川崎病病案分析PPT課件

1 病例討論 川崎病 2 女孩 5歲 咳嗽1周發(fā)熱5天嘔吐2天 1周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽 咳痰 5天前出現(xiàn)發(fā)熱 T38 5 曾在當?shù)蒯t(yī)院給予頭孢唑肟 頭孢曲松鈉治療5天 體溫仍有波動 2天前出現(xiàn)頻繁嘔吐既往有青霉素過敏史 3 查體 一般情況可 球結膜充血 口唇干燥 舌充血 乳頭突起 雙側扁桃體 可見白色分泌物 雙側頸部可觸及黃豆大小腫大的淋巴結 軀干可見點狀散在細小皮疹 壓之褪色 右側腹股溝部可見黃色膿皰疹 肛周發(fā)紅未見脫屑 4 輔助檢查 WBC 19 3 109 L N82 L13 4 Hb118g LPLT450 109 L 發(fā)熱第6天 ALB38 8g l GPT102u LCRP 107 8mg l支原體抗體 陽性咽試子培養(yǎng) 超聲心動圖 室壁瓣膜血流 各房室內(nèi)徑大小正常 左右冠脈內(nèi)徑2 1 2 32mm 5 診斷 皮膚黏膜淋巴結綜合征 川崎病 川崎病 診斷依據(jù) 6 川崎病 Kawasakidisease 又稱皮膚粘膜淋巴結綜合征 mucocutaneouslymphnodesyndrome 主要是以皮膚粘膜出疹 淋巴結腫大和多發(fā)性動脈炎為特點的急性發(fā)熱性疾病1967年由川崎富首先報告 7 流行病學 川崎病主要發(fā)生于小兒 80 的川崎病患兒 4歲 3個月以下罕見發(fā)病 但已有26天的新生兒患川崎病的報道有一定的地域性 在日本 1982年及1986年曾有兩次大規(guī)模的流行 自1987年起每年發(fā)病人數(shù)大約是5500例 其男女比例是1 35 1 00 高發(fā)年齡為6 11月 發(fā)病季節(jié)為冬季至早春 美國及北歐國家研究顯示了相似的結果 高發(fā)年齡為18 24個月我國川崎病協(xié)作組從1983年以后對本病進行了全國性的調查 1987 1992共有住院患兒399例男女比例為1 6 1 2歲以下占40 08 2 4歲為占36 72 4歲以上占20 20 冠脈病變發(fā)生率為12 43 死亡率為0 265 8 川崎病病因 本病病因尚未完全闡明 曾懷疑塵螨傳播的立克次體和瘡皰丙酸桿菌 葡萄球菌 鏈球菌支原體 逆轉錄病毒為其病因 但未被證實 日本研究發(fā)現(xiàn) 本病患者HLA BWzz頻率約比普通人群高2倍 而美國波士頓地區(qū)流行中 則HLA BW51檢出率增高 因此 遺傳易感性和感染可能是本病的病因 9 超抗原 T淋巴細胞 凋亡 IL 1 IL 6 TNF P53 B淋巴細胞多克隆活化 凋亡 自身抗體 血管內(nèi)皮細胞炎癥因子 粘附分子 ICAM 1 ELAM 1 MHCII 血管壁損害 發(fā)病機制 10 肢端硬性腫脹 肢端膜狀脫屑 11 皮膚多型紅斑 卡介苗接種處紅斑 亦可呈蕁麻疹樣皮疹 有瘙癢感 但無水皰或結痂 12 皮疹可以是多種形式 最常見的是非特異性彌散性斑丘疹樣皮疹 有時可見蕁麻疹樣皮疹 猩紅熱樣皮疹 紅皮癥 紅斑樣多形性皮疹 或少見的微小膿皰樣皮疹 大皰狀和水泡樣皮疹還未見報道 皮疹常常比較廣泛 可累及軀干和肢端 尤其在會陰周圍 可能早已發(fā)生脫屑 13 14 結合膜炎 草莓舌 口唇皸裂 15 頸淋巴結腫大 16 通常為單側 以頸前三角多見傳統(tǒng)的診斷標準要求 1個淋巴結 直徑 1 