臨時起搏器的使用及參數(shù)調(diào)整ppt課件

臨時起搏器的使用及參數(shù)調(diào)整 1 起搏器的機理 起搏器是通過人工電脈沖發(fā)生器發(fā)生具有一定頻率和能量電刺激 使心肌的某一部分產(chǎn)生興奮點 并將興奮傳導(dǎo)至整個心臟 使心臟收縮與舒張 維持心排血量 從而維持心臟正常功能 2 人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初 1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳 1932年 Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功 命名為pacemaker 1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法 1958年 Furman和Robinson在X線下將第一個靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道 開創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例 1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏 VVI 被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式 1973年Schnitzler首先報道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時起搏 起搏器的發(fā)展歷程 3 臨床上臨時起搏的情況包括治療性和保護(hù)性起搏 常見的心臟臨時起搏的適應(yīng)癥主要見于如下情況 1 急性心肌梗死期發(fā)生的竇性心動過緩 包括竇性停博或竇房阻滯 二或三度房室阻滯 2 心臟外科圍手術(shù)期的房室阻滯 竇性心動過緩 房顫時的長RR間期等 3 藥物 主要有 受體阻滯劑 洋地黃 類和 類抗心律失常等等 所致的心動過緩 4 心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯 不完全性三分支阻滯 將要接受全身麻醉及大手術(shù)者 5 電解質(zhì)紊亂引起的心動過緩 6 具有永久起搏指征但因感染 身體條件或其他原因而暫不能實施者 7 需要更換永久性起搏器時發(fā)現(xiàn)患者有起搏依賴的情況 8 無法通過導(dǎo)管消融根除 藥物治療無效 并且不宜用藥或電復(fù)律的室上性或室性心動過速 需要臨時采用猝發(fā)脈沖刺激終止心動過速者 常見適應(yīng)征 4 臨時心臟起搏的模式包括以下幾種 經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏 心外膜起搏 經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏 臨時起搏方式的選擇通常取決于患者當(dāng)時的情況 絕大多數(shù)的臨時心臟起搏均采用經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏模式 5 臨時起搏器植入術(shù) 在導(dǎo)管室植入床旁盲插臨時起搏電極靜脈途徑經(jīng)皮鎖骨下靜脈穿刺經(jīng)皮股靜脈穿刺其他靜脈途徑放置時間 一般不超過2周 6 操作方法 1 靜脈穿刺一般選用股靜脈 鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺 將鞘管插入靜脈并將臨時起搏電極導(dǎo)線送至右心室 1 股靜脈穿刺 在腹股溝韌帶下約2 5cm 股動脈搏動的內(nèi)側(cè)0 5 1cm處 2 鎖骨下靜脈穿刺 左 右鎖骨下靜脈 患者應(yīng)當(dāng)取平臥位 穿刺點一般應(yīng)該選在鎖骨中線外鎖骨下2cm處 盡量靠外 7 2 放置電極穿刺成功并插入鞘管之后 應(yīng)該用帶有肝素的生理鹽水沖洗鞘管 然后通過鞘管將臨時起搏電極或4極電生理檢查用電極送至右心室心尖部或其附近 如心尖部無法滿足感知和起搏要求 也可以將其放置到右心室流出道 放置妥當(dāng)之后即將電極遠(yuǎn)端與臨時起搏的脈沖發(fā)生器負(fù)極相連接 近端電極與正極相連 8 3 電極位置的確定和起搏閾值的測定臨時起搏電極位置的確定與永久起搏無異 其中除影像下的解剖定位之外 最重要的還是通過閾值來定位 尤其是床旁盲插時 臨時起搏閾值的確定可先將心室感知的靈敏設(shè)制為2 5mV左右 然后以60次 分 若患者自身心率此時大于60次 分 則以高于患者自身心率10次 分 的頻率起搏 逐漸降低起搏輸出 直至起搏不能奪獲心室為止 能奪獲心室的最低起搏電壓即為起搏閾值 通常要求低于1V 在測定出起搏閾值之后 為保證起搏安全 應(yīng)當(dāng)設(shè)置為閾值電壓的2 5倍以上 9 4 電極的固定留置鞘管 用針線在皮膚切口出縫扎一針 