外斜視PPT課件.ppt

垂直斜視 第一節(jié)概述 垂直斜視在眼肌疾患中其診斷和治療較復(fù)雜 具有一定的挑戰(zhàn)性 大多數(shù)垂直斜視是非共同性的 常伴有一個或多個垂直旋轉(zhuǎn)肌肉的麻痹或功能亢進(jìn) 臨床常見的垂直斜視包括上斜肌麻痹 下斜肌功能亢進(jìn) 上斜肌功能亢進(jìn) 分離性垂直斜視 上斜肌腱鞘綜合征 雙上轉(zhuǎn)肌麻痹 眶壁骨折 第二節(jié)上斜肌麻痹 上斜肌麻痹 SOP 是旋轉(zhuǎn)性垂直斜視的最常見病因 眼性斜頸的代表性疾病 也是麻痹性斜視最常見的病因 分類 可分為先天性或后天性 單側(cè)性或雙側(cè)性 以先天性上斜肌麻痹最為常見 多合并水平斜視 多為雙側(cè)性 病因 先天性上斜肌麻痹先天發(fā)育異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)核與核上聯(lián)系異常 支配眼外肌的神經(jīng)干發(fā)育異常眼外肌與筋膜發(fā)育異常分娩時外傷生后早期疾病后天性上斜肌麻痹 外傷引起的滑車神經(jīng)麻痹是其主要原因 臨床特征及診斷 先天性上斜肌麻痹代償頭位 是該病最主要體征和就診原因 表現(xiàn)為頭歪向健側(cè)或低位眼側(cè) 下頜內(nèi)收 面向健眼側(cè)轉(zhuǎn) 目的是為了消除或減小復(fù)像距離 眼位 輕度的單側(cè)上斜肌麻痹時 第一眼位可無明顯上斜 當(dāng)患眼內(nèi)轉(zhuǎn)或內(nèi)上轉(zhuǎn)時 直接拮抗劑表現(xiàn)出功能過強(qiáng)而使內(nèi)轉(zhuǎn)眼位向內(nèi)上偏斜明顯 較重的單側(cè)上斜肌麻痹 第一眼位可有垂直斜度 頭正位時如檢驗(yàn)作注視眼 患側(cè)則明顯高位 如果眼外肌有繼發(fā)性改變而取得共同性或交替性斜視時 患眼可作注視眼 此時咋健側(cè)低位 眼球運(yùn)動 患眼向鼻下方轉(zhuǎn)動時 表現(xiàn)上斜肌功能不足 向鼻上方轉(zhuǎn)動時則繼發(fā)下斜肌功能過強(qiáng) Bielschowsky歪頭試驗(yàn) 單側(cè)上斜肌麻痹當(dāng)頭向麻痹眼側(cè)傾斜時 高位眼位置更升高 其垂直斜視及復(fù)視均增強(qiáng) 將頭歪向低位眼側(cè)時其垂直斜視及復(fù)視均減輕或消失 雙側(cè)上斜肌麻痹時 向左右兩側(cè)傾轉(zhuǎn)頭位 會出現(xiàn)傾轉(zhuǎn)側(cè)眼位交替上斜視V征 上斜肌功能不足時 向下方注視時外轉(zhuǎn)作用減小 雙眼由下方向上移動時 外轉(zhuǎn)增加 呈V型斜視改變 水平斜視呈現(xiàn)非共同性表現(xiàn) 復(fù)視 代償頭位不在起作用 代償范圍較小 外頭角度不夠恰當(dāng)時即會出現(xiàn)復(fù)視 常主訴突然發(fā)現(xiàn)復(fù)視 旋轉(zhuǎn)斜視 通常無主觀旋轉(zhuǎn)斜視 通過炎帝照相可發(fā)現(xiàn)第一眼位存在外旋轉(zhuǎn)斜視 雙側(cè)上斜肌麻痹時外轉(zhuǎn)斜視一般 10 視功能 若無明顯屈光不正 雙眼視力一般正?；蛳嗟?于代償頭位時可有立體視功能 但若一眼經(jīng)常處于上斜位 則易發(fā)生單眼抑制或弱視 后天性上斜肌麻痹混淆視或復(fù)視 為后天性上斜肌麻痹的主要就診原因 多因垂直旋轉(zhuǎn)性混淆視或復(fù)視而就診 以向下注視時明顯 并且在向非麻痹眼側(cè)注視或頭傾向患眼側(cè)時加重 代償頭位 典型代償頭位為頭向麻痹較輕眼側(cè)或健眼側(cè)傾斜 面向健眼側(cè)轉(zhuǎn) 下頦內(nèi)收 以避開下方視野視物 眼位 后天性上斜肌麻痹多表現(xiàn)為雙側(cè)性 因此第一眼位可發(fā)現(xiàn)雙眼分別注視時呈交替性上斜視 垂直斜視度數(shù)可不對稱 旋轉(zhuǎn)性斜視 通過雙Maddox桿主觀檢查或眼底照相客觀檢查可發(fā)現(xiàn)較明顯的外旋轉(zhuǎn)斜視 眼球運(yùn)動 表現(xiàn)為上斜肌功能不足 雙眼運(yùn)動時患眼向鼻下運(yùn)動落后 可伴有或不伴有拮抗劑功能亢進(jìn) Bielschowsky試驗(yàn) 雙側(cè)Bielschowsky頭位傾斜試驗(yàn)陽性 