透析用水質(zhì)量控制的意義PPT課件

透析用水 液 質(zhì)量控制的意義 透析用水的標準 微生物標準 透析用水透析液標準細菌計數(shù)CFU ml內(nèi)毒素IU ml細菌計數(shù)CFU ml內(nèi)毒素IU ml歐洲藥典 100 0 25n sn s德國標準 200n s 2000n s日本標準n sn s 100 0 25瑞典標準 100 0 25 100 0 25AAMI標準 200 50 2 1 200 50 2 1 中國標準 100 1 2000 5注 n s無特殊要求 內(nèi)毒素的標準 水處理系統(tǒng) 1EU ml成品的濃縮液 出廠標準 0 5EU ml透析機混合液 5EU ml 透析用水 重要性 專家認為 當前透析設(shè)備不是影響存活率及生存質(zhì)量的主要因素 而透析用水及透析液的衛(wèi)生質(zhì)量 透析的充分性和血透中心綜合管理是導(dǎo)致存活率低下和生活質(zhì)量較差的重要因素透析用水 透析治療用RO水 透析濃縮液 透析用水 反滲水 反滲主機 水處理系統(tǒng) 病房管道的布裝 透析液 透析用水 溶解攪拌容器及分裝小桶儲存容器 輸送管路 透析液成分 透析液理化性質(zhì) 日常工作遇到的問題 問題一日常透析中出現(xiàn)群體性熱源反應(yīng)解決辦法 細菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測消毒水機管道消毒濃縮液桶將復(fù)用過氧已酸濃度提高血透機熱消毒和化學消毒 日常工作遇到的問題 問題二透析中出現(xiàn)個體性熱源反應(yīng)解決辦法 病人個體因素消毒濃縮液桶加強復(fù)用環(huán)節(jié)標準血透機熱消毒和化學消毒 水處理系統(tǒng) 病房管道的布裝 要求設(shè)回路 避免死水停滯避免死腔盲端定期檢測反滲水細菌 每個月 和內(nèi)毒素 每三個月 定期消毒儲水桶和送水管道系統(tǒng)定期消毒主機反滲膜 內(nèi)毒素的檢測方法 選擇成品的試劑盒 標準為0 5EU ml xmzj物品包括1 移液管 無熱源 2 取樣瓶3 內(nèi)毒素的檢測用水4 鱟試劑標準品工具包括1 移液器2 試管架3 恒溫水浴鍋 水處理系統(tǒng) 鱟試劑凝膠法內(nèi)毒素檢測 透析用水 B液細菌培養(yǎng)實驗 透析液透析液成分透析液理化性質(zhì) 透析液 內(nèi)毒素超標原因 透析用水溶解攪拌容器及分裝小桶儲存容器輸送管路 濃縮液A B液不合格原因 A B液不合格原因當天沒有用完的液第二天繼續(xù)使用第二天使用的液在前一天已配好配液桶 儲液桶和管道不沖洗和消毒配液室環(huán)境潮濕 不通風 積水嚴重從不做透析液溶質(zhì)濃度監(jiān)測 細菌培養(yǎng)等 如何避免透析液微生物污染 配制B濃縮液 現(xiàn)配現(xiàn)用 剩余B濃縮液全部遺棄 用反滲水清洗B液桶 空桶倒置過夜每周用過氧乙酸消毒B液桶 消毒后用反滲水沖洗 保證絕對不能有消毒液殘留 過氧化物殘存量檢測 在溶解B粉的大桶上安裝內(nèi)毒素過濾器在透析機上安裝內(nèi)毒素過濾器使用原裝無菌B濃縮液 透析液 內(nèi)毒素的檢測頻率 血液凈化管理條例中要求1 3個月檢測一次 首先檢測細菌是否超標 如無細菌超標 取樣方法 再次各點檢測細菌及內(nèi)毒素 如有菌膜發(fā)生 處理難度大 建議更換 透析液成分 正常人體離子分布 標準碳酸透析液處方 血漿與透析液鈉濃度不一致的臨床反應(yīng) 鈉離子 低鈉透析時 超濾將增加細胞外液水分丟失 引發(fā)的低容量血癥可影響透析病人心血管的穩(wěn)定性 血漿鈉如果降低7mmol l 開始有滲透壓失衡的癥狀 惡心 嘔吐和頭疼 及EEG改變 透析液鈉濃度范圍110 125mmol l產(chǎn)生的失綜合征 精神錯亂 癲癇發(fā)作 麻木和昏迷 可能有生命危險 高鈉透析時 水分從細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移到細胞外液 使血漿再充盈補償由于超濾引起的細胞外液水分丟失 高鈉透析可以維持透析當中心血管的穩(wěn)定 