血管性癡呆(血管性認(rèn)知功能障礙)

大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院北院高政 血管性癡呆 血管性認(rèn)知功能障礙 的研究進(jìn)展 目錄 血管性癡呆 認(rèn)知功能障礙 的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防 癡呆的概念 癡呆 Dementia 為一種臨床綜合征 多見(jiàn)于成年人和老年人 是指由于大腦的器質(zhì)性改變使得曾經(jīng)發(fā)達(dá)的智能再次低下 是一種獲得性 持續(xù)性智能障礙 即在無(wú)意識(shí)障礙的情況下 在記憶 認(rèn)知 語(yǔ)言 視空間技能 情感或人格等精神心理活動(dòng)中 有記憶和認(rèn)知功能障礙及其它至少一項(xiàng)缺損 同時(shí)伴有社會(huì) 生活活動(dòng)能力減退的一種狀態(tài) 并且上述癥狀和功能損害至少己存在4 6個(gè)月才能診斷 癡呆的特征 后天獲得性的持續(xù)性的多個(gè)認(rèn)知功能損害 1 記憶損害 2 一個(gè)或多個(gè)其他認(rèn)知功能損害認(rèn)知功能較先前水平明顯減退臨床癥狀進(jìn)行性加重在意識(shí)清楚的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和 或社會(huì)職業(yè)功能 并與以往水平相比有顯著的降低 Prevalenceofdementiasyndromes癡呆綜合征的發(fā)病率 Alzheimer sDisease阿爾茨海默病55 vascularDementia血管性癡呆20 dementiawithLewybodies路易體癡呆15 fronto temporalDementia額顳葉癡呆5 Other其他5 認(rèn)知功能障礙的概念 2001年在美國(guó)費(fèi)城舉行的美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)議上提出對(duì)癡呆早期認(rèn)識(shí) 早期診斷 早期治療的指導(dǎo)方針 其中指出早期識(shí)別的中心是發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙 MildCognitiveImpairment MCI 患者 MCI特指那些記憶和認(rèn)知功能下降但未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年人 何為認(rèn)知功能 原文 cognition包括 注意力記憶力 定向力語(yǔ)言能力視空間定向能力執(zhí)行功能 組織管理能力 認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn) 1 注意力患者在意識(shí)清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退 表現(xiàn)在對(duì)環(huán)境變化的漠不關(guān)心 對(duì)提問(wèn)的反應(yīng)遲鈍 不能準(zhǔn)確回答或答非所問(wèn) 嚴(yán)重者表現(xiàn)為置之不理 無(wú)法堅(jiān)持完成正常交流和病史詢問(wèn) 2 定向力對(duì)時(shí)間 人物和地點(diǎn)失去正確的判斷能力 需排除意識(shí)水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識(shí)內(nèi)容障礙所致的譫妄 認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn) 3 記憶力主要表現(xiàn)為近記憶力減退 AD患者可持續(xù)數(shù)年達(dá)到嚴(yán)重程度 VD患者呈選擇性的斑片狀減退 對(duì)于某些事件毫無(wú)記憶 對(duì)另一些事件可完整回憶 在一段時(shí)間之內(nèi)可有比較大的波動(dòng) 4 視覺(jué)空間外出迷路等 可通過(guò)詢問(wèn)患者家庭住址 如何乘坐交通工具到達(dá)某處 或畫(huà)鐘表和房子等進(jìn)行檢查 認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn) 5 語(yǔ)言患者可能存在著不同程度的言語(yǔ)表達(dá)和理解障礙 VD患者有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙 通過(guò)簡(jiǎn)單的交流和提問(wèn) 判斷患者言語(yǔ)是否流暢 有無(wú)聽(tīng)力理解障礙 還可請(qǐng)患者對(duì)簡(jiǎn)單物品進(jìn)行命名 重復(fù)簡(jiǎn)單詞句 非文盲者進(jìn)行閱讀 書(shū)寫(xiě)和計(jì)算檢查 明確患者是何種類型的失語(yǔ) 還是構(gòu)音障礙 認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn) 