先心病介入封堵術(shù)中并發(fā)癥的觀察與處理.ppt

先心病介入封堵術(shù)中并發(fā)癥的觀察與處理 荊麗敏武警總醫(yī)院武警部隊(duì)心血管介入中心 扶貧救心 受到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度關(guān)注 CongenitalHeartDiseaseCHD 房間隔缺損 室間隔缺損 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 肺動(dòng)脈瓣狹窄 冠狀動(dòng)脈瘺 主動(dòng)脈縮窄 CongenitalHeartDiseaseCHD 1970 1980 1990 2000 不開(kāi)刀 創(chuàng)傷小 無(wú)痛苦 不留疤痕 術(shù)后恢復(fù)快 住院時(shí)間短 效果明確 可以達(dá)到與外科相同的根治效果 總體費(fèi)用低 可為大眾接受 先心病介入治療的優(yōu)勢(shì) 先心病介入治療技術(shù)分類 經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù) PBPV PBAV 球囊血管成形術(shù)及支架置入術(shù) CoA 血管栓塞術(shù) PAVF CAF 體肺側(cè)支 先心病封堵術(shù) PDA ASD VSD 哪些先心病可以介入治療 房間隔缺損 ASD 室間隔缺損 VSD 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 PDA 先天性瓣膜狹窄 PS AS TS MS 冠狀動(dòng)脈瘺 CAF 肺動(dòng)靜脈瘺 PAVF 主動(dòng)脈縮窄 CoA 主肺間隔缺損 APD 肺動(dòng)脈分支狹窄 先心病主要檢查方法 明確診斷方法 輔助診斷方法 病史及體格檢查 X線檢查 心電圖 超聲心動(dòng)圖 心臟導(dǎo)管檢查 心血管造影 其它檢查 房間隔缺損 ASD ASD是指房間隔在發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)異常 左 右心房之間仍殘留半閉的房間孔 占成人先心病的20 30 男女比例為1 1 5 3 房間隔缺損 ASD 癥狀 一般單純ASD的臨床癥狀常不典型 大多數(shù)患者因查體時(shí)發(fā)現(xiàn)雜音而就診 部分患者可有活動(dòng)后心悸 氣短 多數(shù)人在成人期出現(xiàn) 極少數(shù)患者在嬰幼兒期會(huì)出現(xiàn)呼吸急促 多汗 活動(dòng)受限等 體征 心前區(qū)可發(fā)現(xiàn)隆起 聽(tīng)診于胸骨左緣2 3肋間可聞及 級(jí)柔和的收縮期雜音 可伴有第二心音分裂 肺動(dòng)脈壓力增高者可聞及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 若合并三尖瓣關(guān)閉不全者于劍突下可聞及收縮期雜音 ASD封堵術(shù)適應(yīng)癥 年齡 通常 3歲 直徑 5mm 伴右心容量負(fù)荷增加 36mm的繼發(fā)孔型 II孔型 左向右分流ASD 缺損邊緣至冠狀靜脈竇 上 下腔靜脈及肺靜脈的距離 5mm 至房室瓣 7mm 房間隔的直徑 所選用封堵傘左房側(cè)的直徑 不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形 外科術(shù)后殘余分流 室間隔缺損 VSD VSD指胎兒期室間隔發(fā)育不全所致的心室間異常通道 是最常見(jiàn)的先心病之一 約占25 膜周 肌部 室間隔缺損 VSD 癥狀 直徑 5mm 尤其是 3mm者 多無(wú)臨床癥狀 僅在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)心雜音 直徑大的VSD缺損患兒 可有多汗 呼吸急促 喂養(yǎng)困難 反復(fù)上呼吸道感染 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及活動(dòng)受限等表現(xiàn) 體征 典型雜音于胸骨左緣3 4肋間可聞及 級(jí)以上粗糙的全收縮期雜音 心前區(qū)可觸及收縮期震顫 合并重度肺動(dòng)脈高壓者 可無(wú)心雜音 或聞及肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣反流雜音 但肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音明顯亢進(jìn) VSD封堵術(shù)適應(yīng)癥 膜周部VSD 1 年齡 通常 3歲 2 對(duì)心臟有血流動(dòng)力學(xué)影響的單純性VSD 3 VSD上緣距主動(dòng)脈右冠瓣 2mm 無(wú)主動(dòng)脈右冠瓣脫入VSD及主動(dòng)脈瓣返流 肌部室缺 通常 5mm 外科手術(shù)后殘余分流 其他 心肌梗死或外傷后室缺 無(wú)右向左分流 無(wú)重度肺動(dòng)脈高壓 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 PDA 動(dòng)脈導(dǎo)管連接肺動(dòng)脈總干與降主動(dòng)脈 如1歲后仍未閉塞 稱為PDA 發(fā)病率占先心病的12 0 21 1 男女比例為3 1 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 PDA 癥狀 小直徑的PDA 患兒可無(wú)癥狀 中等大小的PDA 患兒可表現(xiàn)為發(fā)育遲緩 反復(fù)呼吸道感染 乏力等 大直徑的PDA 嬰兒出生后可發(fā)生心力衰竭伴呼吸急促 心動(dòng)過(guò)速和喂養(yǎng)困難 個(gè)別患者可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎 體征 