V征 多數(shù)患者存在V型斜視 常見的是內(nèi)斜V征 鑒別診斷分離性垂直斜視 DVD 原發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn) 治療非手術(shù)治療 先天性上斜肌麻痹以手術(shù)治療為主 后天性上斜肌麻痹早期可考慮病因治療 以及擴(kuò)張血管 營養(yǎng)神經(jīng) 激素等藥物對癥治療 也可以考慮三棱鏡幫助克服癥狀 手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證包括存在明顯代償頭位 垂直斜視及復(fù)視者 手術(shù)設(shè)計(jì)以恢復(fù)第一眼位和下方視野的雙眼單視功能為目的 手術(shù)方式下斜肌手術(shù)對側(cè)下直肌后徙術(shù) 上斜肌折疊術(shù)同側(cè)上直肌后徙術(shù)Harada Ito術(shù) 第三節(jié)下斜肌功能亢進(jìn) 分類 可分為原發(fā)性及繼發(fā)性 當(dāng)不伴有同側(cè)上斜肌麻痹表現(xiàn)時 稱為原發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn) 伴有直接拮抗肌上斜肌麻痹時 稱為繼發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn) 病因 原發(fā)性的病因尚不完全清楚 機(jī)械的 神經(jīng)支配的或者兩者并存的異常時可能的病因 繼發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn)時由于其直接拮抗劑上斜肌不完全麻痹或完全麻痹而繼發(fā)的改變 臨床特征 當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時下斜肌肌肉行走方向與視軸趨于吻合 下斜肌的上轉(zhuǎn)作用增強(qiáng) 故下斜肌功能亢進(jìn)者內(nèi)轉(zhuǎn)時眼位上轉(zhuǎn) 內(nèi)上方注視更為明顯 若為雙側(cè)下斜肌功能亢進(jìn) 在向左右側(cè)方注視時 可交替性上斜視 內(nèi)轉(zhuǎn)眼為高位眼 雙側(cè)的下斜肌功能亢進(jìn)不對稱時 第一眼位表現(xiàn)為垂直斜視 原發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn)程度一般較輕 常與水平斜視同時存在 上方注視時外轉(zhuǎn)作用增強(qiáng) 可表現(xiàn)出水平斜視非共同性 呈V型斜視 繼發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn) 可表現(xiàn)為患眼上斜肌功能亢進(jìn) 第一眼位垂直斜視時 可有代償頭位 治療 輕度原發(fā)性雙眼下斜肌功能亢進(jìn) 僅在上方兩個第三眼位輕度垂直斜視 不影響第一眼位和下方視野的雙眼但視功能 不需手術(shù) 下斜肌功能亢進(jìn)第一眼位或側(cè)向注視時的垂直斜視影響融合 或V型斜視影響向上注視的融合 或影響向下注視的融合時 可行下斜肌減弱術(shù) 伴有水平斜視時 需手術(shù)矯正水平斜視 第四節(jié)上斜肌功能亢進(jìn) 上斜肌功能亢進(jìn)幾乎都是原發(fā)的 臨床特點(diǎn) 眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時可伴下轉(zhuǎn) 特別是內(nèi)下轉(zhuǎn)時明顯 單側(cè)或不對稱性雙側(cè)上斜肌功能看近的患者 原在位可存在垂直斜視 常伴發(fā)水平斜視 特別是外斜視 一般無主觀旋轉(zhuǎn)斜視 眼底照相時可發(fā)現(xiàn)客觀內(nèi)旋轉(zhuǎn)斜視 可有代償頭位 頭向低位眼側(cè)傾斜 頦內(nèi)收 治療雙側(cè)上斜肌功能亢進(jìn)者 伴有A型斜視 內(nèi)旋轉(zhuǎn)斜視 應(yīng)該對稱性減弱雙眼上斜肌 合并DVD 垂直斜視者可行上直肌后徙或聯(lián)合后固定術(shù) 第五節(jié)分離性垂直性斜視 分離性垂直性斜視 DVD 是一種與眼球運(yùn)動的Hering神經(jīng)支配法則相矛盾的眼球垂直運(yùn)動異常 