打結(jié)后將線插入鞘管的側(cè)孔內(nèi) 留出適當(dāng)?shù)拈L度之后打結(jié)固定 以防鞘管脫出靜脈 如鞘管末端帶有鎖定裝置 則可以將其旋緊以固定電極防止脫位或移位 試圖通過捆綁電極導(dǎo)線本身來固定導(dǎo)線是靠不住的 起搏電極出鞘管外大約20cm的部分盤繞后以酒精紗布覆蓋 之后以無菌貼膜或膠布固定 電極導(dǎo)線與臨時起搏器的聯(lián)接頭部分最好也粘貼到體表 以免因牽拉而脫位 10 漂浮球囊起搏導(dǎo)管床旁臨時心臟起搏 操作方法與Swan Ganz球囊導(dǎo)管操作方法相似 1 鎖骨下靜脈進(jìn)入15 20cm 右頸內(nèi)靜脈10 15cm 右股靜脈進(jìn)入25 35cm達(dá)到右心房 充氣囊 在送入10 15cm判斷達(dá)到右心室2 判斷方法 室性早搏 起搏心電圖 心腔內(nèi)心電圖 11 臨時起搏脈沖發(fā)生器 起搏系統(tǒng)的組成 ReocorS 單腔 5318 12 起搏系統(tǒng)的組成 心內(nèi)膜臨時起搏電極頭端有兩個電極用于心臟電信號的感知和奪獲 其遠(yuǎn)端與心臟內(nèi)膜接觸的部分為陰極 環(huán)狀電極為陽極 尾端帶兩個針式插頭與臨時起搏脈沖發(fā)生器相連 帶氣囊的臨時起搏電極 主動固定的臨時起搏電極 常規(guī)的臨時起搏電極 13 脈沖發(fā)生器與電極的連接 直接連接 帶接觸保護(hù)插頭的臨時起搏電極帶2mm插針的臨時起搏電極或EP電極導(dǎo)管 14 脈沖發(fā)生器與電極的連接 間接連接 通過Redel轉(zhuǎn)接器 病人電纜連接 Redel轉(zhuǎn)接器 病人電纜 15 脈沖發(fā)生器與電極的連接 Reocor Redel 臨時起搏電極 TCAdapt 接受2mm插針 16 使用病人電纜連接 正極 紅色 負(fù)極 藍(lán)色 Distal 臨時起搏電極 PK 83 B病人電纜 17 使用病人電纜連接 18 ReocorS控制面板 起搏模式OFF SSI SOO SST 起搏頻率30 250ppm Burst頻率60 1000ppm 起搏電壓0 1 17V 感知靈敏度1 20mV 電池低電壓報警LED閃爍表示需要更換電池 電池艙 啟動Burst刺激 19 Burst刺激 用于終止某些心動過速操作步驟 設(shè)定Burst頻率按 Selectburst 按鍵 然后在2秒內(nèi)按住 Startburst 按住多久 burst刺激就發(fā)放多久 20 電池 使用9V電池 國際編號IEC6LR61 市場上很容易買到推薦使用 金霸王MN1604電池不可使用充電電池EOS前36小時出現(xiàn)ERI報警 21 安全防護(hù) 保護(hù)滑蓋 透明 可以防止不經(jīng)意碰觸控制面板的按鈕 確?；颊叩陌踩玆eocor在使用期間務(wù)必蓋上保護(hù)滑蓋 推開 22 使用 手臂綁帶 掛鉤 23 5318控制面板 24 1 起搏 感知發(fā)光二極管2 鎖定 解鎖鍵3 鎖定指示符4 頻率旋鈕5 輸出旋鈕6 感知度旋鈕7 脈寬旋鈕8 脈寬顯示鍵9 電極阻抗測試鍵10 暫停鍵11 開機鍵12 關(guān)機鍵13 緊急起搏鍵14 下部屏幕15 感知度圖解表16 輸出電壓圖解表17上部屏幕18 頻率圖解表19 電池指示燈 PACE SENSE RATE OUTPUT SENSITIVITY 30 80 120 200 1 min v 0 1 5 10 mv 20 ASY 10 1 0 5 PAUSE EMERGENCY OFF ON MEDTRONIC5318 TemporaryPacemaker ImplantTool 1 50 1180 PULSEWIDTH MEASURE 19 18 16 15 17 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ohms ms PULSEWIDTH LEADIMPEDANCE 5318電池 更換電池工作狀態(tài)的電池9伏堿性電池更換電池期間 臨時起搏功能能維持約15秒 25 5318臨時起搏特點 26 調(diào)節(jié)心率和輸出電壓心率范圍 30至200脈沖 分心率可增至120脈沖 分輸出電壓范圍 0 1至10伏脈寬 開機值1 5ms 感知靈敏度范圍 0 5至20 0毫伏非同步 無感知 感知靈敏度可調(diào)至1毫伏以下 頻率旋鈕輸出旋鈕感知旋鈕 5318臨時起搏特點 27 脈寬范圍 0 06至2 0毫秒測試電極導(dǎo)線阻抗 200至4000歐姆 500 0 30 5318安全裝置 28 鎖定 解鎖鍵 鎖定 解鎖鍵 鑰匙閃動符號 鎖定符號 5318安全裝置 29 顯示器低電壓提示電池壽命不足24小時 低電壓提示 30 緊急鍵高輸出電壓 10伏2 0毫伏2 0毫秒起搏模式 AAI VVI模式暫停鍵抑制最多10秒 5318安全裝置 PAUSE EMERGENCY OFF ON 電極導(dǎo)線放置分析 感知 感知幅度 感知閾值 抑制或觸發(fā)按需起搏器所需的最低心電信號幅度 安全界限 靈敏度設(shè)置 在閾值的1 2或1 3 