第十章：1循證醫(yī)學(xué)概述ppt課件

Evidence BasedMedicine 流行病學(xué)教學(xué)組流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 循證醫(yī)學(xué)概述 1 主要內(nèi)容 循證醫(yī)學(xué)的誕生循證醫(yī)學(xué)的定義循證醫(yī)學(xué)的特點循證醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟循證醫(yī)學(xué)在中國 2 一個極少被人關(guān)注的重要問題 臨床知識的主要范圍 病因 診斷 治療 轉(zhuǎn)歸是誰第一次把這些知識放到教科書里的 他們是依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識 這些記載到書本里的知識未來還有可能會改變嗎 如果改變了 我們怎么才能快速地接受到新知識 3 醫(yī)療防治知識中的謬誤 放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌 4 流行病學(xué)臨床研究的方法論 從二十世紀(jì)中葉起 流行病學(xué)已開始從一種研究傳染病的學(xué)問逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問題的科學(xué)方法論 臨床實踐中的問題主要集中在以下四個領(lǐng)域 評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果研究疾病病因和治療的副作用評估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果預(yù)測疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸 5 隨機(jī)對照臨床試驗的發(fā)展和應(yīng)用RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS 1948 世界上第一個RCT誕生1950年代 方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代 開始應(yīng)用于臨床各個學(xué)科1970年代 已完成大量隨機(jī)臨床試驗 6 阿奇 考科倫 ArchieCochrane 1909 1988 英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇 考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值 尖銳地指出了整個醫(yī)學(xué)界對這些研究成果的忽視 從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié) 傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視 7 1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究 在產(chǎn)科使用的226種方法 經(jīng)臨床試驗證明 20 有效的 即療效大于副作用30 有害或療效可疑50 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)伊恩 查默斯 IainChalmers 8 無效干預(yù)措施典型實例 從上世紀(jì)50年代起 醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥 見下 從60年代到90年代的9個隨機(jī)對照試驗8745人的研究結(jié)果證明 該治療無效甚至可能是有害的 陳敏章主編張繼平主編中華內(nèi)科學(xué)臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947 5頁1999年版第1376頁 9 延誤有效干預(yù)措施使用的典型實例 鏈激酶治療急性心肌梗塞 延遲使用20 30年時間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代 62540小于1 百無推薦 試用80年代中 126125小于1 千無推薦 試用80年代末 1521059小于1 萬偶有推薦90年代 1948154小于1 十萬仍偶有推薦 10 這些研究的重要啟示 實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的 醫(yī)學(xué)干預(yù) 不管新舊 都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估 我們應(yīng)有意識地 積極地和系統(tǒng)地采取措施 淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施 并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐 所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上 11 背景 21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn) 疾病譜改變 單因素疾病 多因素疾病RCT和SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療資源有限 呼吁成本 效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用證據(jù)結(jié)論不一致 同一疾病同一干預(yù)措施多個RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇 12 醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變 以疾病為中心以病人為中心終點指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上太多選擇難以選擇 醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇醫(yī)療事故舉證責(zé)任倒置 醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī)循證保護(hù)自己 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生解決新問題的新思路 新方法 背景 21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn) 13 1992年 循證醫(yī)學(xué)的誕生 循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相 一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起 Source JAMA1992 268 420 5 14 大衛(wèi) 薩基特 DavidSackett 加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任 15 循證醫(yī)學(xué)的定義 慎重 準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者的治療措施 DavidSackett核心思想 醫(yī)療決策盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù) 16 狹義循證醫(yī)學(xué) 強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù) 當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)結(jié)合自己的臨床技能和經(jīng)驗尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是 醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟 病人獲得當(dāng)前最好的治療效果 一個循證實踐的醫(yī)學(xué)過程 17 經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的異同 引自李幼平 王莉 四川大學(xué)循證醫(yī)學(xué)精品課程課件 18 循證臨床實踐 循證醫(yī)學(xué)是有意識地 明確地 審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案 實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù) 臨床經(jīng)驗和病人的意見進(jìn)行臨床決策 19 循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)所指的證據(jù)指來自以人為基本觀察單位的 關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究的結(jié)果 是可以直接用來指導(dǎo)臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù) 這些研究的方法論是流行病學(xué) 20 證據(jù)的發(fā)展 證據(jù)的來源 動物實驗臨床試驗證據(jù)的級別 系統(tǒng)評價 meta 分析 RCT CCT 專家意見證據(jù)的處理 綜合分析方法和二次加工證據(jù)的傳播 文字 圖象 光盤 網(wǎng)絡(luò)證據(jù)的應(yīng)用 循證治療 循證管理 循證決策 循證實踐證據(jù)的用戶 政府 保險機(jī)構(gòu) 研究單位 HTA 醫(yī)生 病人 公眾 21 證據(jù)的分類 引自李幼平 王莉 四川大學(xué)循證醫(yī)學(xué)精品課程課件 22 醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級 RCT系統(tǒng)綜述隨機(jī)對照研究有對照的研究無對照的研究個人經(jīng)驗 最高質(zhì)量最低質(zhì)量 23 有關(guān)證據(jù) 高質(zhì)量證據(jù)應(yīng)具備的特征科學(xué)和真實系統(tǒng)和量化動態(tài)和更新共享和實用分類和分級肯定 否定和不確定 24 25 研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗在決策中的互補(bǔ)關(guān)系 研究證據(jù) 相關(guān) 明晰 準(zhǔn)確 可靠 容易總結(jié)和傳播 臨床經(jīng)驗 模糊 雜亂 準(zhǔn)確性 可靠性和相關(guān)性差 不易總結(jié)和傳播 26 研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗在決策中的互補(bǔ)關(guān)系 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能 臨床經(jīng)驗 用來綜合分析 做出判斷和決策 27 循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策EVIDENCE BASEDHEALTHCARE 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策是遵循研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人 一個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī) 政策和方針的決策方式 廣義的循證醫(yī)學(xué) 循證臨床實踐 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策 MuirGray唐金陵 循證醫(yī)療衛(wèi)生決策 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2004 11 28 廣義循證觀 強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)該 以事實為根據(jù) 循證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù) 與時俱進(jìn)后效評價實踐效果 止于至善結(jié)果是 