骶髂關(guān)節(jié)炎病因與治療ppt課件VIP

深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院疼痛科 莊金剛 骶髂關(guān)節(jié)屬于非典型性滑膜關(guān)節(jié) 它由前方尾側(cè)的滑膜關(guān)節(jié)向后方頭側(cè)移行為韌帶聯(lián)合性關(guān)節(jié) 解剖 解剖 由骶骨關(guān)節(jié)面與髂骨耳形關(guān)節(jié)面共同構(gòu)成的 活動范圍很小 是轉(zhuǎn)達(dá)脊柱負(fù)重的滑膜關(guān)節(jié) 骶髂關(guān)節(jié)滑膜很少 耳狀關(guān)節(jié)面的上方為粗糙的骨面 有堅強(qiáng)的骶髂骨韌帶附著 前方及后方有堅強(qiáng)的骶髂前韌帶及骶髂后韌帶 女性由于生育的原因 骶髂關(guān)節(jié)開大 產(chǎn)后3 5個月復(fù)原 1 楔形的骶骨 粗糙的關(guān)節(jié)面 對稱性的凸凹和強(qiáng)有力的骨間韌帶 構(gòu)成骶骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定 從而也限制了關(guān)節(jié)的活動 2 腰背和下肢的肌肉系統(tǒng) 通過胸腰筋膜構(gòu)成了骨盆的自身支架系統(tǒng) 有助于靜態(tài)和動態(tài)時重力的傳送 骶骨關(guān)節(jié)的特點 3 分為前下滑膜部與后上1 3或2 3韌帶部 滑膜部為真性關(guān)節(jié) 4 在骶骨面基本為透明軟骨 厚度為髂骨軟骨的2 3倍 而髂骨面為纖維軟骨 通常在1mm以下 后兩點解剖特點為骶髂關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)前中下 以髂側(cè)為重的特點提供了理論基礎(chǔ) 即自腰骶部皮膚至骶髂關(guān)節(jié)間 無重要的血管 神經(jīng)經(jīng)過 相當(dāng)于骶髂關(guān)節(jié)中部水平 有臀中皮神經(jīng)從骶髂關(guān)節(jié)后面跨越 該神經(jīng)為感覺神經(jīng) 即使損傷也不引起明顯功能障礙 分類 繼發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)炎急性化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎骶骼關(guān)節(jié)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎致密性骶關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊椎炎創(chuàng)傷性骶骼關(guān)節(jié)炎脊柱炎性骶髂關(guān)節(jié)炎牛皮癬性骶髂關(guān)節(jié)炎布魯氏桿菌性骶髂關(guān)節(jié)炎等 原發(fā)性骶髂關(guān)節(jié)炎也稱 退變性骶髂關(guān)節(jié)炎 退變性骶髂關(guān)節(jié)炎病因 由于重復(fù)的一般性外傷或超額負(fù)載 使透明軟骨面變成纖維軟骨面 此種退行性變過程可促使骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎樣改變 嚴(yán)重者可發(fā)展至骨化強(qiáng)直 尤其是在老年人其骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)可形成硬化性改變 并于關(guān)節(jié)下端有骨質(zhì)增生甚至有骨刺形成有時尚可發(fā)現(xiàn)小的囊樣變區(qū)域 勞損 退行性變 退變性骶髂關(guān)節(jié)炎病因 一 急慢性損傷 1 外傷 用力姿勢下的負(fù)重 2 單邊長期坐臥 二 骶髂關(guān)節(jié)本身病變 風(fēng)濕 類風(fēng)濕 強(qiáng)直性脊柱炎直接侵犯導(dǎo)致炎性反應(yīng) 結(jié)核等 三 相鄰器官和組織病變 前列腺 盆腔炎等 四 內(nèi)分泌疾病 甲亢甲減 皮質(zhì)醇增多癥引起的骨質(zhì)疏松 糖尿病骨關(guān)節(jié)病 腦垂體病等 五 轉(zhuǎn)移性疾病 身體各部位的惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移 骶髂關(guān)節(jié)的臨床表現(xiàn) 疼痛主要表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)局部的疼痛及壓痛 也可向股骨大粗隆外側(cè)及大腿上1 