6 執(zhí)行功能 組織或管理能力 主要是額葉的功能 患者對(duì)既往所掌握的知識(shí)和技巧逐漸喪失了運(yùn)用的能力 包括理解力 計(jì)算力 執(zhí)行口頭命令完成某些動(dòng)作的能力 因額葉 顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙 可表現(xiàn)為失寫(xiě) 失用和失算 輕度認(rèn)知障礙的診斷 1 存在記憶障礙 自訴 他人提供 2 記憶檢測(cè)成績(jī)低于年齡和文化程度匹配的正常對(duì)照1 5SD 3 總體衰退量表 GDS 2 3級(jí) 臨床癡呆評(píng)定量表 CDR 0 5分 4 一般認(rèn)知功能正常 5 日常生活能力正常 6 除外其他導(dǎo)致癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾患 血管性癡呆 VD 的概念 概念 血管性癡呆 VascularDementia VD 是指各種腦血管病引起的獲得性智能障礙綜合征 與AD相比 VD相對(duì)具有可預(yù)防性和可治療性 但由于受到診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制 早期的VD患者并不能得到及時(shí)診斷 從而喪失了早期治療的機(jī)會(huì) 為使患者的認(rèn)知功能在發(fā)展為VD之前即能被發(fā)現(xiàn) 而產(chǎn)生了血管性認(rèn)知障礙 vascularcognitiveimpairment VCI 的概念 血管性癡呆 VD 與血管性認(rèn)知障礙 VCI 的關(guān)系 1 腦血管病的患者存在認(rèn)知功能障礙 但不是所有認(rèn)知功能改變都為癡呆 2 記憶損害并非總存在 尤其血管病變引起者中只是少數(shù) 但可能存在其他方面認(rèn)知障礙 3 認(rèn)知功能損害并非總是進(jìn)展性全面性4 功能損害有軀體和認(rèn)知兩方面AD是癡呆模本應(yīng)以血管性認(rèn)知功能損害 替代 血管性認(rèn)知障礙和血管性癡呆 有輕度認(rèn)知障礙 但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦血管病患者 最常見(jiàn)的認(rèn)知功能損害類型患病率超過(guò)AD VCI廣泛的概念 各種類型的血管病變引起的認(rèn)知損害 所有已知的VD類型和混合型癡呆 合并有腦血管病的AD患者 認(rèn)知功能損害 VCI 癡呆 AD CVD VAD AD 遺忘型MCI MCICIND 血管性認(rèn)知障礙 VCI 的概念 VCI是指與腦血管病有關(guān)的不同程度的認(rèn)知功能障礙 VCI的概念涵蓋了各種與腦血管病有關(guān)的認(rèn)知功能障礙 VD是VCI的嚴(yán)重階段 VCI包括非癡呆性血管性認(rèn)知障礙 皮質(zhì)性 多發(fā)梗死 VD 皮質(zhì)下性 腔隙性梗死和皮質(zhì)下白質(zhì)腦病 VD 單發(fā)梗死性 關(guān)鍵部位 癡呆 低灌注性癡呆 腦出血性癡呆 特殊動(dòng)脈疾病引起的癡呆 混合型癡呆 AD與VD 在特殊動(dòng)脈疾病引起的癡呆中 特殊動(dòng)脈疾病包括伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病 CADASIL 和腦淀粉樣血管病等 血管性認(rèn)知障礙 VCI 的概念 VCI所包涵的內(nèi)容大部分是VD名稱下的疾病范疇 但最重要的是 把既往不受重視的非癡呆性血管性認(rèn)知障礙能夠納入其中 這樣就使得未達(dá)到癡呆程度的那些患者能夠得到早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委?VCI分型 Rokewood法 VCI無(wú)癡呆有 無(wú)遺忘混合性VaD 變性性疾病臨床判斷和影像學(xué)發(fā)現(xiàn) 純 VaD皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型 由于血管性認(rèn)知障礙 VCI 目前缺少診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南 故本次仍以血管性癡呆 VD 為關(guān)鍵詞向大家介紹其診治進(jìn)展 認(rèn)知損害分類 Mildcognitiveimpairment DementiawithLewybodies Vascular Mixed Other Alzheimer s mild Alzheimer s moderate Alzheimer s severe Source IconandLandis Fall2000 Alzheimer sdisease 15 2 14 13 1 22 55 11 22 歷史回顧 1899年 動(dòng)脈硬化性和老年性癡呆就被認(rèn)為是不同的綜合征1969年 Mayer Gross等描述血管性癡呆 vasculardementia VaD 指出高血壓占其中50 以上 1974年 