、右心室除極的過(guò)程。 6.ST段：代表心室除極終末至復(fù)極開(kāi)始之間的無(wú)電位變化時(shí)段。7.T波：代表心室復(fù)極的電位變化。8.U波：代表心肌激動(dòng)后的后電位。9.QT間期：代表心室除極和復(fù)極過(guò)程的總時(shí)程。(一)心率及其規(guī)律性1.心率的計(jì)算 (1)如果心律基本規(guī)整，從心電圖上測(cè)量PP或RR間期可計(jì)算出心率。測(cè)定的方法為，測(cè)量?jī)蓚€(gè)P波或R波之間的時(shí)間(s)并將其代入下列公式：醫(yī)學(xué) 全在.線(xiàn)提供60 每分鐘心率= RR或PP間期(s)(2)如果心律不規(guī)整時(shí),如房顫，可數(shù)出6s(30大格)中的QRS波群個(gè)數(shù)，然后乘以10即為平均心室率。2.心率及心律的正常值 (1)正常成人竇性心律的頻率在60-100bpm (2)節(jié)律規(guī)整，同導(dǎo)聯(lián)RR間差0.12s。(二)P波的形態(tài)學(xué) 1.波形態(tài)(1)竇性心律時(shí)P波在、aVF、V4V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置(2)正常P波可有輕微切跡，切跡的兩個(gè)波峰間距0.03s。2.P波測(cè)量 (1) P波振幅測(cè)量：以P波起點(diǎn)為參比點(diǎn)，從基線(xiàn)上緣測(cè)量至P波頂點(diǎn)。(2)P波時(shí)間測(cè)量：以12導(dǎo)聯(lián)最早出現(xiàn)的P波起點(diǎn)量至12導(dǎo)聯(lián)最晚結(jié)束的P波終點(diǎn)。如果采用非12導(dǎo)聯(lián)同步描記，可測(cè)量P波最寬的導(dǎo)聯(lián)，測(cè)量時(shí)從P波起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)量至P波結(jié)束的內(nèi)緣。3.P波正常值(1)P波振幅正常值1)肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mV，2)胸壁導(dǎo)聯(lián)0.15mV ；3)V1導(dǎo)聯(lián)P波負(fù)性部分0.1mV，4)V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)(負(fù)向振幅與時(shí)間的乘積即Ptf-V1) 絕對(duì)值0.03s。(2)P波時(shí)間正常值：成人P波正常時(shí)限為0.08-0.11s。 (三)PR間期 1.PR間期測(cè)量 從12導(dǎo)聯(lián)最早出現(xiàn)的P波起點(diǎn)量至最早出現(xiàn)的QRS波群起點(diǎn)處，或選擇P波和QRS波群最清楚的導(dǎo)聯(lián)。2.PR間期正常值 (1)成人P-R間期正常范圍在0.12-0.21s；(2)兒童在0.11-0.18s。(四)QRS波群的形態(tài)學(xué) 典型的QRS波群包括三個(gè)緊密相連的綜合波，第一個(gè)離開(kāi)基線(xiàn)向下的波為“Q”波；Q波后陡直向上的波為“R”波；R波后接著向下的波，稱(chēng)為“S”波。但并不是每一個(gè)QRS波群都必須具有Q、R、S三個(gè)波。 1. QRS波群測(cè)量： (1)QRS波群時(shí)限的測(cè)量：QRS波群時(shí)限的測(cè)量與P波測(cè)量相同，從12導(dǎo)聯(lián)最早出現(xiàn)的QRS波群起點(diǎn)量至12導(dǎo)聯(lián)最晚結(jié)束的QRS波群終點(diǎn)，或?qū)ふ襋RS波群最寬的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量QRS波群起點(diǎn)至QRS波群終點(diǎn) 。(2)QRS波振幅測(cè)量：QRS波群振幅測(cè)量的原則是負(fù)向波振幅從基線(xiàn)下緣量到負(fù)向波底點(diǎn)(最低點(diǎn))，正向波振幅從基線(xiàn)上緣量至正向波頂點(diǎn)(最高點(diǎn))。2. QRS波正常值：(1)QRS波群時(shí)限正常值：1) 成人肢體導(dǎo)聯(lián)為0.06-0.08s，胸導(dǎo)聯(lián)0.06-0.11s；2) 兒童上限為0.09 s。(2)QRS波群振幅正常值： 1) Q波正常值： 肢體導(dǎo)聯(lián)：除、aVR導(dǎo)聯(lián)外，Q波時(shí)間0.03 s；導(dǎo)0.05 s ，Q波深度一般不超過(guò)同導(dǎo)R波振幅的1/4。