骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查

基礎(chǔ)知識(shí)簡(jiǎn)介 骨髓組織由網(wǎng)狀組織 基質(zhì) 血管系統(tǒng)和神經(jīng)等構(gòu)成造血微環(huán)境 以及充滿其間的血細(xì)胞所組成 是紅細(xì)胞 粒細(xì)胞和血小板生成的唯一場(chǎng)所 同時(shí)也產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞 故觀察骨髓中血細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化 對(duì)造血系統(tǒng)疾病的診斷和防治都有重要意義 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查適應(yīng)證 貧血 出血性疾病 白血病不明原因的發(fā)熱 肝 脾 淋巴結(jié)腫大 胸骨壓痛及體重銳減白細(xì)胞明顯增多和減少 全血細(xì)胞減少禁忌癥嚴(yán)重出血傾向者如血友病等 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值 明確診斷例如 巨幼細(xì)胞性貧血 各種類(lèi)型白血病 尼曼 匹克病 戈謝病 多發(fā)性骨髓瘤 惡性組織細(xì)胞病 骨髓轉(zhuǎn)移癌等 巨幼細(xì)胞性貧血血象 巨幼細(xì)胞性貧血骨髓象 支持性診斷如 缺鐵性貧血 再生障礙性貧血 腎性貧血 ITP MDS等 提示性診斷 感染和中毒 排除性診斷觀察療效和預(yù)后監(jiān)測(cè) 缺鐵性貧血血象 IDA骨髓病理正常骨髓外鐵外鐵 注意事項(xiàng) 某些疾病骨髓中的病理變化呈局灶性改變 一次穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理狀況 不能反映骨髓的全面狀況 某些疾病的診斷除骨髓細(xì)胞學(xué)改變外 尚需了解骨髓組織結(jié)構(gòu)的變化等 此外 骨髓干抽等情況須結(jié)合骨髓活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查 常用取材部位 髂后上棘 較易掌握分寸 髂前上棘 較易掌握分寸 胸骨 對(duì)向心性病變陽(yáng)性率高 有一定危險(xiǎn)性 脛骨粗隆 2歲以下小兒 造血干細(xì)胞的功能特點(diǎn) 造血干細(xì)胞是造血組織中一類(lèi)目前尚無(wú)形態(tài)學(xué)特征描述的功能細(xì)胞 特點(diǎn)有 1 具有高度自我更新的能力 可維持干細(xì)胞數(shù)量的恒定 2 具有多向分化的能力 即可向各系列祖細(xì)胞分化 然后增殖分化為各系血細(xì)胞 生成階段 干細(xì)胞 祖細(xì)胞 各系列原始幼稚細(xì)胞階段 然后繼續(xù)分化成熟 造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖 T B淋巴系祖細(xì)胞 紅系 巨核系 嗜酸 嗜堿系 粒 單核系祖細(xì)胞 向下分化 向下分化 血細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中形態(tài)學(xué)變化的一般規(guī)律 細(xì)胞體積 大小與外形核質(zhì)比例 細(xì)胞核 大小 核形 核位置 核染色質(zhì) 核膜 核仁細(xì)胞質(zhì) 胞質(zhì)量 著色 顆粒 空泡 大小變化與外形變化 從原始細(xì)胞到成熟細(xì)胞 胞體由大變小 但巨核細(xì)胞相反 早幼粒細(xì)胞可比原始細(xì)胞稍大 紅細(xì)胞始終圓形 粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞保持圓形或橢圓形 單核細(xì)胞及巨核細(xì)胞由圓形或橢圓形變不規(guī)則型 核 質(zhì)比例 N C 細(xì)胞成熟過(guò)程中 胞核逐漸縮小 