小兒腹瀉(中西醫(yī)結(jié)合)PPT課件

1 小兒腹瀉 第一臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室 2 教學(xué)要求 掌握 小兒腹瀉的診斷要點 中醫(yī)辨證治療 西醫(yī)治療原則 小兒體液平衡的特點和液體療法 熟悉 小兒腹瀉臨床表現(xiàn) 西醫(yī)病因病理及中醫(yī)病因病機 了解 小兒腹瀉鑒別診斷 預(yù)后轉(zhuǎn)歸及預(yù)防調(diào)護 3 概述 定義小兒腹瀉是一組由多病原 多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征 我國嬰幼兒最常見的疾病之一 6個月 2歲嬰幼兒發(fā)病率高造成小兒營養(yǎng)不良 生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一 4 概述 范圍中醫(yī) 泄瀉 5 西醫(yī)病因 1 感染因素 1 腸道內(nèi)感染 可由病毒 細菌 真菌 寄生蟲引起 2 腸道外感染 可由于發(fā)熱 感染原釋放的毒素 抗生素治療 濫用抗生素也可引起腸道菌群紊亂 直腸局部激惹 膀胱感染 作用而并發(fā)腹瀉 有時病原體 主要是病毒 可同時感染腸道 6 西醫(yī)病因 2 非感染因素 1 飲食因素 喂養(yǎng)不當 食物過敏性 原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶 主要為乳糖酶 缺乏或活性降低均可引起腹瀉 2 氣候因素 氣候突然變化 腹部受涼使腸蠕動增加 天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉 7 西醫(yī)發(fā)病機制 導(dǎo)致腹瀉的機制有 滲透性 腹瀉 腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)而致 分泌性 腹瀉 腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多而致 滲出性 腹瀉 炎癥所致的液體大量滲出而致 腸道功能異常 性腹瀉 腸道運動功能異常而致 8 西醫(yī)發(fā)病機制 1 病毒性腸炎各種病毒侵入腸道后 在小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞上復(fù)制 使細胞發(fā)生空泡變性和壞死 其微絨毛腫脹 不規(guī)則和變短 受累的腸粘膜上皮細胞脫落 遺留不規(guī)則的裸露病變 致使小腸粘膜回吸收水分和電解質(zhì)的能力受損 腸液在腸腔內(nèi)大量積聚而引起腹瀉 同時 發(fā)生病變的腸粘膜細胞分泌雙糖酶不足 活性降低 使食物中糖類消化不全而積滯在腸腔內(nèi) 并被細菌分解成小分子的短鏈有機酸 使腸液的滲透壓增高 雙糖的分解不全亦造成微絨毛上皮細胞鈉轉(zhuǎn)運的功能障礙 兩者均造成水和電解質(zhì)的進一步喪失 9 西醫(yī)發(fā)病機制 2 細菌性腸炎 1 腸毒素性腸炎 各種產(chǎn)生腸毒素的細菌可引起分泌性腹瀉 病原體侵入倡導(dǎo)后 一般僅在腔腸內(nèi)繁殖 粘附在腸上皮細胞刷狀緣 不侵入腸粘膜 細菌在腸腔中釋放2種腸毒素 不耐熱腸毒素 LT 與小腸細胞膜上的受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶 致使三磷酸腺苷 ATP 轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷 cAMP cAMP增多后即抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na Cl 和水 并促進腸腺分泌Cl 耐熱腸毒素 ST 通過激活鳥苷酸環(huán)化酶 使三磷酸鳥苷 GTP 轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸鳥苷 cGMP cGMP增多后亦使腸上皮細胞減少Na 和水的吸收 促進Cl 分泌 兩者均使小腸液總量增多 超過結(jié)腸的吸收限度而發(fā)生腹瀉 排出大量無膿血的水樣便 導(dǎo)致患兒脫水和電解質(zhì)紊亂 10 西醫(yī)發(fā)病機制 2 侵襲性腸炎 各種侵襲性細菌感染可引起滲出性腹瀉 可直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁 使粘膜充血 水腫 炎癥細胞浸潤引起滲出和潰瘍等病變 患兒排出含有大量白細胞和紅細胞的菌痢樣糞便 結(jié)腸由于炎癥病變而不能充分吸收來自小腸的液體 并且某些致病菌還會產(chǎn)生腸毒素 故亦可發(fā)生水樣腹瀉 11 西醫(yī)發(fā)病機制 3 非感染性腹瀉主要是由飲食不當引起 當進食過量或食物成分不恰當時 消化過程發(fā)生障礙 食物不能被充分消化和吸收而積滯在小腸上部 使腸腔內(nèi)酸度降低 有利于腸道下部的細菌上移和繁殖 使食物發(fā)酵和腐敗 即所謂內(nèi)源性感染 使消化功能更為紊亂 分解產(chǎn)生的短鏈有機酸使腸腔內(nèi)滲透壓增高 滲透性腹瀉 并協(xié)同腐敗性毒性產(chǎn)物刺激腸壁使腸蠕動增加導(dǎo)致腹瀉 脫水和電解質(zhì)系紊亂 病因病機示意圖 感受外邪 乳食不節(jié) 脾胃虛弱 脾胃受損 胃不腐熟 水谷不化 脾失健運 精微不布 谷反為滯 水反為濕 清濁相干并走大腸 泄瀉 風(fēng)寒瀉 濕熱瀉 傷食瀉 脾虛瀉 暴瀉 氣陰兩傷 陰竭陽脫 脾腎陽虛瀉 遷延日久 疳證 久瀉 久瀉 土虛木旺 陽衰陰盛 慢驚風(fēng) 13 病因病機 1 病因 感受外邪 飲食內(nèi)傷 脾胃虛弱 脾腎陽虛2 病機 脾胃運化失常 清濁相干 并走大腸 3 病位 脾胃4 病理關(guān)鍵 水濕 14 病因病機 幼幼集成 泄瀉 夫泄瀉之本 無不由于脾胃 蓋胃為水谷之海 而脾主運化 使脾健胃和 則水谷腐化 而為氣血以行榮衛(wèi) 若飲食失節(jié) 寒溫不調(diào) 以致脾胃受傷 則水反為濕 谷反為滯 精華之氣不能輸化 乃至合污下降而泄瀉作矣 15 臨床表現(xiàn) 臨床分期急性腹瀉 連續(xù)病程在2周以內(nèi)遷延性腹瀉 病程2周 2月慢性腹瀉 病程為2個月以上 16 臨床表現(xiàn) 一 急性腹瀉1 輕型 較輕胃腸道癥狀 無脫水及全身中毒癥狀 2 重型 較重胃腸道癥狀 還有較明顯的脫水 電解質(zhì)紊亂 酸堿失衡和全身感染中毒癥狀 17 患兒脫水的評估 18 19 圖為11個月男嬰 因水樣便 嘔吐 發(fā)熱3天造成脫水和體重下降 患兒精神萎靡 表情淡漠 眼窩凹陷 口唇粘膜干燥 圖1 皮膚彈性差 圖2和圖3 圖1 圖2 圖3 20 臨床表現(xiàn) 二 遷延性 慢性腹瀉病因復(fù)雜 感染 營養(yǎng)物質(zhì)過敏 酶缺陷 免疫缺陷 藥物因素 先天性畸形等均可引起 以急性腹瀉未徹底治療或治療不當 遷延不愈最為常見 人工喂養(yǎng) 營養(yǎng)不良小兒患病率高 營養(yǎng)不良兒患腹瀉時易遷延不愈 持續(xù)腹瀉又加重了營養(yǎng)不良 兩者互為因果 最終引起免疫功能低下 繼發(fā)感染 形成惡性循環(huán) 導(dǎo)致多臟器功能異常 21 輪狀病毒腸炎的臨床特點 輪狀病毒是秋 冬季小兒腹瀉最常見的病原 故又稱為秋季腹瀉 呈散發(fā)或小流行 經(jīng)糞 口傳播或經(jīng)呼吸道感染而致病 22 輪狀病毒腸炎的臨床特點 潛伏期1 3天多發(fā)生在6 24個月嬰幼兒起病急 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀 病初即有嘔吐 常先于腹瀉發(fā)生 大便次數(shù)多 量多 水分多 黃色水樣或蛋花樣便帶少量粘液 無腥臭味 常并發(fā)脫水 酸中毒及電解質(zhì)紊亂 個別侵犯多個臟器 