Hachinski等提出多發(fā)梗死性癡呆 multi infarctdementia MID 的概念和HIS 1985年 Loeb提出適用廣泛的VaD概念 1990s Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知功能損害 vascularcognitiveimpairment VCI 血管性癡呆的診斷 DSMIV A 多個(gè)認(rèn)知功能損害 1 記憶損害 2 一個(gè)或多個(gè)以下其他認(rèn)知功能損害語(yǔ)言應(yīng)用認(rèn)識(shí)視 空間功能執(zhí)行功能異常 血管性癡呆的診斷 DSMIV B 明顯地影響社會(huì)和職業(yè)功能 并與以往水平相比有顯著的降低C 有與癡呆發(fā)生相關(guān)的腦卒中的癥狀 體征和影像證據(jù) 血管性癡呆的研究標(biāo)準(zhǔn)NINDS AIREN標(biāo)準(zhǔn) A 癡呆B 腦血管疾病C A和B相關(guān) 肯定 可能 可疑 Romanetal Neurology1993 43 250 NINDA AIREN標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆定義 A 神經(jīng)心理學(xué)檢查證明的以下?lián)p害 1 記憶 2 2項(xiàng)其他 定向 語(yǔ)言 視覺(jué) 空間功能 注意 執(zhí)行功能 運(yùn)動(dòng)控制 應(yīng)用B A影響日常生活能力 Romanetal Neurology1993 43 250 NINDA AIREN標(biāo)準(zhǔn)中的腦血管疾病定義 有與腦卒中 腦卒中病史相關(guān)的局灶體征必須有腦血管疾病的影像學(xué)檢查證據(jù) 可為多發(fā)大血管性梗死 MID 單個(gè)重要部位 丘腦 PCA ACA 腔隙梗死 多發(fā) 底節(jié) 白質(zhì) 廣泛的腦室旁白質(zhì)病變未推薦用HISRomanetal Neurology1993 43 250 NINDA AIREN標(biāo)準(zhǔn)的要求 癡呆應(yīng)與腦血管疾病有時(shí)間關(guān)系在卒中后3月內(nèi)發(fā)生排除卒中前即有AD 5 5 16 3 突然或快速起病波動(dòng)或階梯樣病程Romanetal Neurology1993 43 250 NINDA AIREN標(biāo)準(zhǔn)的要求 支持表現(xiàn)不支持表現(xiàn)早期步態(tài)異常 易跌倒早期嚴(yán)重記憶損害帕金森癥表現(xiàn)語(yǔ)言功能損害早期排尿異常失用 失認(rèn)人格 情感障礙沒(méi)有局灶體征精神運(yùn)動(dòng)遲滯無(wú)神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)執(zhí)行功能差Romanetal Neurology1993 43 250 血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn) 草案 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) VaD的定義 血管性癡呆系指缺血性 出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆 診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床很可能 probable 血管性癡呆可能為 possible 血管性癡呆確診血管性癡呆排除性診斷 排除其它原因所致的癡呆 注 當(dāng)血管性癡呆合并其它原因所致的癡呆時(shí) 建議用并列診斷 而不用 混合性癡呆 的診斷 一 臨床很可能血管性癡呆 1 癡呆符合DSM IV R的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降 尤其是自身前后對(duì)比 記憶力下降 以及2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙 如定向力 注意 語(yǔ)言 視空間功能 執(zhí)行功能 運(yùn)動(dòng)控制等 其嚴(yán)重程度已干擾日常生活 并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證實(shí) 2 腦血管疾病的診斷 臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征 如偏癱 中樞性面癱 感覺(jué)障礙 偏盲 語(yǔ)言障礙等 符合CT MRI上相應(yīng)病灶 可有 無(wú)卒中史影像學(xué)表現(xiàn) 多個(gè)腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死 如丘腦 基底前腦 或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害 一 臨床很可能血管性癡呆 3 