婦科VTE預(yù)防ppt課件

婦科VTE預(yù)防 1 婦科腫瘤與靜脈血栓栓塞癥 CNRX NAD 0009 132016年1月 婦科VTE預(yù)防 2 VTE是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的主要原因之一 NCCN20133VTE的發(fā)生使腫瘤患者死亡的可能性增加了2 6倍 VTE是腫瘤患者術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因 ASCO20071腫瘤手術(shù)患者發(fā)生致死性PE 肺栓塞 的風(fēng)險(xiǎn)是相同手術(shù)非腫瘤患者的3倍 ESMO20112VTE是癌癥患者最主要的致死致殘?jiān)蛑?研究顯示2年累積發(fā)病率達(dá)0 8 8 LymanGH etal JClinOncol 2007 25 34 5490 505 M Mandala etal AnnalsofOncology2011 22 Supplement6 vi85 vi92 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 婦科VTE預(yù)防 3 腫瘤患者術(shù)后30天內(nèi)的首要致死原因是VTE The RISTOSProject腫瘤患者術(shù)后死亡原因 前瞻觀察性研究 共納入2373例腫瘤手術(shù)后患者 30天死亡率為1 72 AnnSurg2006 243 89 95 婦科VTE預(yù)防 4 我國(guó)婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率超過30 下肢DVT發(fā)生率 n 141 其中惡性腫瘤n 26VTE通過B超診斷 劉玉珍等 中華婦產(chǎn)科雜志2006 41 2 107 110 許濤等 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志2009 25 12 1143 1146 n 395 其中惡性腫瘤n 70VTE通過彩超診斷 僅8例出現(xiàn)癥狀 婦科VTE預(yù)防 5 VTE同時(shí)也是腫瘤發(fā)生的預(yù)測(cè)因子 VTE患者的腫瘤發(fā)生率 特發(fā)性VTE與腫瘤發(fā)生 在抗凝藥物的臨床研究中觀察到VTE患者中20 為腫瘤患者1雙側(cè)特發(fā)性DVT患者中30 為腫瘤患者2 特發(fā)性VTE患者的隱匿性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的2 3倍310 的特發(fā)性VTE患者在1 2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤4 1 Circulation2003 107 I17 21 2 JournalofThrombosisandHaemostasis2004 2 441 444 3 JThrombHaemost2008 6 781 7884 HematologyAmSocHematolEducProgram 2010 2010 150 152 婦科VTE預(yù)防 6 腫瘤與VTE關(guān)系密切 1865年 法國(guó)醫(yī)師ArmandTrousseau首次報(bào)道腫瘤患者合并VTE 經(jīng)歷150年的探索發(fā)現(xiàn) 腫瘤與VTE密切相關(guān) Tumor2011 31 10 911 917 婦科VTE預(yù)防 7 腫瘤與VTE關(guān)系密切是多方面共同作用的結(jié)果 血液淤滯 血管壁損傷 腫瘤與凝血系統(tǒng)的相互作用促凝因子細(xì)胞因子促凝反應(yīng) 直接侵蝕手術(shù)中心靜脈置管抗癌損傷內(nèi)皮 化療 放療 細(xì)胞因子損傷內(nèi)皮 臥床體弱腫瘤壓迫 Virchow三要素 婦科VTE預(yù)防 8 腫瘤導(dǎo)致慢性高凝狀態(tài) 信息來源于NicoleM etal Journalofclinicaloncology2009 27 29 4902 4911 婦科VTE預(yù)防 9 腫瘤和凝血系統(tǒng)存在相互反饋 腫瘤細(xì)胞 凝血系統(tǒng) NicoleM etal Journalofclinicaloncology2009 27 29 4902 4911 婦科VTE預(yù)防 10 腫瘤患者本身及腫瘤治療導(dǎo)致VTE的高危因素 NCCN2013 ACOG 外源性激素治療 中心靜脈置管 外科手術(shù) 化療 婦科VTE預(yù)防 11 VTE的危險(xiǎn)因素 NCCN2013 癌癥進(jìn)展期晚期癌癥危險(xiǎn)較高的癌癥類型 腦瘤胰腺癌胃癌膀胱癌婦科惡性腫瘤肺癌淋巴瘤骨髓增殖性腫瘤腎癌轉(zhuǎn)移性癌癥局部大范圍淋巴結(jié)病變伴外部血管壓迫家族性和 或獲得性高凝狀態(tài) 包括妊娠 內(nèi)科合并癥 感染 腎病 肺病 充血性心力衰竭 動(dòng)脈血栓栓塞體力狀態(tài)差高齡 如果聯(lián)合以下危險(xiǎn)因素 門診化療患者高?