如神經(jīng)系統(tǒng) 心肌等 23 輪狀病毒腸炎的臨床特點 自限性疾病 自然病程約3 8天 少數(shù)較長 病毒抗原檢測陽性 24 實驗室與其他檢查 一 大便常規(guī) 一 輪狀病毒腸炎大便偶有少量白細胞 二 侵襲性細菌性腸炎有大量白細胞及數(shù)量不等的紅細胞 三 出血性大腸桿菌腸炎大便鏡檢有大量紅細胞 常無白細胞 25 實驗室與其他檢查 二 大便病原學(xué)檢查 一 病毒較難分離 有條件可直接用電鏡檢測病毒 或用ELISA法檢測病毒抗原 抗體 或PCR及核酸探針技術(shù)檢測病毒抗原 二 細菌培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌 三 寄生蟲卵的檢測 四 真菌感染可見有真菌孢子和菌絲 26 實驗室與其他檢查 三 十二指腸液檢查分析pH值 胰蛋白酶 糜蛋白酶 腸激酶及血清胰蛋白酶原以判斷蛋白質(zhì)的消化吸收能力 測定十二指腸液的脂酶 膽鹽濃度以了解脂肪的消化吸收狀況 27 實驗室與其他檢查 四 小腸粘膜活檢了解慢性腹瀉病理生理變化的最可靠方法 28 診斷 1 發(fā)病季節(jié) 病史 包括喂養(yǎng)史 流行病學(xué)資料 2 臨床表現(xiàn)大便次數(shù)較該兒平時明顯增多 糞呈淡黃色或清水樣 或夾奶塊 不消化物 如同蛋花湯 或黃綠稀溏 或色褐而臭 夾少量黏液 可伴有惡心 嘔吐 腹痛 納減 發(fā)熱 口渴等癥 3 實驗室檢查大便鏡檢可有脂肪球或白細胞 紅細胞 大便病原學(xué)檢查可有輪狀病毒等病毒檢測陽性 或致病性大腸桿菌等細菌培養(yǎng)陽性 4 必須判定有無脫水 程度和性質(zhì) 電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 29 鑒別診斷 一 大便無或偶見少量白細胞者1 生理性腹瀉多見于6個月以內(nèi)嬰兒 外觀虛胖 常有濕疹 生后不久即出現(xiàn)腹瀉 除大便次數(shù)增多外 無其它癥狀 食欲好 不影響生長發(fā)育 近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型 添加輔食后 大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常 2 導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏 葡萄糖 半乳糖吸收不良 失氯性腹瀉 原發(fā)性膽酸吸收不良 過敏性腹瀉等 可根據(jù)各病特點進行糞便酸度 還原糖試驗等檢查方法加以鑒別 30 鑒別診斷 二 大便有較多的白細胞者1 細菌性痢疾常有流行病學(xué)病史 起病急 全身癥狀重 便次多 量少 排膿血便伴里急后重 大便鏡檢有較多膿細胞 紅細胞和吞噬細胞 大便細菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診 2 壞死性腸炎中毒癥狀較嚴重 腹痛 腹脹 頻繁嘔吐 高熱 大便暗紅色糊狀 腸間隙增寬 腸壁積氣等 31 辨證論治 辨證思路 1 辨病因 辨明泄瀉的病因 對臨床治療具有十分重要的意義 感受外邪者辨其風(fēng)寒暑濕類別 或因他病而后泄瀉 內(nèi)傷飲食者 詳查飲食種類 或為過量 或為陳腐不潔 或為特異食物 脾胃虛弱者 辨明先天不足 后天失調(diào) 或大病之后 32 辨證論治 辯證思路 2 辨屬性寒 便稀如水樣 糞色淡黃 臭味不甚 舌淡苔白熱 便下黃褐 臭顯 舌紅 苔黃虛 久病久瀉 病程遷延反復(fù)不愈 便下清稀 腹虛脹喜按 實 起病急驟 病程短 腹脹痛拒按 33 辨證論治 辨證思路 3 辨輕重 以大便多少 病程長短 精神好壞 有無氣陰耗傷見證辨輕重 34 辨證論治 論治方法 治則 實證祛邪為主 虛證扶正為主治法 調(diào)理脾胃 分利小便 隨時注意氣液存亡 以防病情突變 35 辨證論治 分證治療 風(fēng)寒瀉濕熱瀉傷食瀉大便 腹痛 全身 舌脈脾虛瀉脾腎陽虛瀉 