癡呆與腦血管病密切相關(guān) 癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi) 并持續(xù)6個(gè)月以上 或認(rèn)知功能障礙突然加重 或波動(dòng) 或呈階梯樣逐漸進(jìn)展 4 支持血管性癡呆診斷 1 認(rèn)知功能損害不均勻性 斑塊狀損害 2 人格相對(duì)完整 3 病程波動(dòng) 多次腦卒中史 4 可呈現(xiàn)步態(tài)障礙 假性球麻痹體征 5 存在腦血管病的危險(xiǎn)因素 二 可能血管性癡呆 1 符合上述癡呆的診斷2 有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征3 癡呆和腦血管病可能有關(guān) 但在時(shí)間或影像學(xué)方面證據(jù)不足 三 確診血管性癡呆 臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆 并由尸檢或活檢證實(shí)不含超過(guò)年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié) NFTs 和老年斑 SP 數(shù) 以及其它變性疾患組織學(xué)特征 四 排除性診斷 1 意識(shí)障礙2 其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆 如AD等 3 全身性疾病引起癡呆4 精神疾病 抑郁癥等 五 VD分型 Roman法 1 多發(fā)性梗死性癡呆 2 單發(fā)性梗死性癡呆 3 小血管性疾病引起的癡呆 包括多發(fā)性腔隙性梗死 Binswanger病 皮質(zhì)淀粉樣血管病 4 低灌注引起的癡呆 5 出血性腦血管引起的癡呆 6 其他機(jī)制引起的癡呆 RomanGC TatemichiTK ErkinjunttiT et al Vasculardementia diagnosticcriteriaforresearchstudies reportoftheNINDS AIRENInternationalWorkshop Neurology 1993 43 2 250 260 VD分型 Loeb法 1 多發(fā)性梗死性癡呆 2 關(guān)鍵部位梗死引起的癡呆 3 多發(fā)性皮質(zhì)下腔隙病灶所致癡呆 4 Binswanger病 5 以上VD2個(gè)或2個(gè)以上亞性的混合 6 出血性病灶引起的癡呆 7 由伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的腦常染色體顯性動(dòng)脈病或家族性淀粉樣血管病和凝血病引起的癡呆 8 Alzheimer病 AD 與VD混合 LoebC MeyerJS Vasculardementia stilladebatableentity JNeurolSci 1996 143 1 2 31 40 各種診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致 STROKE2000 31 2592 癡呆的診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆量表神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)病理證實(shí) 一 常用癡呆診斷量表 常用癡呆量表修訂的長(zhǎng)谷川癡呆量表 HDS 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法 MMSE 臨床癡呆兩表 CDR 日常生活能力量表 ADL 社會(huì)活動(dòng)能力調(diào)查表 FAQ 總體退化量表 GDS 總體退化量表 GDS 1 無(wú)認(rèn)知功能減退2 非常輕微的認(rèn)知功能減退 忘記熟悉人名或物品3 輕度認(rèn)知功能減退 注意力減退 工作能力減退4 中度認(rèn)知功能減退 近記憶力減退 陌生地方迷路5 重度認(rèn)知功能減退 定向障礙 日常生活能力減退6 嚴(yán)重認(rèn)知功能減退 生活自理能力喪失 精神癥狀7 極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退 語(yǔ)言能力喪失 臥床 血管性癡呆的診斷的工具 1978年修訂的Hachinski缺血性量表臨床特征得分急性起病2卒中病史1神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀2神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征2頭顱低密度灶孤立的2多發(fā)的3 5分 診斷血管性癡呆3 4分 可疑血管性癡呆 2分 排除血管性癡呆 血管性癡呆診斷的工具 常用癡呆量表修訂的長(zhǎng)谷川癡呆量表 HDS 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法 MMSE 臨床癡呆兩表 CDR 日常生活能力量表 ADL 社會(huì)活動(dòng)能力調(diào)查表 FAQ 總體退化量表 