；顒?dòng)性癌癥伴VTE高發(fā) 胃癌 胰腺癌 肺癌 淋巴癌 婦科惡性腫瘤 膀胱癌和睪丸癌化療前血小板計(jì)數(shù) 300 109 L化療前WBC 11 109 L血紅蛋白 10g dl使用促紅細(xì)胞生成素體重指數(shù)35kg m2或更高既往VTE病史 大型手術(shù)中心靜脈插管 IV插管化療 特別是使用 沙利度胺 來那度胺加高劑量地塞米松外源性激素治療激素替代治療 HRT 避孕藥他莫昔芬 雷諾昔芬己烯雌酚 吸煙 煙草肥胖活動(dòng)水平 運(yùn)動(dòng)量 一般性危險(xiǎn)因素 治療相關(guān)性危險(xiǎn)因素 化療相關(guān)性危險(xiǎn)因素 可調(diào)整的危險(xiǎn)因素 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 婦科VTE預(yù)防 12 權(quán)威指南一致指出 應(yīng)重視腫瘤患者VTE的防治 NCCN2013 美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) ASCO2013 美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì) 中國(guó)2010年腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識(shí) ACCP9 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) NHS 英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系 ESMO 歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì) ACOG 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì) 婦科VTE預(yù)防 13 NCCN ACCP的共同之處 高危婦科腫瘤手術(shù)患者VTE預(yù)防時(shí)程建議直至術(shù)后4周 28天 均推薦低分子肝素作為婦科腫瘤患者的VTE預(yù)防用藥 婦科VTE預(yù)防 14 關(guān)于住院患者的建議 NCCN2013 所有住院的腫瘤患者或臨床疑似腫瘤患者 若無抗凝治療禁忌癥 應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝藥物治療 1級(jí) 可配合IPC 間歇充氣壓縮泵 或GCS 分級(jí)加壓襪 治療抗凝治療應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間若有禁忌癥 選擇性進(jìn)行器械預(yù)防IPC GCS NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 婦科VTE預(yù)防 15 已出院或非臥床腫瘤患者的建議 1 NCCN2013 腫瘤手術(shù)患者 建議施行直至術(shù)后4周的院外VTE一級(jí)預(yù)防措施特別是VTE高危 的腹部或骨盆癌癥手術(shù)患者 VTE高危的腹部或骨盆癌癥手術(shù)的患者包括 胃腸惡性腫瘤手術(shù)既往VTE病史麻醉時(shí)間超過2h 晚期癌癥圍手術(shù)期臥床休息 4d患者年齡在60歲或以上 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 婦科VTE預(yù)防 16 NCCN2013推薦低分子肝素用于腫瘤患者VTE預(yù)防 抗凝藥物相關(guān)禁忌請(qǐng)參考經(jīng)審批的藥物說明書 近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血 高出血風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi) 脊柱病灶活動(dòng)性出血 24小時(shí)內(nèi)輸血超過2U椎管內(nèi)麻醉和腰麻穿刺 