雙眼運(yùn)動呈分離狀態(tài) 雙眼交替遮蓋時 被遮蓋眼交替上斜視 常合并隱形眼球震顫或其他類型斜視 病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確 臨床特征及診斷 眼位及眼球運(yùn)動旋轉(zhuǎn)斜視眼球震顫Bielschowsky現(xiàn)象 頭圍側(cè)轉(zhuǎn)后向一側(cè)注視 遮蓋外轉(zhuǎn)眼以內(nèi)轉(zhuǎn)眼注視時 外轉(zhuǎn)眼呈上轉(zhuǎn)位 頭位異常斜肌功能合并其他類型斜視Helveston綜合征視功能 檢查視力檢查DVD的斜視度數(shù)測量三棱鏡遮蓋法復(fù)像檢查同視機(jī)檢查法凹透鏡法鑒別診斷 與下斜肌功能亢進(jìn)相鑒別 治療非手術(shù)治療 不愿手術(shù)的患者 可保守療法改善上斜 如光學(xué)或藥物壓抑療法 手術(shù)治療 各家意見不一 雙眼DVD一般主張同期手術(shù) 合并其他斜視者 可同期或分期矯正 如存在斜肌因素 應(yīng)先行斜肌手術(shù) 第六節(jié)上斜肌腱鞘綜合征 上斜肌腱鞘綜合征 又稱Brown綜合征 指由于先天或后天因素 限制了眼球上轉(zhuǎn)運(yùn)動 使眼球內(nèi)轉(zhuǎn)位時不能上轉(zhuǎn) 內(nèi)轉(zhuǎn)時被動牽拉眼球向上有阻力的眼球運(yùn)動異常 病因與發(fā)病機(jī)制 多傾向于認(rèn)為上斜肌肌腱或腱鞘緊張 使眼球上轉(zhuǎn)功能受限 肌腱或腱鞘異常矛盾性神經(jīng)支配手術(shù)所致醫(yī)源性Brown綜合征 分類先天性上斜肌腱鞘綜合征是指先天性上斜肌腱鞘短而緊張 以及肌腱肥厚 限制了上斜肌肌腱的正?；顒?后天性上斜肌腱鞘綜合征是指繼發(fā)于外傷 手術(shù)或炎癥所致的上斜肌腱鞘和肌腱過分增厚或粘連 臨床特征及診斷眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時常呈下轉(zhuǎn)位 眼球處于第一眼位及外轉(zhuǎn)位時 上轉(zhuǎn)正常或接近正常 第一眼位可為正位或患眼下斜視 被動牽拉試驗(yàn)陽性 少數(shù)患者伴有同側(cè)上斜肌功能亢進(jìn) 向上注視時V型外斜 可有異常頭位 多幼年發(fā)病 臨床分級輕度 原在位無垂直斜視 內(nèi)轉(zhuǎn)時眼球下轉(zhuǎn)不明顯重度 原在位無垂直斜視 內(nèi)轉(zhuǎn)時可伴有眼球下轉(zhuǎn)重度 原在位有垂直斜視 內(nèi)轉(zhuǎn)時伴眼球下轉(zhuǎn) 并常伴下頜上舉代償頭位 鑒別診斷下斜肌麻痹爆裂性眶底骨折雙上轉(zhuǎn)肌麻痹先天性眼外肌廣泛纖維化Graves眼病 治療非手術(shù)治療 輕 中度患者 如第一眼位正位 并有雙眼單視功能 無明顯代償頭位 則無需手術(shù) 后天性患者不應(yīng)急于手術(shù)矯正 應(yīng)待病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù) 手術(shù)治療 重度Brown綜合征患者 第一眼位時存在垂直斜視 或有明顯代償頭位 現(xiàn)多主張上斜肌完全斷腱術(shù)或上斜肌肌腱部分切除術(shù) 定義 指同一眼的上直肌和下斜肌共同麻痹 也稱單眼上轉(zhuǎn)不足 病因 先天性雙上轉(zhuǎn)肌麻痹病變是核上性 可能與母體懷孕時動眼神經(jīng)核收到損害有關(guān) 后天性雙上轉(zhuǎn)肌麻痹可能因甲狀腺功能不全或外傷性眶底骨折 顱腦腫瘤 炎癥等導(dǎo)致動眼神經(jīng)麻痹所致 臨床特征 眼位眼球運(yùn)動雙眼視功能代償頭位 第七節(jié)雙上轉(zhuǎn)肌麻痹 上瞼下垂?fàn)坷囼?yàn)Bell征下瞼變化以手術(shù)治療為主 第八節(jié)眶壁骨折 定義 是指在眼眶眼部遭受暴力 使眶壓急劇增高 引起眼眶較薄的骨壁骨折 而堅(jiān)實(shí)的眶緣保持完整 又稱爆裂性眼眶骨折 可伴有眶內(nèi)容 眼外肌嵌頓 引起斜視和復(fù)視 眼球內(nèi)陷和眼球運(yùn)動受限 病因和發(fā)病機(jī)制 與眶內(nèi)流體壓力突然增高有關(guān) 眶內(nèi)側(cè)壁和