GDS 二 癡呆的實(shí)驗(yàn)室檢查 1 神經(jīng)心理檢查2 神經(jīng)電生理檢查3 神經(jīng)影像學(xué)檢查4 神經(jīng)病理檢查 三 神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn) 1 成人智力量表 WAIS 2 Wechsler記憶量表3 快速詞匯測(cè)驗(yàn)4 物體記憶測(cè)驗(yàn) 四 神經(jīng)電生理檢查 1 腦電圖 EEG 2 視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 VEP BAEP 3 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 MEP 體感誘發(fā)電位 SEP 4 事件相關(guān)電位 ERP 五 神經(jīng)影像學(xué)檢查 1 頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血管性癡呆的多發(fā)性低密度病灶 腦室擴(kuò)大 腦溝增寬 皮質(zhì)變薄等腦萎縮改變 2 頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)額葉 顳葉和海馬萎縮 還可發(fā)現(xiàn)白質(zhì)脫髓鞘的長(zhǎng)T2信號(hào) 基底節(jié) 丘腦以及腦干的重金屬離子沉積異常信號(hào)等 可進(jìn)行癡呆的病因診斷鑒別 3 腦功能和代謝檢查 目錄 血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防 血管性癡呆的流行病學(xué) 患病率 全球第二位常見(jiàn)癡呆類型 我國(guó)更多見(jiàn) 西方國(guó)家1 5 日本2 2 歐洲VaD和混合性癡呆分別占總癡呆的20 和40 澳大利亞VaD和混合性癡呆分別占總癡呆的13 和28 拉美人群癡呆的15 血管性癡呆的流行病學(xué) 5歲后 患病率每 年翻一倍男性多于女性 終生風(fēng)險(xiǎn) v 瑞典資料 腦卒中者是正常人群的9倍腦卒中后1年 25 的患者有癡呆住院卒中患者10 30 發(fā)生SIVD高政 腔隙性腦梗死合并VCI為38 中國(guó)臨床康復(fù)雜志2004 8 19 3704 3706 血管性癡呆的流行病學(xué) 發(fā)病率社區(qū)人群 人年住院缺血性卒中者8 4 100人年急性卒中后 月內(nèi)癡呆發(fā)病為 在加拿大老年人與健康的研究中 CSHA 65歲以上的老年人的VCI發(fā)病率為5 存活率患者5年存活率為39 年齡對(duì)照為75 低于AD VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子 社會(huì)人口學(xué)因子年齡 種族 男性 教育血管性因子高血壓 SIVD 卒中和TIA史心臟病 LIVD 糖尿病 SIVD 脂質(zhì)異常 LIVD 吸煙纖維蛋白原 肥胖 VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子 其他血管性因子房顫二尖瓣脫垂周圍血管病 其他遺傳 utch型 遺傳腦出血伴淀粉樣變抗磷脂抗體酗酒 VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子 卒中有關(guān)的因子部位左側(cè)額部 角回 丘腦腔隙狀態(tài)數(shù)目和體積Silentstroke已有的萎縮白質(zhì)改變其他步態(tài)異常軟體征 步態(tài)異常可作為非AD癡呆的預(yù)測(cè)因子 前瞻性研究 422例75 85歲無(wú)癡呆 步態(tài)異常者有高的癡呆風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)展為非AD癡呆風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 風(fēng)險(xiǎn)比為1 07 異常步態(tài)預(yù)示著血管性癡呆的發(fā)展 步態(tài)不穩(wěn) 風(fēng)險(xiǎn)比為2 61 額葉步態(tài) 風(fēng)險(xiǎn)比為4 32 和偏癱步態(tài) 風(fēng)險(xiǎn)比為13 13 與血管性癡呆密切相關(guān) 結(jié)果 試驗(yàn)設(shè)計(jì) NewEnglandJournalofMedicine2002 Volume347 Number22 目錄 血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防 VD的病理生理機(jī)制 腦梗死動(dòng)脈分布區(qū) 多發(fā) 重要部位低灌注性梗死腔隙性非梗死性缺血皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病片層壞死脫髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞減少膠質(zhì)增生出血性腦萎縮 