循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估與護(hù)理ppt課件

循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估與護(hù)理 心內(nèi)科2012 4 26 護(hù)理評(píng)估 健康史身體狀況心理社會(huì)狀況輔助檢查 健康史 患病及治療經(jīng)過 了解病人患病的起始時(shí)間 有無(wú)明顯的誘因 主要癥狀及其特點(diǎn) 如癥狀出現(xiàn)的急緩 部位 嚴(yán)重程度 持續(xù)時(shí)間 發(fā)作的頻率 緩解因素等 有無(wú)伴隨癥狀 如心前區(qū)疼痛發(fā)作時(shí)是否伴有惡心 嘔吐 腹瀉 大汗 有無(wú)血壓 心率 意識(shí)改變 是否出現(xiàn)并發(fā)癥 是否進(jìn)行了處理以及處理后的效果如何 生活史和家族史 有無(wú)食物 藥物等的過敏史 是否經(jīng)常攝入高熱量 高膽固醇 高脂肪 含鹽或含咖啡因過多的食物 是否經(jīng)常暴飲暴食 有無(wú)煙酒嗜好 每日吸煙 飲酒的量級(jí)持續(xù)年限 是否已戒煙酒 病人的居住地在城市還是農(nóng)村 居住條件是寬敞 干燥 還是擁擠 潮濕 有無(wú)充足的陽(yáng)光 有無(wú)疫區(qū)居住史等 從事的職業(yè)是腦力勞動(dòng)還是體力勞動(dòng) 是否需要注意力高度集中或久坐少動(dòng) 了解病人直系親屬的健康狀況 患病 死亡情況及死亡的年齡等 特別注意詢問有無(wú)與遺傳相關(guān)的心血管疾病 如肥厚型心肌病 原發(fā)性高血壓 冠心病等 身體狀況之 心源性呼吸困難 概念 指呼吸時(shí)病人感到空氣不足 憋氣 呼吸費(fèi)力 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人多由于左心功能不全導(dǎo)致肺淤血 肺組織彈性下降 影響了氣體交換 其特點(diǎn)為活動(dòng) 勞累時(shí)發(fā)生或加重 休息室緩解或減輕 仰臥時(shí)加重 坐位時(shí)減輕 根據(jù)呼吸困難的程度可分為 勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸其中夜間陣發(fā)性呼吸困難如出現(xiàn)咳嗽 咳泡沫痰 氣喘 發(fā)紺 肺部發(fā)現(xiàn)哮鳴音則患者出現(xiàn)了急性肺水腫 身體狀況之 心悸 概念 指病人自覺心跳或心慌伴有心前區(qū)不適感 主要發(fā)病原因包括 心率失常心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 多見于貧血 高熱 甲狀腺功能亢進(jìn)以及各種疾病所致的心室肥大病人心臟神經(jīng)官能癥 身體狀況之 發(fā)紺 概念 一般是指血液中還原血紅蛋白增多 導(dǎo)致皮膚與粘膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象 觀察部位 口唇 甲床 鼻尖 頰部 發(fā)紺分為三類 中心性發(fā)紺多由于肺淤血 肺水腫等原因造成肺氧合不足 使體循環(huán)毛細(xì)血管中還原血紅蛋白增多引起 周圍性發(fā)紺 由于周圍循環(huán)血流障礙 血流緩慢 毛細(xì)血管中的氧氣在組織中過多消耗引起 常見于右心衰竭 縮窄性心包炎 嚴(yán)重休克等 混合性發(fā)紺 身體狀況之 胸痛 心絞痛 由心肌暫時(shí)性的缺血引起 其典型特點(diǎn)是病人在體力勞動(dòng) 情緒激動(dòng)或飽餐等誘因作用下發(fā)生胸骨后或心前區(qū)疼痛 呈壓榨 緊縮或憋悶感 可向左肩 頸 上肢放射 疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘 經(jīng)休息或使用硝酸甘油后緩解心肌梗死 由嚴(yán)重而持續(xù)的心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死所致 疼痛的部位 性質(zhì)同心絞痛 但程度劇烈 持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí) 硝酸甘油不能緩解 肺梗死 