抗凝治療相對(duì)禁忌 慢性 臨床顯性出血 48h血小板減少癥 50 109 L 嚴(yán)重血小板功能障礙 藥物 尿毒癥 造血異常 近期接受高出血風(fēng)險(xiǎn)的大手術(shù)潛在凝血障礙高跌倒風(fēng)險(xiǎn) 頭顱外傷 抗凝治療絕對(duì)禁忌 低分子肝素普通肝素 阿司匹林 僅用于低風(fēng)險(xiǎn)的多發(fā)性骨髓瘤門診患者 華法林 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR2 3 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 婦科VTE預(yù)防 17 速碧林 較普通肝素顯著降低術(shù)后無癥狀DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 等同于普通肝素 較普通肝素?zé)o癥狀DVT風(fēng)險(xiǎn)的降低 N 29175個(gè)研究 N 292111個(gè)研究 N 276410個(gè)研究 N 49197個(gè)研究 p 0 70 p 0 55 p 0 29 p 0 02 與普通肝素相比低分子肝素預(yù)防術(shù)后無癥狀DVT的療效 僅速碧林 顯著優(yōu)于普通肝素 MismettiPetal BrJSurg2001 88 913 930 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值小于1 并且P值小于0 05 提示速碧林 較普通肝素更有效 39 一項(xiàng)對(duì)普外科手術(shù)抗栓治療研究進(jìn)行的薈萃分析 分析進(jìn)行了詳盡的文獻(xiàn)檢索 包括手工和計(jì)算機(jī)輔助 Medline 和CurrentContents 納入標(biāo)準(zhǔn)為開放性 單盲或雙盲隨機(jī) 評(píng)估LMWH抗栓療效的研究 1984年到1999年發(fā)表了82個(gè)相關(guān)研究 其中59個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的被納入 8個(gè)對(duì)比了LMWH與安慰劑或無治療 51個(gè)對(duì)比了LMWH和UFH 普外科手術(shù)定義為胸腹部手術(shù) 除外血管外科 泌尿外科 婦科手術(shù) 以及惡性腫瘤手術(shù) 主要終點(diǎn)為DVT發(fā)生率 次要終點(diǎn)為癥狀性PE 致死和非致死 癥狀性VTE DVT和 或PE 死亡 大出血 切口出血 其他出血 除外注射部位出血 需要術(shù)后輸血的患者比例 如果無法獲得 則使用任意時(shí)間的輸血患者百分比 婦科VTE預(yù)防 18 SimonneauG etal JThrombHaemost2006 4 8 1693 1700 一項(xiàng)多中心 隨機(jī) 雙盲研究 比較速碧林 2850IU 0 3ml 和依諾肝素4000IU 40mg 預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者靜脈血栓的療效和安全性 研究需納入至少500名患者 組以體現(xiàn)優(yōu)勢(shì) 進(jìn)行ITT分析 檢驗(yàn)效能90 值0 05 入選1288例擇期接受結(jié)直腸癌手術(shù)的患者 分別接受速碧林 2850IU 0 3ml qd 皮下注射 n 653 或依諾肝素4000IU 40mg qd 皮下注射 n 635 首劑術(shù)前2 4h給藥 之后每日早晨給藥 療程為9 2天 d1 12評(píng)估主要有效性終點(diǎn) 治療結(jié)束后有癥狀性VTE或出血或任何臨床事件發(fā)生的患者在d42 60進(jìn)行一次隨訪 VTE事件發(fā)生后停止用藥 由研究者判斷下一步治療 研究主要有效終點(diǎn)是第12天靜脈造影證實(shí)的DVT 有癥狀DVT或PE的復(fù)合事件的發(fā)生率 主要安全性終點(diǎn)為12天內(nèi)大出血 包括致死性 p 0 05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 FX140研究 預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后患者VTE 速碧林 在癥狀性VTE發(fā)生率更低的同時(shí) 出血風(fēng)險(xiǎn)低于依諾肝素 FX140研究 速碧林 降低結(jié)直腸癌術(shù)后患者癥狀性VTE發(fā)生率 速碧林 