多種腦血管病變及其組合 VD的病理改變 肉眼萎縮 皮質(zhì)和皮質(zhì)下 腦室擴(kuò)大梗死 分布于大血管區(qū) 多發(fā)腔隙梗死 出血白質(zhì)異常血管異常 動(dòng)脈硬化 栓塞斑 鏡下梗死 急性亞急性 慢性 皮質(zhì)顆粒性萎縮層狀壞死彌散性白質(zhì)海綿樣變腦室周圍髓鞘脫失血管異常動(dòng)脈硬化伴內(nèi)膜下增生透明質(zhì)脂肪變 阻塞血管壁淀粉樣沉積血管間隙擴(kuò)大老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié) VCI VD亞型 腦的血管機(jī)制和病變 皮質(zhì)戰(zhàn)略性皮質(zhì)下VaD梗死缺血血管機(jī)制VaDSIVD大血管病 心源性栓塞 低灌注 小血管病 腦的改變動(dòng)脈區(qū)梗死 分水嶺梗死 腔隙梗死 WML 不完全缺血損傷 異質(zhì)性 血管性癡呆與 的關(guān)系 臨床上混合類型不少 35 臨床診斷AD有腦血管改變 60 AD有MRI上白質(zhì)改變 70 90 AD有淀粉樣血管病變CVA a 可促使 發(fā)病 者有 則癡呆更重血管性風(fēng)險(xiǎn)因子是 a 和 的共同危險(xiǎn)因子 血管性癡呆的臨床表現(xiàn) 起病急性 突然 慢性病程穩(wěn)定 緩解 進(jìn)展神經(jīng)科表現(xiàn)局灶體征步態(tài)改變多 大血管在重要部位梗死雙側(cè)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)改變突發(fā)的認(rèn)知損害和失語(yǔ)多數(shù)患者的高級(jí)功能受損 如制定目標(biāo) 主動(dòng)性 計(jì)劃和組織能力抽象思維受到影響典型的多發(fā)梗死性癡呆的病程呈階梯式 病情可長(zhǎng)時(shí)間停留在平臺(tái)期 血管性癡呆的臨床表現(xiàn) 皮質(zhì)型癡呆 表現(xiàn)依梗死部位不同而不同額葉 失語(yǔ) 失用 淡漠 無(wú)抑制海馬 底前腦 遺忘角回 結(jié)構(gòu)性障礙頂葉 失讀 失寫(xiě) 血管性癡呆的臨床表現(xiàn) SIVD的小血管損傷多發(fā)生在額葉和底節(jié)臨床上 最典型的認(rèn)知損傷是執(zhí)行功能缺乏 思維遲緩 以及制定目標(biāo) 主動(dòng)性 計(jì)劃 組織 分析 執(zhí)行和抽象思維受損淡漠和注意障礙突出抑郁 人格改變和情緒波動(dòng)很常見(jiàn)記憶損傷程度較AD輕 復(fù)述重于復(fù)認(rèn)起病緩慢呈斷續(xù)式 有時(shí)很隱匿 血管性癡呆的臨床表現(xiàn) 皮質(zhì)下型SIVD 神經(jīng)心理學(xué)多類型 多變 異質(zhì) patchy 記憶損害可不突出或見(jiàn)于晚期詞語(yǔ)流暢差 刻板動(dòng)作額葉功能損害突出 執(zhí)行功能 精神運(yùn)動(dòng) 轉(zhuǎn)移和抽象 損害視空間功能損害 失用 血管性癡呆的臨床表現(xiàn) 精神表現(xiàn)淡漠多而早抑郁多而難治人格改變 血管性癡呆的臨床表現(xiàn) 皮質(zhì)型皮質(zhì)下型 執(zhí)行功能無(wú)損害明顯損害認(rèn)知速度正常早期慢失語(yǔ)早期有無(wú)記憶復(fù)呈 復(fù)認(rèn)差復(fù)呈差 復(fù)認(rèn)好注意損害損害視空間損害損害計(jì)算早期損害保持正常說(shuō)話清楚構(gòu)音差協(xié)調(diào) 步態(tài)后期損害早期損害運(yùn)動(dòng)速度和控制正常慢人格 情感不關(guān)注淡漠 惰性抑郁 病理性情感 血管性癡呆的臨床檢查 檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 體征 神經(jīng)心理學(xué)檢查血管性風(fēng)險(xiǎn)因子MMSE 畫(huà)鐘額葉功能ADL IADL FAQSDS必要化驗(yàn)影像學(xué)檢查 簡(jiǎn)便床旁 門(mén)診檢查 注意 數(shù)字跨度 順7 反5 100 7語(yǔ)言 目錄命名 動(dòng)物 12 min 記憶 遺忘或復(fù)呈困難視空間功能 MMSE 畫(huà)鐘執(zhí)行能力 完成任務(wù) 同義 成語(yǔ)人格和情感 畫(huà)鐘試驗(yàn) 要求畫(huà)出鐘面 將數(shù)字放在正確的位置上 然后按要求畫(huà)出指針的位置畫(huà)出閉合的環(huán)1數(shù)字在正確位置1包含12個(gè)數(shù)字1指針位置正確1 4分 2分 血管性癡呆的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) 血管性癡呆的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn) VaD的腦室旁白質(zhì)病變是AD的11 6倍 正常人群的3 4倍VaD的皮質(zhì)下白質(zhì)病變是AD的2 6倍 正常人群的13 5倍 診斷SIVD 明確因果關(guān)系 