深靜脈血栓形成預防和護理措施培訓

深靜脈血栓形成及肺栓塞的預防和護理 DVT的預防措施 內(nèi)容 概念及國內(nèi)外發(fā)展動態(tài) 評估方法 肺栓塞的護理及緊急處理 1 3 2 5 DVT觀察要點 宣教內(nèi)容 4 骨科大手術(shù)患者 包括髖 膝置換 髖部骨折手術(shù) 均為VTE極高危人群 流行病學調(diào)查證實亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率 骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預防DVT 國內(nèi) 邱貴興等報道THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率LMWH 低分子肝素鈣 預防組11 8 8 68 未預防組30 8 16 52 兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學意義 P 0 05 余楠生等報道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20 6 83 402 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58 2 109 187 一 概念 深靜脈血栓形成 肺栓塞 一個需要整體理解的概念 DVT PE是同一種疾病VET在不同部位 不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式 DVT形成的機制 A中央型 血栓局限于髂股靜脈 表現(xiàn)為患肢腫脹 疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛 可有靜脈曲張 B周圍型 血栓局限于小腿深靜脈叢 表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛 Homans征 即將足背屈使腓腸肌緊張時 可激發(fā)疼痛 C混合型 血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng) 表現(xiàn)為患肢明顯腫脹 疼痛和壓痛 沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊 病人行走較困難 現(xiàn)代護理的發(fā)展方向 防治結(jié)合 深靜脈血栓重在預防 預防在先加強評估及時處理 預防DVT首先 二 正確評估病人 哪些人有發(fā)生DVT的危險 危險的程度如何 預防DVT首先正確評估病人 評估對象 大手術(shù)后 各種臥床病人 評估內(nèi)容 詢問患者的健康史 既往有無疾病 手術(shù)等誘因 評估測量雙下肢大 小腿同一部位周徑 了解患肢色澤 溫度 感覺 脈搏強度 了解有無肺栓塞癥狀 詢問患者已臥床時間 如入院時已臥床一段時間 需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT 無DVT者 采取預防措施 已形成深靜脈血栓者 執(zhí)行DVT護理措施 DVT的輔助檢查 血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查 可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法 靜脈造影 是DVT診斷的 金標準 放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影 下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表 骨科大手術(shù)患者VTE的危險分度 三 觀察要點 觀察是重點 1 患肢有無腫脹 最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹 患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值 觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度 遠端動脈搏動情況 皮膚溫度 色澤和感覺等 每日測量比較記錄患肢不同平面周徑 2 觀察患肢疼痛 發(fā)生時間 部位 程度 如患者感覺腫痛感或脹痛加重 周徑明顯增大 皮膚發(fā)紺 潮紅 皮膚溫度升高 可能發(fā)生靜脈血栓 三 觀察要點 觀察是重點 3 每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查 如有壓痛 可做腓腸肌局部壓痛 Homans征 陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成 4 行溶栓病人觀察 穿刺處 皮膚 粘膜 鼻 牙齦 臟器 消化道及顱內(nèi)出血征象 5 肺栓塞 PE 癥狀 觀察有無胸痛 呼吸困難 咳嗽 出汗 咯血 休克 暈厥等肺栓塞 PE 癥狀 四 加強宣教提高患者的警惕性 講解DVT的病因及后果 講解引起DVT的危險因素 嚴格禁煙 多飲水 大便通暢 控血糖控脂 早期活動重要性 指導功能鍛煉 冬季保溫 講解下肢DVT常見的癥狀 如有不適及時告知 五 預防DVT的措施 基本預防物理預防藥物預防 血管解剖 為什么左側(cè)高于右側(cè) 左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間 易受右髂總動脈騎跨壓迫 造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致 早期功能鍛煉 基本預防措施 8鼓勵患者早期活動盡早下床 被動運動 臥床 術(shù)畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌 踝關(guān)節(jié)被動運動 尤其是左側(cè)a人工擠壓腓腸肌 避開傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩 尤其是比目魚肌和腓腸肌30分 次 3次 d b足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動 30次 組 6組 d 早期功能鍛煉 基本預防措施 8鼓勵患者早期活動盡早下床 主動運動 臥床開始 清醒后或術(shù)后6h a股四頭肌等長收縮 50 100次 組 根據(jù)病人情況3 4組 d或5 10組 d 雙下肢同做 b主動做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動 方法同前 主動 用力 最大限度 反復的屈伸踝關(guān)節(jié)加踝繞環(huán) 30次 分c如病情允許可做膝關(guān)節(jié)伸屈運動 物理預防方法 梯度壓力彈力襪 GCS 間歇充氣加壓裝置 IPC 足底靜脈泵 VFP 1 Homans征 將患者足向背側(cè)急劇彎曲時 可引起小腿肌肉深部疼痛 為Homans征陽性2 測量部位 髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm 幾個概念 幾個概念 3 股四頭肌等長收縮 坐位或臥位伸直膝關(guān)節(jié) 繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次 檢查鍛煉方法是否正確 可將雙手放于髕骨兩側(cè)并推動髕骨 若髕骨不能活動 則股四頭肌堅強有力 4 足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動 由踝關(guān)節(jié)屈 內(nèi)翻 