巨核細(xì)胞例外 胞質(zhì)量逐漸增多 由核大質(zhì)少 變化為核小質(zhì)多 即由高N C變?yōu)榈蚇 C 細(xì)胞核 大小 由大到小 巨核細(xì)胞例外 核型 紅細(xì)胞核圓形 逐漸縮小消失 淋巴細(xì)胞始終圓形 粒細(xì)胞由圓形變?yōu)榉秩~狀 漿細(xì)胞始終呈圓形 單核細(xì)胞核變?yōu)椴灰?guī)則型 巨核細(xì)胞核增大并分葉不規(guī)則 核位置 紅細(xì)胞希始終居中 粒 單核 漿細(xì)胞 巨核細(xì)胞常偏位 淋巴細(xì)胞核一側(cè)著邊 僅一邊有胞質(zhì) 細(xì)胞核 核染色質(zhì) 結(jié)構(gòu)由疏松逐漸變?yōu)榫o密粗糙 顏色由淺到深 核膜 由不明顯變明顯 核仁 由清晰可見(jiàn)到消失 細(xì)胞質(zhì) 量 由少到多 顆粒 有無(wú)到有 空泡 有無(wú)到有 漿細(xì)胞 著色 紅細(xì)胞 粒細(xì)胞 巨核細(xì)胞由嗜堿性到嗜酸性 由藍(lán)到紅 淋巴細(xì)胞呈天藍(lán)色 單細(xì)胞呈灰藍(lán)色 漿細(xì)胞由淺灰藍(lán)色變?yōu)樯钏{(lán)色 骨髓涂片的制作 染色 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的內(nèi)容和方法 低倍鏡檢查 觀察骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意 判斷骨髓增生程度 以有核細(xì)胞的量來(lái)反映 一般低倍鏡觀察有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的比例 正常為1 20 觀察巨核細(xì)胞 注意有無(wú)異常細(xì)胞 如何觀察骨髓標(biāo)本的取材和涂片制作是否滿意 制成骨髓液涂片后 肉眼觀察 滿意的涂片尾部有約粟粒大小呈淺肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴 顯微鏡下見(jiàn)到較多骨髓中特有的細(xì)胞如幼稚細(xì)胞及巨核細(xì)胞等 如何判斷骨髓增生程度 以有核細(xì)胞的量來(lái)反映 一般低倍鏡觀察有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之間的比例 并結(jié)合觀察骨髓小粒的結(jié)構(gòu)及其內(nèi)的細(xì)胞數(shù)量與成分來(lái)判斷 正常為1 20 通常分為五級(jí) 增生極度活躍 明顯活躍 活躍 減低 明顯減低 骨髓增生程度表 增生程度示意圖 骨髓增生極度活躍 骨髓增生明顯活躍 骨髓增生活躍 骨髓增生低下 骨髓增生極度低下 如何觀察巨核細(xì)胞 觀察以下方面 數(shù)量 成熟程度 產(chǎn)血小板功能及其形態(tài) 包括血小板形態(tài) 巨核細(xì)胞 如何觀察有無(wú)異常細(xì)胞 由于異常細(xì)胞的體積較大 形態(tài)特殊 故應(yīng)觀察涂片尾部 邊緣 骨髓小粒周?chē)?如惡性組織細(xì)胞病的異常組織細(xì)胞 轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞 高雪細(xì)胞 尼曼 皮克細(xì)胞等 油鏡檢查內(nèi)容 有核細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù) 連續(xù)分類(lèi)計(jì)數(shù)200個(gè)或500個(gè)有核細(xì)胞 按細(xì)胞的不同系列和不同發(fā)育階段分別計(jì)數(shù) 計(jì)算各階段細(xì)胞所占的百分比 再累計(jì)粒細(xì)胞系總數(shù)和幼紅細(xì)胞總數(shù) 計(jì)算粒紅比例 G E 正常為2 4 1 觀察細(xì)胞形態(tài) 進(jìn)行分類(lèi)計(jì)數(shù)時(shí) 同時(shí)觀察形態(tài)是否正常 有無(wú)異常細(xì)胞 