急性心包炎及心臟神經(jīng)官能癥病人也可出現(xiàn)不同性質(zhì)的胸痛 身體狀況之 水腫 概念 指過多的液體積聚在組織間隙 心源性水腫是右心功能不全的主要表現(xiàn) 發(fā)生機(jī)制 由于右心衰竭時(shí)體循環(huán)靜脈淤血 有效循環(huán)血容量減少 使腎血流量減少 繼發(fā)性醛固酮增多而引起水鈉潴留 靜脈壓怎搞使毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高 使液體自毛細(xì)血管內(nèi)滲透至組織間隙的量多于吸收的量 從而導(dǎo)致水腫 特點(diǎn) 水腫先出現(xiàn)在身體下垂部位 一般病人易出現(xiàn)在雙下肢 臥床病人常出現(xiàn)于枕部 肩胛部及腰骶部等 嚴(yán)重水腫病人可出現(xiàn)胸腔和腹腔的積液 身體狀況之 體征 心臟檢查 視診 胸廓畸形 心尖搏動(dòng)叩診 心濁音界 主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心濁音界 靴形心 二尖瓣狹窄的心濁音界 梨形心 聽診 心臟瓣膜聽診區(qū) 5個(gè) 二尖瓣聽診區(qū) 主動(dòng)脈瓣聽診區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 三尖瓣區(qū) 聽診內(nèi)容 心率 心律 心音 額外音 雜音 心包摩擦音心率 一般聽診二尖瓣聽診區(qū)一分鐘 心律 所能發(fā)現(xiàn)的最常見的為期前收縮 心房顫動(dòng) 期前收縮是指在規(guī)則的心律基礎(chǔ)上 突然提起出現(xiàn)一次心跳 氣候有一較長(zhǎng)間歇 如果期前收縮規(guī)律出現(xiàn) 可形成聯(lián)律 滴嗒二 滴滴嗒三 房顫的聽診特點(diǎn)是心律絕對(duì)不規(guī)則 第一心音強(qiáng)弱不等和脈率少于心律 后者稱為脈搏短絀 心理社會(huì)狀況之 應(yīng)激及應(yīng)對(duì)能力 每個(gè)人在生活中遇到應(yīng)激源的刺激而引起應(yīng)激反應(yīng) 如 血壓升高 心率加快 緊張 焦慮等生理及心理反應(yīng) 而對(duì)于應(yīng)激 不同的人的應(yīng)對(duì)方式亦不同 應(yīng)了解病人的性格特征 是否容易情緒激動(dòng) 有無(wú)精神緊張 研究證明 A型性格是冠心病的危險(xiǎn)因素之一 在對(duì)急性心肌梗死誘因的統(tǒng)計(jì)中也發(fā)現(xiàn) 情緒激動(dòng)和精神緊張時(shí)引起疼痛發(fā)作的最多見誘因 疾病常導(dǎo)致護(hù)理對(duì)象應(yīng)對(duì)能力下降 因此需要了解患病對(duì)病人日常生活 學(xué)習(xí)或工作的影響 是否能適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變 正確面對(duì)現(xiàn)實(shí) 心理社會(huì)狀況之 受教育狀況 根據(jù)病人的文化程度 可以了解病人對(duì)疾病的性質(zhì) 過程 預(yù)后及防治知識(shí)的了解程度 以及對(duì)各種診療及護(hù)理服務(wù)的態(tài)度和接受能力 可指導(dǎo)護(hù)理人員選擇適宜的健康教育方式等 心理社會(huì)狀況之 情緒狀況 有無(wú)焦慮 恐懼 抑郁 悲觀等心理反應(yīng)及其嚴(yán)重程度 循環(huán)系統(tǒng)疾病多為慢性病 在患病急性期 病人常因疾病一起的嚴(yán)重癥狀如呼吸困難 疼痛伴瀕死感而產(chǎn)生恐懼或焦慮 在得到及時(shí)有效的治療后 就會(huì)產(chǎn)生愉悅和感激的情緒 在急性期過后的康復(fù)期 部分病人常由于患病帶來生活上的限制 病情的反復(fù) 職業(yè)的改變或提前退休 在家中角色地位的改變 家人過分保護(hù)等因素而感到自尊受到威脅 進(jìn)而產(chǎn)生抑郁 悲觀 一般來講 消極的情緒不僅可使心理活動(dòng)失衡 而且可引起人體生理 生化發(fā)生變化 導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展 因而積極的情形可使機(jī)體的功能活動(dòng)保持高水平的協(xié)調(diào)一致 