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注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性 別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族既往病史家 族 史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹 部 器 官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾 醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳 疾左鼻及鼻竇疾病咽 喉其 它主檢結(jié)果（以下部分請在符合的項目上用“”表示）結(jié)果：1、健康良好 2、一般或較弱 3、有慢性病（如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用“”表示） 1心血管病 6結(jié)核病 2腦血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系統(tǒng)病 8神經(jīng)或精神疾病 4慢性消化系統(tǒng)病 9其它慢性?。ň唧w）： 5慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注 冊機關(guān)意見 注冊機關(guān)蓋章 填報日期： 年 月 日 注：1表中內(nèi)容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。 2體檢后此表交注冊機關(guān)。3X線、心電圖、肝功能檢查報告單請貼在背面。
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