5cm反復影像檢查證實腫大的淋巴結為非化膿性的 淋巴結呈堅實無波動 表面皮膚無發(fā)紅 無觸痛或僅輕微觸痛 17 心包炎 心肌炎 心內(nèi)膜炎 心律失常冠狀動脈損害 冠脈狹窄或冠脈瘤 少數(shù)可有心肌梗死 心臟表現(xiàn) 18 其他表現(xiàn) 1 急性期可有尿道炎 尿沉渣可見白細胞增多及輕度蛋白尿 2 膽囊積液多出現(xiàn)于亞急性期 可發(fā)生嚴重腹痛 腹脹及黃疸 在右上腹可摸到腫塊 腹部超聲檢查可以證實 大多自然痊愈 偶可并發(fā)麻痹性腸梗阻或腸道出血 3 關節(jié)炎或關節(jié)痛發(fā)生于急性期或亞急性期 大小關節(jié)均可受累 約見于20 病例 隨病情好轉而痊愈 19 其他表現(xiàn) 4 神經(jīng)系統(tǒng)改變急性期包括無菌性腦脊髓膜炎 面神經(jīng)麻痹 聽力喪失 急性腦病和高熱驚厥等 是由于血管炎引起 臨床多見 恢復較快 預后良好 其中無菌性腦脊髓膜炎最常見 發(fā)生率約25 多發(fā)生于病初2周內(nèi) 部分患兒顱壓增高 表現(xiàn)前囪隆起 少數(shù)患兒頸項強直 可有嗜睡 雙眼凝視 昏迷等意識障礙 腦脊液淋巴細胞輕度增多 糖 氯化物正常 蛋白絕大多數(shù)正常 臨床癥狀多在數(shù)日內(nèi)消失 面神經(jīng)麻痹多見于嚴重患者 常為外周性麻痹 可能是由于血管炎性反應波及面神經(jīng) 或鄰近部位血管病變 如動脈瘤形成 動脈擴張等 一過性壓迫面神經(jīng)所致 恢復期由于大腦中動脈狹窄或閉塞引起的肢體癱瘓 則容易遺留后遺癥 較為少見 20 5 其他并發(fā)癥肺血管炎在X線胸片顯示肺紋一增多或有片狀陰影 偶有發(fā)生肺梗塞6 少見的表現(xiàn)包括睪丸腫脹 肺部結節(jié)和浸潤 胸膜滲出和嗜血細胞綜合征 21 血液學檢查 WBC 中性粒細胞 核左移輕度貧血 2 3周時血小板 急性炎癥反應指標 CRP ESR GPT升高 免疫學檢查 血清IgG IgA IgM IgE 心電圖 ST T改變 胸片 可呈間質性改變 無特異性實驗室檢查 22 急性期 可見心包積液 左室擴大 二間瓣 主動脈瓣或三間瓣返流冠狀動脈病變 CAL 冠狀動脈擴張 冠狀動脈瘤及冠狀動脈狹窄 超聲心動圖 23 川崎病診斷標準 根據(jù)臨床表現(xiàn) 持續(xù)發(fā)熱5日以上 下列5項中至少滿足4項或不足4項加冠狀動脈改變 并排除其他疾病即可確診 雙側結合膜充血 多形性紅斑 口唇發(fā)紅 草莓樣舌 口腔及咽部粘膜彌漫性充血 急性期手掌與足底充血 硬結性水腫 恢復期指尖開始脫皮 急性非化膿性頸部淋巴腫大 24 國內(nèi)文獻 具備發(fā)熱5d或5d以上 僅有4條以下主要臨床表現(xiàn)者 如果二維超聲心動圖或冠狀動脈造影提示冠狀動脈病變 可以診斷KD具備4或4條以上主要診斷標準 在發(fā)病4d可以作出KD診斷 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科易豈建 25 病史 女孩 5歲 主訴 咳嗽1周 發(fā)熱5天嘔吐2天現(xiàn)病史 1周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽 咳痰 5天前出現(xiàn)發(fā)熱最高體溫為38 5 曾在當?shù)蒯t(yī)院給予頭孢唑肟 頭孢曲松鈉治療5天 體溫仍有波動 2天前出現(xiàn)頻繁嘔吐 既往有青霉素過敏史 26 查體 