3方向傳導(dǎo) 特點為隱匿發(fā)作 持續(xù)鈍痛 多發(fā)生于活動以后 休息可以緩解 盆底異物感 晨僵 粘著感類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同 時間比較短暫 一般不超過30分鐘 粘著感指關(guān)節(jié)靜止一段時間后 開始活動時感到僵硬 如粘住一般 稍活動即可緩解 Piedallu征患者取坐位檢查者自后方觀察其髂后上棘是不是在同一水平線上 一般情況下 患側(cè)偏低 腰前屈時 則患側(cè)位置升高程度超過健側(cè) 對抗性髖外展試驗骨盆分離擠壓試驗陽性屈髖屈膝試驗 4 字征 直腿抬高試驗 單腿跳躍試驗 床邊試驗 均可陽性 但屈頸和挺腹試驗為陰性 檢驗 退行性骶髂關(guān)節(jié)炎無特殊表現(xiàn)化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎 炎癥三反應(yīng) 即白細(xì)胞高 血沉快 C 反應(yīng)蛋白陽性強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎血沉快 HLA B27呈陽性 結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎 血沉快 淋巴細(xì)胞高 PBD強(qiáng)陽性 影像學(xué)檢查 X線早期無明顯改變 晚期示關(guān)節(jié)面硬化顯示蟲蝕樣改變 關(guān)節(jié)面增厚 有時有死骨 CT MRI對診斷有決定指導(dǎo)意義 CT可清楚顯示骶髂關(guān)節(jié)面的骨破壞 磁共振成像T1像為黑色 T2像為白色 且可以清楚的顯示病灶的范圍 退行性骶髂關(guān)節(jié)炎 致密性骶髂關(guān)節(jié)炎 右 右 退行性骶髂關(guān)節(jié)炎診斷 病史中年后發(fā)病 以骶髂部疼痛為主 呈雙側(cè)性 患者可有輕重不一的外傷史 臨床表現(xiàn)以中老年高發(fā) 女性尤為多見 局部可有明顯的壓痛與叩痛 影像學(xué)檢查所見主要是在X線平片上顯示退變征 視病程不同而出現(xiàn)退行性變的各期表現(xiàn) 以增生及骨刺為主 1 腰椎間盤突出癥對于根性癥狀較輕 由于保護(hù)性姿勢使得臀部肌群受牽拉而勞損 出現(xiàn)臀部的深壓痛 酷似骶髂關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn) 但CT可發(fā)現(xiàn)椎間盤突出等影像學(xué)表現(xiàn) 而骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)正常 骶髂關(guān)節(jié)阻滯治療后臀部癥狀可明顯減輕 一般24 48小時后癥狀可 鑒別診斷 顯現(xiàn)根性癥狀更明顯而臀部壓痛點基本消失 骶髂關(guān)節(jié)周圍炎波及坐骨神經(jīng)時也可有腰椎間盤突出相似的臨床表現(xiàn) 但該病人有骶髂關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)可加以區(qū)別 2臀部肌筋膜疼痛綜合癥 有臀部疼痛及壓痛 但壓痛點比較表淺 骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查正常 可以鑒別 3骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移瘤 骶髂關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤 有其它器官腫瘤的病史 局部疼痛 而且有明顯的壓痛 病程長者 可出現(xiàn)惡液質(zhì) 線檢查 局部有不規(guī)則 邊界不清的結(jié)節(jié)樣或片狀樣致密影 若能找到原發(fā)病灶則診斷更為肯定 4 致密性骶髂關(guān)節(jié)炎 本病的病因目前并非十分明確 但與下列因素有一定的關(guān)系 骶髂關(guān)節(jié)是負(fù)責(zé)將腰部以上的重量轉(zhuǎn)運于下肢的主要關(guān)節(jié) 由于骶髂關(guān)節(jié)長期受到持續(xù)性壓力而致密 婦女妊娠 分娩可能為本病的誘發(fā)因素之一 與椎體骨骺炎有關(guān) 曾有報道本病與椎體骨骺炎二者共存在的病例 與慢性盆腔炎 泌尿系統(tǒng)感染 局部外傷等因素有關(guān) 骶髂關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)血液供應(yīng)障礙 也是引起本病的原因之一 主要表現(xiàn)為髂骨耳狀面結(jié)構(gòu)不清 