強(qiáng)調(diào)實事求是 提高了決策的科學(xué)性 注重決策質(zhì)量 提高了決策的成本 效果 一個管理理念上的飛躍 29 循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) 使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源 實施循證醫(yī)學(xué)將會逐漸淘汰無效的防治方法 減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實踐 從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例 提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效益 節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源 30 循證醫(yī)學(xué)內(nèi)涵和外延的演變 新的教學(xué)模式 文獻(xiàn)評估和終生學(xué)習(xí) 循證臨床實踐 關(guān)于個體病人的決策 循證醫(yī)學(xué)決策 關(guān)于個體病人和宏觀政策的決策 循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) 循證決策及其支持系統(tǒng) 31 實施循證醫(yī)學(xué)的三要素 狹義 當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和技能尊重病人選擇 病人關(guān)心和期望的 廣義 以事實為根據(jù) 循證決策不斷補(bǔ)充新證據(jù) 與時俱進(jìn)后效評價實踐效果 止于至善 32 實施循證醫(yī)學(xué)的四原則 1 基于問題的研究2 遵循最好的證據(jù)決策3 關(guān)注實踐的效果4 后效評價 止于至善 33 實施循證醫(yī)學(xué)的五步法 1 提出需解決的問題2 查索相關(guān)的研究證據(jù)3 嚴(yán)格評價證據(jù)的質(zhì)量4 應(yīng)用最佳臨床證據(jù)于臨床決策5 后效評價實踐效果 提高服務(wù)水平與質(zhì)量 34 五步法 36 臨床問題有哪些類型 診斷問題 涉及怎樣選擇一個與診斷有關(guān)的檢查 檢測或檢驗方法等治療問題 涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大于弊 價有所值的治療措施等預(yù)后問題 涉及怎樣去估計患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等病因問題 涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等 臨床問題舉例 問題類型 治療問題 一名75歲男性腦卒中患者 左側(cè)肌力減弱 行走 進(jìn)食 洗澡和穿衣均有困難 他有高血壓史 服用利尿劑后控制很好 目前一切情況較好 病情穩(wěn)定 醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進(jìn)一步治療 患者家屬希望繼續(xù)在普通內(nèi)科病房治療 想了解卒中單元治療有何益處 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的分類 2001年Haynes等提出了循證醫(yī)學(xué)資源的 4S 模型 證據(jù)系統(tǒng) System 證據(jù)摘要 Synopses 系統(tǒng)評價 Syntheses 原始研究 Studies 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的分類 證據(jù)系統(tǒng) System 計算機(jī)決策支持系統(tǒng) computerizeddecisionsupportsystem CDSS 是指針對某個臨床問題 概括總結(jié)所有相關(guān)和重要的研究證據(jù) 并通過電子病例系統(tǒng)與特定患者的情況自動聯(lián)系起來 為醫(yī)生提供決策信息 代表資源 ClinicalEvidence PIER physician sinformationandeducationresource UpToDate 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的分類 證據(jù)摘要 Synopses 循證雜志摘要 evidence basedjournalabstracts 方法學(xué)家和臨床專家共同組成起來 制定嚴(yán)格的評價標(biāo)準(zhǔn) 對主要醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表的原始研究和二次研究證據(jù)從方法學(xué)和臨床重要性方面進(jìn)行評價 篩選出高質(zhì)量的論著以結(jié)構(gòu)式摘要的形式再次出版 并附有專家推薦意見 代表資源 ACPJournalClub InfoPOEMs 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的分類 系統(tǒng)評價 SynthesesorSystematicReview 針對某一具體臨床問題 系統(tǒng) 全面收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究 嚴(yán)格評價納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險 篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn) 進(jìn)行定性或定量合成 得出可靠的綜合結(jié)論 代表資源 Cochrane系統(tǒng)評價 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源的分類 原始研究 Studies 發(fā)表在雜志和綜合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 未經(jīng)專家評估的文獻(xiàn)資料 應(yīng)用時需要嚴(yán)格評估 