一般情況可 球結膜充血 口唇干燥 舌乳頭突起充血 雙側扁桃體 可見白色分泌物雙側頸部可觸及黃豆大小腫大的淋巴結軀干可見點狀散在細小皮疹 壓之褪色 右側腹股溝部可見黃色膿皰疹 肛周發(fā)紅未見脫屑 27 治療 5 人免疫球蛋白1 0g kg d 2天腸溶阿司匹林50mg kg d T I D潘生丁5mg kg d T I D阿奇霉素 ivgtt 3天 28 療效觀察 輸丙球后第一天T39 第二天T正常 發(fā)熱第9天球結膜充血緩解 肛周脫屑發(fā)熱第10天指趾端脫屑治療后第5天CRP10 9mg l WBC Hb127g LPLT623 109 L 病程第11天 T正常3天阿司匹林開始減量病程第14天CRP3 5mg l WBC PLT595 109 L GPT 29 鑒別診斷 本癥與幼年類風濕病不同之處為 發(fā)熱期較短 皮疹較短暫 手足硬腫 掌跖潮紅 類風濕因子陰性與滲出性多形紅斑不同之點為 眼 唇 無膿性分泌物及假膜形成 皮疹不包括水皰和結痂 30 與猩紅熱不同之點 皮疹在發(fā)病后第3天才開始 皮疹形態(tài)接近麻疹和多形紅斑 好發(fā)年齡是嬰幼兒及較小兒童時期 青霉素無療效 31 與出疹性病毒感染不同之處 唇潮紅 干裂 出血 呈楊梅舌 手足硬腫 常跖潮紅及后期出現(xiàn)指趾端膜狀脫皮 眼結膜無水腫或分泌物 白細胞總數(shù)及粒細胞百分數(shù)均增高 伴核左移 血沉及C反應蛋白均顯著增高 32 與系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同之處為 皮疹在面部不顯著 白細胞總數(shù)及血小板一般升高 抗核抗體陰性 好發(fā)年齡是嬰幼兒及男孩多見 33 急性期治療 首選阿斯匹林 劑量 療程 因抗炎 抗血小板凝集作用而被廣泛用于治療川崎病 有關不同劑量在川崎病抗炎療效的差別及劑量與冠脈損傷CAL發(fā)生率關系的研究及爭議很多美國心臟學會推薦80 100mg kg d QID 但是亞裔人種對該藥有耐受性的差異 日本作者主張30mg kg d AkoglT認為 在縮短川崎病急性期發(fā)熱時間上80 100mg kg d顯著優(yōu)于30mg kg d DurongpisitkulK等對1967 1983年382位作者關于川崎病與CAL關系的研究結果進行meta分析 資料顯示在川崎病發(fā)病30天及60天 ASA大劑量80 100mg kg d治療組及小劑量組30mg kg d治療組的CAL的發(fā)生率無差異目前國內(nèi)推薦劑量為30 50mg kg d b tid 34 RosenblumWD等研究ASA劑量與其抗血小板凝集功能的關系 結果顯示小劑量治療組血小板聚集功能明顯減低而大劑量治療組血小板聚集功能無改變 故認為小劑量ASA有較強的抗血小板聚集作用 因而推薦30mgkg 1d1作為急性期的治療劑量 StephenR曾對一組77例川崎病患者進行回顧性研究 77例患者分為并發(fā)CAL組A組 未并發(fā)CAL組B組 結果表明 發(fā)熱時間A組明顯長于B組 開始治療時間A組明顯晚于B組 故認為早期A組治療對川崎病的CAL有重要意義 但是多數(shù)作者研究結果認為ASA治療組CAL發(fā)生率與未治療組相似為15 25 14 故認為ASA并不能減少CAL發(fā)生率 總之 目前研究結果提示ASA并不能降低CAL發(fā)生率 35 中等至大劑量用藥使用持續(xù)時間 目前意見尚不統(tǒng)一 