36 辨證論治 分證治療 濕熱證大便特征 大便水樣 或如蛋花湯樣 瀉下急迫 量多次頻 氣味穢臭 或見少許粘液腹痛情況 腹痛時作全身情況 煩熱口渴 小便黃短舌脈 舌質(zhì)紅 苔黃膩 脈滑數(shù) 或指紋紫 37 辨證論治 分證治療 風(fēng)寒證大便特征 大便清稀 夾有泡沫 臭氣不甚腹痛情況 腸鳴腹痛全身情況 或伴惡寒發(fā)熱 鼻流清涕舌脈 舌質(zhì)淡 苔薄白 脈浮緊 或指紋淡紅 38 辨證論治 分證治療 傷食證大便特征 大便稀溏 夾有食物殘渣 氣味酸臭腹痛情況 脘腹脹滿 便前腹痛 腹痛拒按全身情況 噯氣酸餿 夜臥不安舌脈 舌苔厚膩 脈滑實 或指紋滯 39 辨證論治 分證治療 脾虛證大便特征 大便稀溏 色淡不臭 食后作瀉腹痛情況 食后腹脹全身情況 面色萎黃 形體消瘦 神疲倦怠舌脈 舌質(zhì)淡 苔白 脈緩弱 或指紋淡 40 辨證論治 分證治療 脾腎陽虛證大便特征 久瀉不止 大便清稀 完谷不化全身情況 或見脫肛 面色晄白 形寒肢冷 精神萎靡 睡時露睛舌脈 舌質(zhì)淡 苔白 脈細弱 或指紋淡 41 辨證論治 分證治療 常證 1 濕熱瀉癥狀 泄瀉主癥 濕熱表現(xiàn)治法 清腸解熱 化濕止瀉方藥 葛根黃芩黃連湯加減常用藥 葛根 黃芩 黃連 甘草 火炭母 葫蘆茶 綿茵陳 扁豆 車前子 42 辨證論治 分證治療 常證 2 風(fēng)寒瀉癥狀 泄瀉主癥 風(fēng)寒癥狀治法 疏風(fēng)散寒 化濕和中方藥 藿香正氣散加減常用藥 藿香 蘇葉 白芷 桔梗 白術(shù) 川樸 法夏 大腹皮 陳皮 茯苓 甘草 43 辨證論治 分證治療 常證 3 傷食瀉癥狀 泄瀉主癥 傷食癥狀治法 運脾和胃 消食化滯方藥 保和丸加減常用藥 神曲 山楂 麥芽 陳皮 砂仁 香附 甘草 法夏 蒼術(shù) 茯苓 連翹 44 辨證論治 分證治療 常證 4 脾虛瀉癥狀 泄瀉主癥 脾虛癥狀治法 健脾益氣 助運止瀉方藥 參苓白術(shù)散加減常用藥 黨參 白術(shù) 云苓 炙甘草 扁豆 苡仁 蓮肉 山藥 桔梗 砂仁 大棗 45 辨證論治 分證治療 常證 5 脾腎陽虛瀉癥狀 泄瀉主癥 脾腎陽虛癥狀治法 溫補脾腎 固澀止瀉方藥 附子理中湯合四神丸加減常用藥 附子 人參 干姜 白術(shù) 炙甘草 扁豆 吳茱萸 補骨脂 肉豆蔻 五味子 赤石脂 禹余糧 46 辨證論治 分證治療 變證 1 氣陰兩傷癥狀 泄瀉主癥 傷陰傷氣癥狀治法 健脾益氣 酸甘斂陰方藥 人參烏梅湯加減常用藥 西洋參 烏梅 木瓜 山藥 蓮肉 炙甘草 石斛 玉竹 山楂 石榴皮 47 辨證論治 分證治療 變證 2 陰竭陽脫癥狀 泄瀉主癥 傷陰 傷陽癥狀治法 挽陰回陽 救逆固脫方藥 生脈散合參附龍牡救逆湯加減常用藥 高麗參 附子 龍骨 牡蠣 山萸肉 白芍 炙甘草 48 西醫(yī)治療 治療原則 調(diào)整飲食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強護理 預(yù)防并發(fā)癥 急性腹瀉多注意維持水 電解質(zhì)平衡及抗感染 遷延及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)問題及飲食療法問題 49 急性腹瀉的治療 1 飲食療法應(yīng)強調(diào)繼續(xù)飲食 滿足生理需要 補充疾病消耗 以縮短腹瀉后的康復(fù)時間 應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況 個體消化吸收功能和平時的飲食習(xí)慣進行合理調(diào)整 50 急性腹瀉的治療 2 糾正水 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 1 口服補液ORS用于腹瀉時預(yù)防脫水及糾正輕 中度脫水輕度脫水 50 80mL kg中度脫水 80 100mL kg 51 急性腹瀉的治療 2 靜脈補液第1天補液 總量溶液種類輸液速度糾正酸中毒糾正低鉀糾正低鈣 低鎂第2天補液 52 急性腹瀉的治療 3