組12天時(shí)癥狀性VTE發(fā)生率顯著低于依諾肝素組 速碧林 組12天時(shí)大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素組 p 0 012 NNH 24 婦科VTE預(yù)防 19 速碧林 降低婦科術(shù)后VTE的發(fā)生 事件發(fā)生率 1 EuropeanJournalofObstetrics36 s 159 174 降低58 降低78 降低100 Cyrkowicz研究結(jié)果顯示 接受速碧林 治療的患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低 p 0 05 且未增加出血風(fēng)險(xiǎn) 除皮下出血外 回顧性研究 納入1988 1999年間婦科手術(shù)的患者 n 3656接受速碧林 素治療的患者 7500ICU 0 3ml速碧林 s c 術(shù)前2小時(shí) 之后每天重復(fù)持續(xù)5 7天直至患者可完全活動(dòng) 對(duì)照組不接受任何低分子肝素治療 婦科VTE預(yù)防 20 速碧林 在注射部位的局部耐受性更佳 Currenttherapeuticresearch1992 51 3 469 475 一項(xiàng)隨機(jī) 單盲 交叉對(duì)照試驗(yàn) 從普內(nèi)科及心內(nèi)科納入60名平均年齡78 6歲的受試者 患者日常均需接受LMWH或其他VTE預(yù)防抗栓治療 患者隨機(jī)順序接受3種注射 速碧林 0 3ml 依諾肝素0 2ml或依諾肝素0 4ml 均為皮下給藥 每種制劑1次 d 2d 共注射6次 每日8am給藥 注射后30min及3h檢查注射部位 速碧林 在注射部位出現(xiàn)血腫 腫脹 水腫 疼痛 灼熱和騷癢的頻率均顯著低于依諾肝素 局部耐受性更佳 婦科VTE預(yù)防 21 推薦婦科腫瘤術(shù)后VTE預(yù)防用藥方案 速碧林 1 速碧林 中文說明書2 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 3 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 婦科VTE預(yù)防 22 速碧林 獨(dú)特的安全套裝注射器有效保護(hù)醫(yī)護(hù)人員 咔噠聲 妥善保護(hù) 婦科VTE預(yù)防 23 速碧林 那屈肝素 中國(guó)安全應(yīng)用20年 婦科VTE預(yù)防 24 速碧林 豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 心內(nèi)科Gurfinkel研究 比較那屈肝素與普通肝素及血小板治療不穩(wěn)定心絞痛及無癥狀心肌缺血的研究 1995FRAX I S研究 對(duì)比6天 14天那屈肝素及6天普通肝素一線治療不穩(wěn)定心絞痛及非Q波心梗的研究 1999Angiofrax研究 接受那屈肝素治療的不穩(wěn)定心絞痛及非Q波心梗進(jìn)行介入治療的耐受性 2003 骨科Blanchard研究 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防研究 1999Yoo研究 韓國(guó) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用那屈肝素預(yù)防血栓的前瞻性隨機(jī)研究 1997KANT研究 對(duì)比關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后使用LMWH及彈力襪預(yù)防血栓的研究 2008關(guān)于下肢創(chuàng)傷后石膏繃帶固定患者的研究 1993 腎內(nèi)科P LEBON研究 慢性血透病人應(yīng)用速碧林 療效與安全性觀察 1995Stefoni研究 普通肝素與LMWH在血透中的應(yīng)用對(duì)比 2002 婦科Cyrkowicz研究 圍手術(shù)期使用那屈肝素降低致死性PE及血栓事件發(fā)生率的回顧性分析 2002 血管外科Prandoni研究 對(duì)比皮下注射普通肝素或LMWH初始治療VTE的研究 2004Lopez Beret研究 對(duì)比LMWH和口服抗凝藥長(zhǎng)期治療DVT的研究 2001 腫瘤科Marassi研究 癌癥患者的術(shù)后DVT預(yù)防 一個(gè)使用LMWH的隨機(jī)研究 1993FX140研究 對(duì)比結(jié)直腸癌術(shù)后使用那屈肝素或依諾肝素預(yù)防VTE的療效安全性的隨機(jī)對(duì)照研究 20