有專家認為熱退后48 72h應改為小劑量3 5mg kg d 另有專家認為應持續(xù)應用14d再改為小劑量國內(nèi)推薦熱退后48 72h逐漸減量 2周內(nèi)減為小劑量3 5mg kg d 維持6 8周或至CAL恢復 36 丙種球蛋白IVIG 大劑量的丙種球蛋白為川崎病的治療帶來了生機 許多研究證實大劑量的丙種球蛋白對縮短川崎病發(fā)熱時間 降低CAL發(fā)生率有肯定療效 目前大劑量的丙種球蛋白加ASA治療已成為川崎病急性期治療的常規(guī) 但是IVIG的劑量尚有分歧 NewburgerW等16進行的多中心 隨機對照試驗 276例川崎病的患兒接受IVIG400mgkg 1d1 5天 273例接受單劑量為2gkg 兩組均接受ASA治療 結果單劑量2gkg縮短川崎病患兒急性期發(fā)熱時間 改善實驗室炎性指標如CRPa2抗胰蛋白酶等優(yōu)于400mgkg 1d1 且兩組副反應發(fā)生率無差異 故推薦單劑量IVIG2gkg治療患兒急性期的川崎病 37 丙種球蛋白2g kg 單次使用加阿司匹林的標準用法 使冠狀動脈瘤發(fā)生率由15 25 降至2 4 目前推薦丙種球蛋白的使用時機為發(fā)病后10d內(nèi) 38 女孩4歲 主訴 腹痛3天發(fā)熱3天 現(xiàn)病史 患兒于3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛 以臍周為主 嘔吐2次伴發(fā)熱T39 無咳嗽 在云大醫(yī)院給予頭孢硫脒及熱毒寧治療1天癥狀改善不明顯 昨日腹瀉黃色稀水樣便2次 為求進一步明確診治雖來院就診 39 查體 急性病容精神差 口唇紅有皸裂 牙齦充血 舌質紅舌乳頭較粗糙 右眼球結膜充血 咽部充血 卡痕及全身無皮疹 心肺腹未見異常 足趾端無硬腫 肛周未見脫屑潮紅 40 實驗室檢查 F1 WBC15 4 N82 CRP30 5mg lF3 尿WBC2 F3 WBC18 56 109 L N95 2 CRP 200mg l GPT140u l AlB26g l TB64 1umol l DTB51 5umol l TTB12 6umol l 支原體抗體 陽性F4 肛周脫屑F5 超聲心動圖極少量心包積液 左冠狀動脈顯示開口寬約2 7mm 右冠狀動脈顯示內(nèi)徑約2 3mm 各瓣膜未見明顯異常心電圖 竇性心動過速F6 WBC23 4 109 L N 92 3 L 6 6 PLT 231 109 L ESR76mm h CRP 200mg l 血培養(yǎng) 41 川崎病診斷標準 發(fā)熱口唇舌征結膜征肛周脫屑少量心包積液 42 不典型川崎病 是指臨床疑似川崎病 但不夠確診標準者 尤其是在早期診斷中 病人發(fā)熱天數(shù)不足5天 也少有明顯的頸部淋巴結腫大等 臨床中這類病人的比例在逐漸增高 43 有資料顯示典型與不典型川崎病的冠狀動脈損害的發(fā)生率無明顯差異臺灣學者在對典型和不典型川崎病的隨訪過程中 發(fā)現(xiàn)兩者預后沒有差別 認為兩者只是臨床表現(xiàn)不同 發(fā)病機制是相同的川崎病非特異性的臨床特點及不典型川崎病的臨床表現(xiàn)給川崎病的早期診斷和治療帶來一定的困難 延遲診斷和治療會增加冠狀動脈瘤發(fā)生的風險 因此臨床醫(yī)生對不典型川崎病應提高警惕 必要時可以進行診斷性治療 44 目前多項有關不完全性川崎病的研究表明 不完全川崎病的臨床特征雖比典型川崎病少 但其實驗室診斷指標卻與典型川崎病表現(xiàn)一致 