容易產(chǎn)生誤導(dǎo) 數(shù)量具大 收集困難 代表資源 PubMed Embase中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫知網(wǎng) 萬方 維普 證據(jù)檢索和收集的基本步驟 證據(jù)檢索和收集的基本步驟 一 確定臨床問題類型和構(gòu)建臨床問題臨床問題類型 構(gòu)建臨床問題 PICO 證據(jù)檢索和收集的基本步驟 二 選擇合適數(shù)據(jù)庫原則 選擇計算機(jī)或網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫 盡可能選擇專業(yè)數(shù)據(jù)庫 盡可能選擇最佳文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 System Synopses Syntheses Studies 證據(jù)檢索和收集的基本步驟 三 確定檢索詞和制訂檢索策略檢索詞 主要是P和I 如果文獻(xiàn)太多 再用C和O 或S限定檢索策略 擴(kuò)大檢索范圍 提高查全率縮小檢索范圍 提高查準(zhǔn)率盡量使用循證醫(yī)學(xué)研究中推薦的檢索策略 48 證據(jù)檢索和收集的基本步驟 四 判斷檢索結(jié)果主要判斷所獲得信息能否回答你的臨床問題 注意分析未獲得滿意答案的原因 數(shù)據(jù)庫選擇問題檢索詞和檢索策略問題如果是尚未評價的證據(jù) 需評價后再應(yīng)用 從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值 1 研究證據(jù)的內(nèi)在真實性2 研究證據(jù)的臨床重要性3 研究證據(jù)的外在真實性 評價臨床研究證據(jù) 1 研究證據(jù)的內(nèi)在真實性 內(nèi)在真實性是評價研究證據(jù)的核心 例如 評價治療性研究 應(yīng)考慮合格病例是否隨機(jī)分配到不同的治療組 隨機(jī)化方法是否完善隱藏 統(tǒng)計分析時是否按隨機(jī)分配的組別將全部研究對象納入分析 是否采用盲法等 如果一篇文獻(xiàn)內(nèi)在真實性有缺陷 則勿需談?wù)撈渌矫娴膬r值 2 研究證據(jù)的臨床重要性 是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值 評價其臨床價值主要采用客觀指標(biāo) 而不同的研究類型其指標(biāo)不同 例如 治療性研究可采用相對危險度降低率 RRR 絕對危險度降低率 ARR 和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)等判斷某種治療措施的凈效應(yīng)及其臨床價值 而診斷性試驗則采用敏感度 特異度 陽性和陰性預(yù)測值 似然比及ROC曲線等指標(biāo)判斷某種診斷試驗的價值 3 研究證據(jù)的外在真實性 是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群 不同地點和針對具體病例推廣應(yīng)用價值 例如 大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用 受體阻滯劑就需要仔細(xì)權(quán)衡其利弊 而不能盲目遵從文章結(jié)論 應(yīng)用證據(jù) 你的患者是否確實不同于文獻(xiàn)中的研究對象 因而無法使用文獻(xiàn)結(jié)果基于納入和排除標(biāo)準(zhǔn)患者臨床特點與證據(jù)中的研究對象是否相似 你的患者使用該干預(yù)措施的有效性會多大 確定你的患者的喜好和臨床特點 確定是否使用干預(yù)措施 57 醫(yī)生實施循證醫(yī)學(xué)所需的知識與技能 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識臨床知識與技能情報收集技術(shù)證據(jù)評估的知識與技能決策分析知識與技能 58 不同檢索方案在MEDLINE里檢出隨機(jī)對照臨床試驗的比例 檢索方案檢出百分?jǐn)?shù)95 可信限有檢索經(jīng)驗的臨床醫(yī)生1815 21最佳檢索方案5248 56手檢醫(yī)學(xué)雜志9493 95 59 解決證據(jù)的收集總結(jié)和傳播的問題 個人解決方法提高文獻(xiàn)檢索能力提高評估和存貯文獻(xiàn)的能力集體的解決方法使用超文本 hypertext 技術(shù)的電子醫(yī)學(xué)圖書館醫(yī)學(xué)信息經(jīng)紀(jì)人世界考科藍(lán)協(xié)作 60 世界考科藍(lán)協(xié)作WORLDCOCHRANECOLLABORATION 世界考科藍(lán)協(xié)作是在1992年成立的英國考科藍(lán)中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一個國際性協(xié)作組織 它的主要任務(wù)是收集 總結(jié) 傳播經(jīng)過科學(xué)分析和整理的臨床研究證據(jù) 從而加速科學(xué)研究的成果在實踐中的應(yīng)用 它的標(biāo)志性成果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗的系統(tǒng)綜述或meta 分析 考科藍(lán) 考證科學(xué)證據(jù)的藍(lán)圖 61 1992第一個考科藍(lán)中心成立 英國牛津 1993世界考科藍(lán)協(xié)作成立目前全世界共有15個國家級考科藍(lán)中心該協(xié)作共設(shè)有9個研究領(lǐng)域 如傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)49個系統(tǒng)綜述研究組 如中風(fēng)組幾萬個醫(yī)學(xué)科學(xué)工作者參與了考科藍(lán)協(xié)作的工作 世界考科藍(lán)協(xié)作十年的發(fā)展 62 著名醫(yī)學(xué)雜志Lancet曾把考科藍(lán)協(xié)作比作 醫(yī)學(xué)實踐的人類基因組計劃 2000年 為表彰IainChalmers對英國國家衛(wèi)生服務(wù)的卓越貢獻(xiàn) 女王伊莉莎白二世授予他爵士勛位 使IainChalmers與牛頓爵士和邱吉爾爵士等歷史偉人站到了同一行列 Iai