一般PDA直徑 2mm者 于胸骨左緣1 2肋間可聞及連續(xù)性機(jī)械樣雜音 部分患者可觸及震顫 脈壓增大 肺動(dòng)脈壓力增高者 可聞及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 伴有右向左分流者 可有差異性紫紺及杵狀指 若PDA直徑 2mm者或未閉導(dǎo)管迂曲伴狹窄者 可無(wú)心雜音或僅聞及輕度收縮期雜音 PDA封堵術(shù)適應(yīng)癥 具有臨床癥狀 心臟超負(fù)荷表現(xiàn)或有連續(xù)性雜音不合并需外科手術(shù)的心臟畸形的PDA體重 4kg CongenitalHeartDisease CHD 心律失常 瓣膜關(guān)閉不全 殘余分流與溶血 封堵器脫落 血管并發(fā)癥 冠脈氣栓 拔管綜合征 主要并發(fā)癥 心臟 大血管穿孔 心臟 大血管穿孔和心包壓塞 心包壓塞 急性心包壓塞 遲發(fā)性心包壓塞 心臟介入操作中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 心律失常 操作欠熟練 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 手術(shù)器械反復(fù)刺激導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷 缺損較大 選用大封堵器 小腰大邊封堵器 封堵器釋放后壓迫傳導(dǎo)束 封堵器選擇過(guò)大 釋放后存在張力 輸送鞘過(guò)大或操作不當(dāng) 反復(fù)刺激傳導(dǎo)系統(tǒng) 心臟傳導(dǎo)束解剖位置變異 5歲以下兒童易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯 傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防與處理 提高介入操作技巧 防止過(guò)度刺激及壓迫傳導(dǎo)束 減少局部組織水腫 可以降低傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率 一旦術(shù)中出現(xiàn)心律失常 及時(shí)暫停操作或?qū)?dǎo)管 導(dǎo)絲撤離VSD部位 觀察心律的變化 若出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯應(yīng)立即給予糖皮質(zhì)激素 阿托品靜脈注射等相應(yīng)處理 對(duì)ASD VSD患者 術(shù)中 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及心電圖檢查 介入治療后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)注意避免劇烈咳嗽和活動(dòng) 減少封堵器對(duì)周圍組織的刺激 VSD患者術(shù)后AVB發(fā)生時(shí)間可能較晚 故VSD封堵術(shù)后應(yīng)住院觀察1周以上 可常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3 5d 行動(dòng)態(tài)心電圖檢查及早發(fā)現(xiàn)間歇性AVB 嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯不能自行恢復(fù) 必要時(shí)行永久起搏器置入術(shù) 殘余分流與溶血的發(fā)生因素 封堵器移位是術(shù)后較晚發(fā)生殘余分流加重的原因 2 3 封堵器過(guò)大或過(guò)小 1 病變形態(tài)特殊如多發(fā)孔型缺損 缺損直徑過(guò)大等 殘余分流常見(jiàn)于PDA和VSD封堵術(shù)患者 ASD封堵術(shù)后也可出現(xiàn)小的分流在術(shù)后早期常會(huì)遇到 一般可隨著封堵器內(nèi)的血栓形成而消失 殘余分流與溶血的處理措施 嚴(yán)格掌握介入指征 封堵器選擇適當(dāng) 封堵要完全 有殘余分流者應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量及顏色 發(fā)現(xiàn)溶血可使用激素 堿性藥物 防止腎衰 彈簧栓子再次封堵 外科手術(shù) 血管主要并發(fā)癥 局部血栓形成 血管狹窄 血管夾層 血管穿孔 動(dòng)靜脈瘺 動(dòng)脈瘤形成 主動(dòng)脈心房瘺 血管主要并發(fā)癥處理措施 通常局部加壓包扎 減少下肢活動(dòng) 出血過(guò)多 血腫大且血壓下降時(shí) 應(yīng)加壓止血 并適當(dāng)補(bǔ)液或輸血 對(duì)不能壓迫治愈的較大的假性動(dòng)脈瘤 可進(jìn)行超聲指導(dǎo)下瘤體內(nèi)注射小劑量凝血酶原或立止血治療 封堵器脫落 脫入左心房 脫入左心室 脫入肺動(dòng)脈 脫入右心室 脫入右心房 ASD封堵器一般脫落位置 封堵器脫落 封堵器脫落常見(jiàn)于ASD封堵術(shù) 其次是VSD 少見(jiàn)于PDA 脫落的封堵器可能損傷鄰近的心內(nèi)組織結(jié)構(gòu) 產(chǎn)生瓣膜關(guān)閉不全 栓塞等嚴(yán)重后果 甚至造成心臟穿孔 危及生命 脫落原因常為封堵器選擇過(guò)小 病變解剖畸形較特殊 輸送導(dǎo)絲與封堵器連接不良 器材質(zhì)量問(wèn)題或操作技術(shù)欠佳等 封堵器脫落處理措施 術(shù)前應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕?備好各種類型的異物鉗 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng) 異物鉗取出和外科手術(shù) 拔管綜合征 A D C B A E 術(shù)前 術(shù)后補(bǔ)液 避免血容量不足 拔管前排尿 減小迷