診斷癡呆 高血壓 DM史輕微卒中史突發(fā)局灶體征靶器官損害表現(xiàn) 網(wǎng)膜病變心室大 腎病 小血管病變的影像學(xué)證據(jù) 發(fā)現(xiàn)和治療血管危險(xiǎn)因子 卒中與認(rèn)知損害關(guān)系 腔隙狀態(tài) 白質(zhì)病變 治療癡呆綜合癥 是 影響記憶和其他認(rèn)知功能 導(dǎo)致能力下降神志清醒 血管性癡呆的預(yù)后 難預(yù)計(jì) 各個(gè)研究的結(jié)果不一致有研究報(bào)道VaD的5年死亡率為63 6 而AD則為31 8 VaD的5年的護(hù)理院入住率為31 8 而AD則為20 6 血管性癡呆的預(yù)后 AD的預(yù)后 目錄 血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防 血管性癡呆的處理 明確癡呆明確血管病變明確兩者的關(guān)系了解患者的QOL ADL 社會(huì)家庭支持了解血管性危險(xiǎn)因子并予以控制 血管性癡呆的治療 有效地控制血管性危險(xiǎn)因子可以預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害的發(fā)生對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的血管性認(rèn)知功能損害 控制危險(xiǎn)因子可能延緩疾病的發(fā)展 也可以部分地改善認(rèn)知功能PerminderSSachdev HenryBrodatyandJeffreyCLLooi 2001 血管性癡呆的治療 雌激素預(yù)防和治療老年性癡呆 補(bǔ)充松果體素 退黑素 療法改善睡眠 陽(yáng)光照射療法減輕老年性癡呆癥狀 氨基酸及小分子肽類可改善血管性癡呆患者的臨床癥狀 血管性癡呆的治療 二氫麥角堿類鈣離子拮抗劑 尼莫地平 鹽酸氟桂利嗪 銀杏葉制劑提高動(dòng)脈血氧濃度藥物 都可喜選擇性膽堿酯酶抑制劑 安理申 艾斯能 加蘭他敏氨基酸和小分子肽類藥物 腦活素 愛(ài)維治活血化瘀中草藥 美國(guó)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果 16608名50 79歲子宮完整的絕經(jīng)后婦女在服用雌激素和孕激素5 2年后 以安慰劑組的風(fēng)險(xiǎn)為1 0 患以下各種疾病的風(fēng)險(xiǎn) 冠心病1 29乳腺癌1 26中風(fēng)1 41肺栓塞2 13內(nèi)膜癌0 83髖部骨折0 66 循證醫(yī)學(xué)資料 麥角堿治療癡呆 20世紀(jì)80年代小樣本臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)改善總體評(píng)分 但修改診斷標(biāo)準(zhǔn)后尚無(wú)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù) 麥角溴煙酯治療與年齡有關(guān)的癡呆和認(rèn)知功能減退814例 服藥2 12個(gè)月 可以在2 6個(gè)月期間改善認(rèn)知功能和行為異常癥狀 循證醫(yī)學(xué)資料 吡拉西坦雙盲交叉實(shí)驗(yàn)治療癡呆和認(rèn)知功能減退 總體印象有改善 但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù) 思來(lái)杰林治療AD 15個(gè)臨床實(shí)驗(yàn) 其中8 15提示可改善認(rèn)知功能 3 15可以改善行為和情感癥狀 循證醫(yī)學(xué)資料 選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑在1年以內(nèi)減緩認(rèn)知功能衰退速度 安理申 愛(ài)斯能 加蘭他敏 阿司匹林治療血管性癡呆 目前尚無(wú)有效的證據(jù) 血管擴(kuò)張治療 無(wú)雙盲對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù) 膽堿能系統(tǒng)在VaD和腦血管病中受損 有很多強(qiáng)有力的證據(jù)支持VaD患者膽堿能功能降低的假說(shuō) 基于這種觀點(diǎn) 通過(guò)增強(qiáng)膽堿能功能來(lái)改善AD患者癥狀的方法 應(yīng)該同樣適用于VaD患者 血管性癡呆和阿爾茨海默病在病因?qū)W和病理生理機(jī)制方面有許多相似之處 越來(lái)越多的研究將膽堿酯酶抑制劑用于血管性癡呆的治療 并取得很好的效果 CHEI治療VCI的meta分析 共2項(xiàng)研究1219例 治療6月結(jié)果 有效改善認(rèn)知功能 全面狀態(tài)和ADL提示 需要更好的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法 CochraneReview200311 尼莫地平治療退行性 混合性 血管性癡呆meta分析結(jié)果 目的 評(píng)估尼莫地平治療未分類的癡呆 Alzheimer s病 血管性癡呆 混合性