降低或避免透析失衡綜合征的發(fā)生 高鈉透析的慢性綜合癥是病人的鈉潴留 引起病人口渴 透析間體重增加 高EC容量 高血壓等 鈉離子 獲得最佳透析液鈉濃度的技術(shù)限制 2實際鈉濃度與商品標簽上的濃度存在差別 對于制造商而言 97 5 102 5 之間的偏差是允許的 折算為鈉濃度為136 5 143 5mmol l之間 鈉濃度為140mmol l 3由于透析機比例稀釋單位的誤差引起透析液鈉濃度的判斷錯誤是 2 3mmol l 鉀 影響鉀清除的因素 延長透析時間 大面積透析器 高血液和透析液流量 單向透析系統(tǒng) 避免透析當中透析液鉀濃度的升高 都有利于鉀的清除 透析液鉀濃度的選擇 瘺的再循環(huán) 透析器內(nèi)留有氣泡和透析器的部分凝結(jié) 透析中鉀清除有影響 影響透析液最佳鉀濃度的技術(shù)限制 實際透析液中鉀的濃度與計算值之間大約有95 105 的偏差 透析機稀釋比例系統(tǒng)的偏差是 2 鉀的計量錯誤有0 05 不正確的取血技術(shù)引起溶血使鉀從紅細胞中釋放 可人為使鉀的測量值升高 在治療高鉀病人時要考慮這些因素 鈣 理想的透析液鈣濃度透析液鈣濃度選擇分三個階段 1在血液透析的初期 透析液的鈣濃度更接近于正常血漿可擴散的鈣濃度 1 1 1 4mmol l 2認識到低血鈣可引起高甲旁抗和腎性骨營養(yǎng)不良后 增加了透析液鈣的濃度 1 75mmol l 3現(xiàn)在 鈣作為磷結(jié)合劑替代鋁化合物被廣泛使用 90 的病人 為避免高血鈣將透析液鈣濃度從1 75mmol l降到1 5 1 25mmol l 甚至更低 獲得合適鈣平衡對透析液鈣濃度的要求理想的透析液鈣濃度是讓病人達到零或微量的正鈣平衡 即透前最高總血漿鈣的濃度在2 4和2 5mmol l 1 25mmol l和1 30mmol l的離子鈣 透析液鈣濃度的選擇要區(qū)別于不同的病人 處方量要基于透前 透后血漿鈣和磷的常規(guī)測定結(jié)果和常規(guī)iPTH濃度計算 要保持鈣 磷乘積小于55 以降低轉(zhuǎn)移性組織鈣化的危險 高 低透析液鈣濃度的急性和長期影響 鎂離子 尿毒癥病人因為尿排泄鎂減少 使血漿鎂水平趨于升高 引起鎂積累 服用含鎂的藥物及胃腸道對鎂的吸收 主要是綠色蔬菜 大豆 堅果 谷物和巧克力 也影響血漿鎂的水平因為高血鎂對骨軟化的影響 尿毒癥病人血漿鎂水平應(yīng)當達到正常的標準 通常透析液鎂濃度范圍在0 25mmol l 0 75mmol l可以達到要求 低鎂 0 25mmol l 或無鎂透析液被用于口服鎂作為磷結(jié)合劑治療的病人 可以避免鎂積累 對于肌肉痙攣的病人 要小心使用無鎂透析液 因為在短時高效透析中 可引起更嚴重的痙攣 緩沖液 為保持人體穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境 系統(tǒng)pH值應(yīng)保持在7 35 7 45的小范圍內(nèi) 整個有機體對于pH值的改變非常敏感 人類只有在血液pH值6 8 7 8之間生存 血液pH值低于7 37被認為是酸中毒 高于7 43是堿中毒 超過7 2 7 6的范圍將有生命危險 透析濃縮液 液體濃縮液 優(yōu)點是隨時可以使用 不需要溶解 濃度穩(wěn)定 缺點是濃縮液的體積和重量大 增加運輸費用 占用大量的儲藏空間 有一定數(shù)量的浪費 有細菌污染的危險和由于CO2跑掉而產(chǎn)生的安全期限制 透析粉 優(yōu)點是干粉濃縮液的體積小和重量輕 降低運輸成本 儲存空間和浪費 相對于液體B液 干粉B液有另外的重要優(yōu)點 細菌繁殖被限制 穩(wěn)定的理化性質(zhì) 可以長時間的儲存 產(chǎn)品的安全期長 大約3年 缺點是需要在機器上另外新購置在線干粉溶解裝置 或需要另外的配液捅溶解后才能使用 液體濃縮液 透析粉 濃縮液可以每臺透析機單獨使用 或者透析室使用集中供液系統(tǒng) 兩種供液方式同時使用也很普遍 例如 液體A液使用集中供液 B液使用桶式單獨供液 干粉可以由透析機在線溶解為液體濃縮液 也可以統(tǒng)一溶解后集中送到透析機 或分成小桶再送到透析機 集中供液系統(tǒng)分為集中供濃縮液和集中供透析液 嚴格控制配制透析液的