不僅有利于疾病的康復(fù) 而且增強(qiáng)人體的體力和精力 提高人的工作效能 心理社會(huì)狀況之 家庭關(guān)系及居住環(huán)境 病人的家庭成員組成 家庭經(jīng)濟(jì) 文化 教育背景對(duì)病人所患疾病的認(rèn)識(shí) 對(duì)病人的關(guān)系和支持程度 家庭成員的健康信念 對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問題的反應(yīng)以及因此給家庭關(guān)系帶來的影響等 病人工作單位所能提供的支持 有無(wú)醫(yī)療保健 病人出院后的就醫(yī)條件 居住地區(qū)的社區(qū)保健資源如何 通過上述信息科了解和預(yù)測(cè)護(hù)理對(duì)象在家庭中的地位對(duì)其休養(yǎng)和康復(fù)可能帶來的影響 臨床運(yùn)用 主班護(hù)士臺(tái)接診 硬卡上記錄入院時(shí)間和方式 患者有無(wú)過敏史 體重 是否住院飲食 并即時(shí)通知醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士責(zé)任護(hù)士通過硬卡的初步內(nèi)容進(jìn)一步詳細(xì)做好入院宣教 測(cè)量生命體征 評(píng)估患者的健康史 三單評(píng)分 導(dǎo)管 跌倒 壓瘡 并護(hù)理單記錄 輔助檢查 血液檢查 如血常規(guī) 血脂 血清肌酸激酶 肌鈣蛋白 電解質(zhì) 肌酐 血糖 尿酸等 心電圖 是循環(huán)系統(tǒng)病人最常采用的無(wú)創(chuàng)性檢查之一 對(duì)各種心律失常的診斷有肯定價(jià)值 急性心肌梗死病人出現(xiàn)特征性心電圖改變和動(dòng)態(tài)演變 動(dòng)態(tài)心電圖 能連續(xù)24小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)記錄受檢查者日常生活或工作狀態(tài)下的心電信息 結(jié)合病人的自覺癥狀和活動(dòng)日記 可分析病人的活動(dòng) 癥狀與其心電圖變化之間的關(guān)系 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 選擇性心血管造影心超氣囊飄浮導(dǎo)管檢查術(shù) 護(hù)理之 心源性呼吸困難 護(hù)理診斷 1 氣體交換受損與肺淤血 肺水腫或伴肺部感染有關(guān) 2 活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān) 3 焦慮與呼吸困難影響到病人的日常生活及睡眠 病情呈加重趨勢(shì)有關(guān) 護(hù)理措施 休息與體位 臥床休息 根據(jù)病情需要取半臥位或端坐位 急性左心衰 兩腿下垂坐位 給氧 遵醫(yī)囑用藥 控制輸液速度 密切觀察病情變化 確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間 協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理 護(hù)理之 心源性水腫 護(hù)理診斷 1 體液過多與鈉水潴留及體循環(huán)淤血有 2 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫部位循環(huán)改變 軀體活動(dòng)受限有關(guān) 護(hù)理措施 休息與體位 臥床休息 下肢抬高 伴胸水或腹水的病人宜采取半臥位 飲食護(hù)理 病情監(jiān)測(cè) 水腫部位 范圍 測(cè)體重 腹圍 必要時(shí)記錄24h液體出入量 用藥護(hù)理 利尿劑的效果及不良反應(yīng) 保護(hù)皮膚 護(hù)理之 心悸 護(hù)理診斷心輸出量減少與各種心律失常有關(guān) 護(hù)理措施1 休息 良性心律失常 適當(dāng)活動(dòng)和休息 嚴(yán)重心律失常 絕對(duì)臥床休息 半臥位 避免左側(cè)臥位2 飲食 少量多餐 避免過飽及攝入剌激性食物 飲濃茶 咖啡 戒煙酒 3 嚴(yán)密觀察病情變化 尤其是心率 心律變化 心律失常的聽診不應(yīng)少于1分鐘