目前國外已廣泛采用美國心臟病協(xié)會 AHA 制訂的診斷標準 把一些實驗室檢查指標作為參考標準C 反應蛋白和血沉意義較大 大部分病例C 反應蛋白 30mg L 血沉 40mm h 其他支持指標 病程7d后血小板 450 109 L 血漿蛋白 30g L 血白細胞 15 109 L 谷丙轉氨酶升高 尿白細胞 10 Hp 45 美國兒科學會及美國心臟病學會2004年不完全性川崎病的診斷治療指南 發(fā)熱超過5d 且存在2 3項川崎病臨床特征者 1 如有皮膚脫屑 心臟超聲顯示冠狀動脈改變 可確診不完全性川崎病 2 評價炎癥指標 如果ESR超過40mm h 或CRP超過30mg L 應該考慮不完全性川崎病 須觀察其他實驗室指標 血漿白蛋白 30g L 貧血 丙氨酸轉氨酶升高 病程7d后血小板 450 109 L 外周血白細胞 15 109 L及尿液白細胞 10 HP以上指標若有 3項符合 可初步確診不完全性川崎病 若 3項 復查心超 可確診 46 根據(jù)國內(nèi)外臨床經(jīng)驗總結 目前認為以下指標可作為不典型川崎病的診斷參考 1 卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑 肛周脫屑 2 血小板計數(shù)顯著增多 3 C反應蛋白 血沉明顯增加 4 超聲提示冠脈擴張或動脈壁輝度增強 5 心臟雜音 6 低蛋白血癥 低鈉血癥等 47 治療 不完全KD往往被延遲診斷 診斷明確時可能已不存在急性期的表現(xiàn) 如發(fā)熱等 對于這類患兒 如何治療 專家認為 如果該患兒仍處于發(fā)病的12 14天之內(nèi) 無論是否發(fā)熱 只要仍有全身炎癥表現(xiàn)如結膜充血或存在實驗室指標CRP升高和 或 ESR增快 則均應給予大劑量丙種球蛋白及大劑量阿司匹林的正規(guī)治療 如果患兒發(fā)病已超過12 14天 且已不存在全身炎癥的表現(xiàn) 也不再發(fā)熱 對這些患兒則只須給予小劑量阿司匹林的抗凝治療 并且在確診時及以后的2月內(nèi)進行超聲心動圖檢查 隨訪冠狀動脈的情況 以決定抗凝治療的療程FreemanAF ShulmanST IssuesinthediagnorsisofKawasakidisease J ProgPediatrCardiol 2004 19 123 128 48 IVIG不反應者 KD診斷明確后予IVIG治療后36h 發(fā)熱不退 體溫 38 或退熱后2 7d再次出現(xiàn)發(fā)熱并伴至少1項的主要臨床表現(xiàn) 則判斷為IVIG不反應 IVIG非敏感型 IVIG耐藥型 難治性KD 49 預測IVIG不反應和并發(fā)冠脈損害的高危因素 日本學者應用統(tǒng)計學多元回歸分析方法 初步建立了預測IVIG不反應和并冠脈損害的高危評分指標 1 Na 100IU l 2分 3 IVIG初始治療時間0 8 2分 5 CRP 100mg l 1分 6 年齡7分以上者 則判斷為 IVIG不反應和并冠脈損害的高危人群 日本群馬大學近期的一項多中心研究結果顯示上述評分方法的敏感度86 特異度67 總積分值越高 IVIG不反應和并冠脈損害的發(fā)生率也隨之增高 50 日本學者建議 再次應用IVIG治療1G kg d發(fā)熱仍不退時可采用甲潑尼龍2mg kg d 分3次靜脈注射至熱退 CRP及血象恢復正常后改為潑尼松龍2mg kg d 5d 1mg kg d 5d 0 5mg kg d 5d停藥