以保證由于電極周圍纖維化及病人個體差異 P R減小 時仍能感知 31 目的 明確感知性能良好參數(shù) P R波振幅所需值 植入時P波 2 0毫伏 急性期或慢性期 植入時R波 5 0毫伏 急性期或慢性期 32 電極導(dǎo)線放置分析 感知閾值測試 1 將頻率調(diào)節(jié)至低于自身心率10次 分2 調(diào)節(jié)輸出電壓 將輸出設(shè)置在0 1伏 最小值 3 降低感知靈敏度 將感知靈敏度鈕沿逆時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至起搏指示燈連續(xù)閃爍4 增加感知靈敏度 將感知靈敏度旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至感知指示燈連續(xù)閃爍 起搏指示燈熄滅 所得值即為P R波 感知閾值 將感知靈敏度值設(shè)置在所得閾值的一半 或更小 這就提供了至少2 1的安全界限6 將頻率和輸出電壓恢復(fù)到原始值 33 電極導(dǎo)線放置分析 感知閾值測試 電極導(dǎo)線類型 被動或主動固定 電極導(dǎo)線位置 組織 電極界面 電極導(dǎo)線穩(wěn)定性電極技術(shù) 電極頭表面 激素 電極周圍纖維化藥物 34 影響因素 電極導(dǎo)線放置分析 感知閾值 將起搏輸出和脈寬設(shè)置在既能獲得持續(xù)奪獲又能適應(yīng)閾值改變 從而可以避免預(yù)料不了的副作用 實際操作中將輸出設(shè)置在閾值的2 3倍 35 電極導(dǎo)線放置分析 起搏閾值 目的 保證有效起搏最大限度延長電池壽命參數(shù) 脈寬為0 5毫秒時最小電壓數(shù)值 激素 靶狀 1 0伏急性期 1 5伏慢性期光滑金屬 1 5伏急性期 2 0伏慢性期 36 電極導(dǎo)線放置分析 起搏閾值 1 將頻率設(shè)置在患者自身心率以上至少10次 分2 降低輸出電壓 將輸出旋鈕沿逆時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示不奪獲3 增加輸出電壓 將輸出旋鈕沿順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)至心電圖顯示持續(xù)奪獲所得值即為起搏閾值4 將輸出電壓設(shè)置于起搏閾值2至3倍這就是保證了至少2 1安全界限5 將頻率恢復(fù)至初始值 37 電極導(dǎo)線放置分析 起搏閾值測試 電極導(dǎo)線放置分析 導(dǎo)線阻抗測試 目的 保證電極尖端與組織接觸參數(shù) 阻抗阻抗值 300 1 000歐姆 38 不接受 300 700 不接受 接受 250 1 000 總結(jié) 39 可接受的急性期電極數(shù)值 起搏器技術(shù)參數(shù) 40 起搏心電圖 VVI起搏心電圖特點 1 起搏信號后緊跟一個寬大畸形QRS波群 0 12s2 T波方向與QRS主波方向相反 連續(xù)心室起搏后 自主心搏的T波可出現(xiàn)T波倒置 記憶現(xiàn)象 3 電極植入部位不同 起搏的QRS波形態(tài)不同 41 起搏心電圖 A心電圖診斷 起搏功能不良 電壓過低 B處理 調(diào)高起搏電壓后 42 起搏心電圖 心電圖診斷 感知功能不良處理 提高感知靈敏度 43 并發(fā)癥 1 穿刺并發(fā)癥此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān) 常見于 動脈撕裂 皮下血腫 氣胸 血胸 氣栓等 鎖骨下靜脈穿刺的氣胸 血氣胸發(fā)生率較高 1 5 股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓 25 35 及感染 5 10 44 并發(fā)癥 2 導(dǎo)管移位為臨時起搏最常見并發(fā)癥 一般發(fā)生率2 8 心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏 需要重新調(diào)整電極 3 心肌穿孔該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低 大約為0 1 與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 4 導(dǎo)管斷裂因?qū)Ч苜|(zhì)地硬 柔韌性差 反復(fù)使用 如放置時間長和體位活動 可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂 45 并發(fā)癥 5 膈肌刺激電極插入位置過深 電極靠近膈神經(jīng)所致 可將導(dǎo)管退出少許 6 心律失常最常見的是室性異位心律 多不需特殊處理 7 感染可引起局部或全身感染 一般程度輕 應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制 臨時起搏導(dǎo)管一般留置時間最好不超過一周 46 1 搬動患者要小心 防止電極脫開或刺破右心室 2 因外科手術(shù)而