寄生蟲(chóng)等 原始紅細(xì)胞 胞體 直徑15 20 m胞核 圓形 居中或稍偏于一旁 約占細(xì)胞的4 5 紫紅色 染色質(zhì)顆粒狀 核仁明顯核仁 1 2個(gè) 大小不均 模糊或清楚 染淺蘭色胞漿 量少 或有部分胞漿呈偽足狀 深蘭色且厚 近核處不見(jiàn)色淺區(qū) 胞體 直徑12 24 m胞核 圓或橢圓 占細(xì)胞2 3以上 居中或稍偏位 核膜明顯 紫色 染色質(zhì)可濃集或粗密的小塊 較原紅粗糙些 無(wú)核仁胞漿 量稍多 部分可有偽足 深蘭 但較原紅稍淺 血紅蛋白開(kāi)始形成 出在核周?chē)?無(wú)顆粒 早幼紅細(xì)胞 胞體 直徑8 15 m胞核 圓形 居中或稍偏位 占細(xì)胞2 3 1 2大小 染色質(zhì)粗糙排列成堆 其中有空白出現(xiàn)如打碎硯墨感 呈車(chē)輪狀排列 深紫色 核染色質(zhì)間有淡染區(qū) 稱(chēng)付染色質(zhì) 核膜明顯 無(wú)核仁胞漿 中等量或多量 不透明 漿內(nèi)血紅蛋白形成逐漸增多 嗜堿性物質(zhì)逐漸減少 因含不等量血紅蛋白 可呈嗜多色性 可呈蘭綠色 蘭紅色 淡紅色等 中幼紅細(xì)胞 胞體 直徑7 10 m胞核 圓形 稍偏或居中 占細(xì)胞的1 2以下 粗糙雖不規(guī)則致密團(tuán)塊 可見(jiàn)車(chē)輪狀痕跡 核膜明顯 無(wú)核仁 隨著細(xì)胞的成熟 核致密堅(jiān)實(shí) 呈結(jié)構(gòu)不清的紫紅色的一團(tuán) 有時(shí)可見(jiàn)核分裂 核溶解 溶血性貧血時(shí) 核有畸形胞漿 量較多 不規(guī)則 顏色因含多量血紅蛋白 幾乎和成熟紅細(xì)胞相同呈粉紅色或帶極淡的蘭色 晚幼紅細(xì)胞 嗜多色性紅細(xì)胞 胞體 8 11 m特點(diǎn) 正常成熟紅細(xì)胞漿為弱嗜酸性 呈較均勻的淡紅色 如呈灰蘭色 整個(gè)紅細(xì)胞或其一部分 則稱(chēng)為嗜多色性紅細(xì)胞 這種紅細(xì)胞屬尚未完全成熟的紅細(xì)胞 故細(xì)胞體積多較大 其染成灰蘭色的嗜堿性物質(zhì)是胞漿中的核糖體 它隨著細(xì)胞的完全成熟而消失 目前認(rèn)為嗜多色性紅細(xì)胞經(jīng)煌焦油蘭染色后即表現(xiàn)為網(wǎng)織紅細(xì)胞 成熟紅細(xì)胞是呈粉紅色 中央稍淺 大小近似相等無(wú)核的細(xì)胞 成熟紅細(xì)胞 檢查結(jié)果的分析 1 骨髓增生程度 分增生極度活躍 增生明顯活躍 增生活躍 增生減低 增生明顯減低 2 骨髓中各系列細(xì)胞及其各發(fā)育階段細(xì)胞的比例 一般符合正常參考值 骨髓增生程度的臨床意義 增生極度活躍 反映骨髓造血功能亢進(jìn) 常見(jiàn)于白血病 增生明顯活躍 反映骨髓造血功能旺盛 見(jiàn)于各種增生性貧血 白血病 骨髓增殖性疾病等 以及正常兒童及青年的骨髓象 骨髓增生程度的臨床意義 增生活躍 反映骨髓造血功能基本正常 見(jiàn)于正常人骨髓象等 增生減低 反映骨髓造血功能減低 見(jiàn)于再障等 增生明顯減低 反映骨髓造血功能衰竭 見(jiàn)再障 急性型 骨髓壞死等 骨髓中各系列細(xì)胞比例 粒細(xì)胞系統(tǒng) 有核細(xì)胞的40 60 紅細(xì)胞系統(tǒng) 有核細(xì)胞的20 淋巴細(xì)胞系統(tǒng) 有核細(xì)胞的20 單核細(xì)胞系統(tǒng) 4 漿細(xì)胞系統(tǒng) 2 巨核細(xì)胞 7 35個(gè) 1 5 3 血片 各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義粒 紅比例 比例正常 1 正常骨髓象2 粒紅兩系細(xì)胞平行增多或減少的疾病 如紅白血病 再障3 兩系細(xì)胞基本不變的疾病如多發(fā)性骨髓瘤 骨髓轉(zhuǎn)移癌 ITP 各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義 比例增高 1 粒細(xì)胞白血病2 急性化膿菌感染 