伸 外翻組合而成的踝關(guān)節(jié) 環(huán)轉(zhuǎn) 運動 每個動作維持3s 具體方法為 左手固定患者踝部 右手握足前部做足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動 藥物預防禁忌證 近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20 109 L肝素誘發(fā)血小板減少癥 HIT 禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林 絕對禁忌證 藥物預防禁忌證 既往顱內(nèi)出血既往胃腸道出血急性顱內(nèi)損害 腫物血小板低于100 109 L類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血 相對禁忌證 六 DVT護理措施 1絕對臥床休息10 14d 抬高患肢20 30 制動 禁止按摩 熱敷 理療及做劇烈運動 避免用力排便 以免造成栓子脫落 并發(fā)肺栓塞 2 每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度 色澤及足背動脈搏動 每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄 以判斷療效 溶栓護理 DVT護理措施 1 注射部位 靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈 靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊 最好選擇靜脈留置針 盡量減少注射次數(shù) 拔針時局部壓迫5 10min 2 療效觀察 用藥后每2h觀察患肢色澤 溫度 感覺 脈搏強度1次 注意有無消腫起皺 每日定時精確測量并與健側(cè)肢體對照 對病情加劇者 應立即向醫(yī)師匯報 3 并發(fā)癥觀察 嚴密觀察有無牙齦出血 鼻衄 注射部位及消化道出血傾向 要特別注意有無頭痛 嘔吐 意識障礙 肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象 如有出血傾向及時報告醫(yī)生 護士 同時監(jiān)測凝血酶原時間 出凝血時間 4 為了保證療效 溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用 遵醫(yī)囑或按要求滴注 5 觀察有無胸痛 呼吸困難 咳嗽 出汗 咯血 休克 暈厥等肺栓塞癥狀 對突然發(fā)生的呼吸困難 紫紺 高度提示肺栓塞 PE 七 肺栓塞 血栓栓塞82 瘤栓13 DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞1 脂肪栓塞3 下肢長骨骨折 七 肺栓塞 一 癥狀1 呼吸困難及氣短 最重要癥狀 可伴紫紺 呼吸困難程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān) 栓塞較大時 呼吸困難嚴重且持續(xù)時間長 栓塞較小時 只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘 反復發(fā)生小栓塞 可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難 呼吸困難特征是淺而速 R40 50次 分 七 肺栓塞 2 胸痛 鈍痛 較大的栓塞可有夾板感 胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓 或右心室缺血所致 冠狀動脈供血不足 也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛 栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥 產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛 七 肺栓塞 3 暈厥 提示有大的肺栓塞存在 發(fā)作時均可伴腦供血不足 應與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別 4 咯血 肺梗塞或充血性肺不張時 可有咯血 均為小量咯血 每次數(shù)口到20 30ml 5 休克 10 可發(fā)生休克 均為巨大栓塞 伴肺動脈反射性痙攣 心輸出量急驟下降 血壓下降 患者大汗淋漓 焦慮等 嚴重者可猝死 6 其它 室上性心動過速 充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重 慢性阻塞性肺部疾病惡化 過渡通氣 七 肺栓塞 巨大肺栓塞 手術(shù)后活動或大便用力時發(fā)生 突然發(fā)生暈厥 或重度呼吸困難 伴紫紺 休克 大汗淋漓 四肢厥冷 甚至室顫或心臟驟停 可突然死亡 原有心肺疾病代償功能很差時 可產(chǎn)生暈厥及高血壓 并發(fā)肺梗死時有發(fā)熱 胸痛 咯血 黃痰及胸腔積液 如反復發(fā)作或多發(fā)性小栓子散在兩肺時 引起肺動脈高壓 活動后氣短 乏力 晚期可出現(xiàn)右心衰竭 肺栓塞的護理 PE患者發(fā)生PE猝死 按肺栓塞護理常規(guī)護理 急性肺栓塞的急救處理 立即平臥 避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動 報告醫(yī)生 同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護 配合醫(yī)生搶救 急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復蘇術(shù) 急性肺栓塞與癲癇發(fā)作最明顯的鑒別 血壓下降 DVT預防和護理流程 患者入院 評估 危險病人宣教 觀察 未發(fā)生DVT患者 DVT患者 DVT預防措施 DVT治療 護理措施 發(fā)生肺栓塞 治愈 未發(fā)生肺栓塞 肺栓塞的緊急處理 低分子肝素鈣注射方法 注射前解釋 藥物的注射部位注射方法該藥物副作用 注射部位疼痛 局部瘀斑和青紫 讓病人有心理準備 注射部位 臍左右兩側(cè)5cm外 5 7cm 左右交替 有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下注射禁止肌肉注射 可引起肌肉血腫 注射方法 1用1ml注射器 細針頭2注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進針3排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面 防止進針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲入皮下使穿刺處血管滲血導致淤斑 4注射完畢應適當延長按壓時間 有效深呼吸及咳嗽方法 一 有效深呼吸訓練方法 縮唇呼吸運動可幫助控制呼吸頻率 使更多的氣體進入肺部 減少呼吸功耗由鼻深吸氣直到無法吸入為止稍摒息1 2s 可延長肺內(nèi)氧氣與二氧化碳交換時間 使更多的氧氣進入血液中 縮唇 如吹口哨那樣 由口緩慢呼出 吐氣時完全排空 每天6 8次 每次10min 每做5次深呼吸后休息一下 如此重復15回合 手術(shù)前每天訓練2次 宣教手冊 隨意呵欠運動是最簡單的深呼吸運動 若每5 10mim故意呵欠1次 使持續(xù)吸氣約5s 即能維持適當水平功能殘氣量 膈肌呼吸腹式呼吸吹氣球?qū)和?老人可采取吹氣球等一些趣味性的深呼吸運動 有效深呼吸及咳嗽方法 二 有效的咳嗽方法 深呼吸訓練時配合做咳嗽訓練 正確有效的咳嗽及排痰方法 即在排痰前 先輕輕咳幾次 使