胸導(dǎo)聯(lián)：多數(shù)正常人左胸導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)小Q波，Q波寬度0.03 s；Q波深度一般0.2m V；V2 、V3不應(yīng)有Q波。 2)R波正常值： 肢體導(dǎo)聯(lián)： R波在導(dǎo)聯(lián)1.5mV；aVL導(dǎo)聯(lián)1.2mv；導(dǎo)聯(lián)2.5mV、aVF導(dǎo)聯(lián)2.0mV。 胸導(dǎo)聯(lián)：胸導(dǎo)R波振幅從右胸導(dǎo)聯(lián)(V1、V2)到左胸導(dǎo)聯(lián)(V4V6 )逐漸遞增。V1導(dǎo)聯(lián)可以呈QS型，但呈rS型時(shí)，R波振幅應(yīng)0.6mV。V4導(dǎo)聯(lián)R振幅最高，其次是V5、V6 導(dǎo)聯(lián)。胸導(dǎo)R波振幅隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減低；40歲以上V5 導(dǎo)聯(lián)R波2.5mV，年青人可達(dá)3.0mV。Rv1+Sv51.2mV，Rv5+Sv1男性4. 0mV；女性3.5mV。3)S波振幅及正常值：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)中，右胸導(dǎo)聯(lián)S波最深，正常成人V1V3導(dǎo)聯(lián)應(yīng)2.1mV，個(gè)別健康者可達(dá)3.0mV，、aVF導(dǎo)聯(lián)S波應(yīng)0.5mV。4)QRS波群低電壓：如果所有肢體導(dǎo)聯(lián)R+S0.5mV為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，所有胸導(dǎo)聯(lián)R+S1.0mV為胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。5)室壁激動(dòng)時(shí)間(VAT)：從QRS波群起始到R波頂點(diǎn)的時(shí)間。正常成人V10.03s；V50.05s(五)ST段的形態(tài)學(xué) 1.ST段測(cè)量ST段測(cè)量應(yīng)以R波起始部為參比點(diǎn)，測(cè)量QRS終點(diǎn)后0.060.08s的水平位置。2.ST段正常值(1)成人肢體導(dǎo)聯(lián)ST段呈等電位線(xiàn)；(2)右胸導(dǎo)聯(lián)V1V3 ST抬高0.03mV，左胸導(dǎo)聯(lián)V4V6的ST抬高0.1 mV；(3)所有導(dǎo)聯(lián)ST壓低均應(yīng)0.05mV。 醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)網(wǎng)站(六)T波的形態(tài)學(xué)1.T波的形態(tài)(1)正常T波方向多與同導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向保持一致。、V4V6 導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。V1可直立或倒置，倒置、雙向或低平的T波在V2少見(jiàn)、V3更少見(jiàn)。(2)正常T波不論直立或倒置，都是不對(duì)稱(chēng)的。它的前肢較平而后肢較陡。2.正常值(1)T波振幅1) 所有肢體導(dǎo)聯(lián)均0.6mV，男女無(wú)明顯差別。2) 胸導(dǎo)聯(lián)上男性明顯高于女性。V2、V5導(dǎo)聯(lián)男性平均0.6mV，最高可達(dá)1.2mV；女性平均0.30.4mV，最高0.8mV。3) 所有以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波振幅均不能低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10，且不能雙向、倒置。(2)T波時(shí)限為0.050.25s 。(七)QT間期及QTc 1.QT間期(1)QT間期測(cè)量應(yīng)以12導(dǎo)聯(lián)最早出現(xiàn)的QRS波群起點(diǎn)測(cè)至最晚結(jié)束的T波終點(diǎn)，或選擇T波較大并有清楚終末部的導(dǎo)聯(lián)，一般最好測(cè)V2、V3導(dǎo)聯(lián)。(2)QT間期正常范圍：0.3