中性粒細(xì)胞類(lèi)白血病反應(yīng)等3 純紅細(xì)胞性再障貧血 各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義 比例減低 1 粒細(xì)胞系減少如 粒細(xì)胞缺乏癥2 紅細(xì)胞系增多如 各種增生性貧血 紅細(xì)胞增多癥等 各系列細(xì)胞比例改變的臨床意義 粒系統(tǒng)增多 1 各型粒細(xì)胞白血病2 急性炎癥 感染性疾病等 粒系統(tǒng)減少 再障 粒細(xì)胞缺乏 減少癥 紅系統(tǒng)增多 1 各類(lèi)增生性貧血2 巨幼細(xì)胞貧血3 急性紅白血病 紅系統(tǒng)減少 再障 血涂片的觀察 骨髓涂片送檢時(shí)需同時(shí)送檢外周血涂片 觀察以下內(nèi)容 白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù) 需注意白細(xì)胞形態(tài) 注意成熟紅細(xì)胞的形態(tài)有無(wú)異常 如有有核紅細(xì)胞 以與計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞所占數(shù)值表示 估計(jì)血小板數(shù)量及形態(tài)有無(wú)異常 注意有無(wú)寄生蟲(chóng)等異常情況 常見(jiàn)血液病的血液學(xué)特征 概念 單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù) 血紅蛋白量及 或 血細(xì)胞比容低于參考值 按骨髓增生情況可分為增生性貧血和增生不良性貧血 貧血而骨髓造血功能增生者稱(chēng)增生性貧血 根據(jù)幼紅細(xì)胞類(lèi)型分為正常幼紅細(xì)胞增生及巨幼紅細(xì)胞增生 增生不良性貧血是指貧血而骨髓造血功能顯示減低或衰竭者 缺鐵性貧血 因體內(nèi)儲(chǔ)存鐵缺乏而使血紅蛋白合成不足所致 為小細(xì)胞低色素性貧血 溶血性貧血 是由于各種原因使紅細(xì)胞壽命縮短 破壞增加 而骨髓的代償造血功能不足以補(bǔ)償其耗損時(shí)所引起的一組貧血 血液學(xué)改變特征為紅細(xì)胞系的明顯的代償性增生 失血性貧血 急性失血性貧血血液學(xué)改變同溶血性貧血 慢性失血性貧血血液學(xué)改變同缺鐵性貧血 巨幼細(xì)胞貧血 是由于缺乏葉酸及 和 VitB12致使DNA合成障礙所引起的貧血 血液學(xué)特征除出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞外 粒細(xì)胞系也出現(xiàn)巨幼特征及分葉過(guò)多 嚴(yán)重時(shí)巨核細(xì)胞和其它系統(tǒng)血細(xì)胞及粘膜細(xì)胞也可發(fā)生改變 再生障礙性貧血 AA 各種原因所導(dǎo)致骨髓造血干細(xì)胞減少和 或 功能異常及造血微環(huán)境損傷導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的一組綜合征 再生障礙性貧血 AA 急性型 血象 紅細(xì)胞 血紅蛋白 網(wǎng)織紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板均減少 再生障礙性貧血 AA 急性型 骨髓象 骨髓增生明顯減低 粒 紅兩系細(xì)胞極度減少 淋巴細(xì)胞相對(duì)增高 巨核細(xì)胞顯著減少 漿細(xì)胞分類(lèi)比率增高 再生障礙性貧血 AA 慢性型 血象 紅細(xì)胞 血紅蛋白 網(wǎng)織紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板均減少 均較急性型輕 再生障礙性貧血 AA 慢性型 骨髓象 由于有局灶性代償性造血灶 故不同部位骨髓穿刺的結(jié)果可有一定的差異 有時(shí)需多部位穿刺及配合進(jìn)行骨髓活檢 再生障礙性貧血 AA 慢性型 骨髓象特點(diǎn) 1 增生程度減低 2 巨核細(xì)胞 粒細(xì)胞 紅細(xì)胞三系細(xì)胞均減少 巨核細(xì)胞變化最早出現(xiàn) 3 淋巴細(xì)胞相對(duì)增多 4 有時(shí)有中性粒細(xì)胞核左移等變化 5 淋巴細(xì)胞相對(duì)增多 非造血細(xì)胞增加 淋巴細(xì)胞系統(tǒng) 絕對(duì)性增多 急性和慢性白血病 惡性淋巴瘤 傳染性淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞增多癥 其它病毒感染 淋巴細(xì)胞性類(lèi)白血病反應(yīng)等 相對(duì)性增多 再障 粒細(xì)胞缺乏癥或粒細(xì)胞減少癥 單核細(xì)胞系統(tǒng) 增多見(jiàn)于 1 血液系統(tǒng)疾病如急性單核細(xì)胞白血病等 2 某些感染性疾病如結(jié)核病 原蟲(chóng)感染等 3 風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 4 其它如惡性腫瘤 肝硬化等 漿細(xì)胞系統(tǒng) 漿細(xì)胞增多見(jiàn)于 1 多發(fā)性骨髓瘤 漿細(xì)胞白血病等2 反應(yīng)性漿細(xì)胞增多見(jiàn)于慢性炎癥及感染性疾病 過(guò)敏性疾病等3 再生障礙性貧血等 巨核細(xì)胞系統(tǒng) 巨核細(xì)胞增多見(jiàn)于 ITP 骨髓增殖性疾病如慢粒等 脾功能亢進(jìn) 巨核細(xì)胞白血病等巨核細(xì)胞減少見(jiàn)于 再生障礙性貧血 急性白血病等 白血病 是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤 特點(diǎn)為造血組織中白血病細(xì)胞呈過(guò)度異常增生與分化成熟障礙 并浸潤(rùn)其它器官和組織 而正常的造血功能則受抑制 分為急性和慢性?xún)纱箢?lèi) 急性分急淋 L1 L3 及急非淋 M1 M7 慢性分慢淋及慢粒 急性白血病血液學(xué)特征共同點(diǎn) 骨髓增生活躍或明顯活躍 一系或兩系原始細(xì)胞增多 因白血病類(lèi)型不同 其它系列血細(xì)胞均受抑制而減少 涂片中分裂型細(xì)胞和退化細(xì)胞增多 急性白血病血液學(xué)特征共同點(diǎn) 血象 紅細(xì)胞及血紅蛋白中度或重度減少 呈正常細(xì)胞正常色素性貧血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)不定 可見(jiàn)原始細(xì)胞或幼稚細(xì)胞 血小板計(jì)數(shù)減少 慢性白血病血液學(xué)特征共同點(diǎn) 骨髓增生活躍或明顯活躍 粒系 或淋巴系 顯著增生 慢粒幼紅細(xì)胞受抑制 慢淋粒紅兩系均減少 慢粒巨核細(xì)胞早期增多 晚期減少 慢淋巨核細(xì)胞晚期減少 慢性白血病血液學(xué)特征共同點(diǎn) 血象 紅細(xì)胞及血紅蛋白早期減少不明顯 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 中性粒細(xì)胞比值減少 血小板計(jì)數(shù)減少者為晚期表現(xiàn) 骨髓增生異常綜合征 是一組造血干細(xì)胞克隆性疾病 骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血 主要表現(xiàn)為外周血中血細(xì)胞減少 而骨髓細(xì)胞增生增多 成熟和幼稚細(xì)胞均有形態(tài)異常 臨床表現(xiàn)出現(xiàn)貧血 感染或出血癥狀 部分病人可進(jìn)展為急性白血病 骨髓增生異常綜合征 骨髓需表現(xiàn) 各系細(xì)胞增生及病態(tài)造血 骨髓增生明顯活躍紅細(xì)胞系常明顯增生 有形態(tài)異常粒系細(xì)胞正?；驕p少巨核細(xì)胞正常或增高 多發(fā)性骨髓瘤 MM 是漿細(xì)胞異常增生的惡性疾病 骨髓中有單一的漿細(xì)胞株異常增殖 并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白 引起骨髓破壞 血清和 或 尿中出