骨質(zhì)呈均勻性密度增高 其內(nèi)緣以骶髂關(guān)節(jié)為界 并不侵犯關(guān)節(jié)面 其外緣構(gòu)成清晰的直線或弧線 將病變部骨質(zhì)硬化區(qū)構(gòu)成各種不同的形態(tài) 大體上可分為三角形 新月形 梨形三種 致密性骶髂關(guān)節(jié)炎 5 化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎 發(fā)熱常達(dá)40 以上疼痛 主要是髖部及大腿 有時向下肢放射 劇烈 不能負(fù)重 負(fù)重時疼痛加重炎癥三反應(yīng) 即白細(xì)胞高 血沉快 C 反應(yīng)蛋白陽性托馬氏征及 4 字試驗 關(guān)節(jié)后部紅 腫 壓痛及瘺道形成直腸刺激征 膿液向小盆腔波及 關(guān)節(jié)穿刺 從后方可刺出膿液 6 結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎 慢性起病 有低熱 乏力 納差 體重減輕等全身癥狀 關(guān)節(jié)疼痛 腫脹 晚期關(guān)節(jié)功能障礙 畸形和強(qiáng)直 局部叩痛明顯 可有寒性膿腫及竇道形成 原發(fā)病灶的臨床表現(xiàn) 7 強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎 強(qiáng)直性骶髂關(guān)節(jié)炎本病較為多見 尤以青年人發(fā)生率較高 但本病具有以下特點 1 疼痛 自骶髂關(guān)節(jié)開始 逐步向上方椎節(jié) 多呈進(jìn)行性侵犯發(fā)展 2 雙側(cè)性 骶髂關(guān)節(jié)病變多為雙側(cè)對稱性 并侵及全關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)間隙從模糊到破壞 最后關(guān)節(jié)間隙消失 3 脊柱同時受累 本病除骶髂關(guān)節(jié)外 脊柱椎體間關(guān)節(jié)亦受侵犯 后期椎節(jié)呈竹節(jié)樣改變 4 其他 本病患者血細(xì)胞沉降率快 且類風(fēng)濕因子等項化驗指標(biāo)多為陽性 疼痛部位固定不移是炎性關(guān)節(jié)疼痛的特點 可以影響睡眠 嚴(yán)重時疼痛可以使患者無法睡眠 甚至需要下床活動后 疼痛緩解才能重新入睡 更嚴(yán)重者翻身困難 下床困難 強(qiáng)直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)疼痛特點是休息不能緩解 活動后方能緩解 這也是與腰椎間盤突出 腰椎管狹窄 腰部外傷的區(qū)別點 退行性骶髂關(guān)節(jié)炎的治療 臥床休息理療消炎止痛藥骶髂關(guān)節(jié)阻滯軟骨磨損進(jìn)行修復(fù) 攝取純天然鋸峰齒鮫軟骨粉促進(jìn)人體關(guān)節(jié)軟骨再生 僅對個別嚴(yán)重的病例可考慮行骶髂關(guān)節(jié)融合術(shù) 骶髂關(guān)節(jié)穿刺阻滯術(shù) 適應(yīng)證1 骶髂關(guān)節(jié)損傷性疾病 包括骶髂關(guān)節(jié)扭傷 骶髂關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥 2 骶髂關(guān)節(jié)非感染性炎癥 包括類風(fēng)濕骶髂關(guān)節(jié)炎 Reiter骶髂關(guān)節(jié)炎 牛皮癬性骶髂關(guān)節(jié)炎 致密性髂骨炎 3 骶髂關(guān)節(jié)感染性炎癥 結(jié)核性骶髂關(guān)節(jié)炎 僅限注入抗結(jié)核藥物 化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎 僅限注入敏感抗生素 4 骶髂部轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移病灶 淋巴肉瘤 5 其他骶髂部痛癥 包括骶髂肌炎 叢性坐骨神經(jīng)痛 梨狀肌綜合征 骶髂關(guān)節(jié)穿刺阻滯術(shù) 禁忌證1 休克 心衰 重度傳導(dǎo)阻滯 糖尿病 癱瘓患者 2 出 凝血異?；蛘诜每鼓幬锏幕颊?3 臀部炎癥及感染的患者 4 馬尾綜合征患者 骶髂關(guān)節(jié)穿刺的安全性及最佳部位 從上述解剖結(jié)構(gòu)可知 經(jīng)腰骶穿刺骶髂關(guān)節(jié) 途徑無重要血管 神經(jīng) 十分安全 骶髂關(guān)節(jié)下1 3段的上半部 相當(dāng)于骶2 3見外側(cè)緣 關(guān)節(jié)面與矢狀面夾角較小 0度一15度 皮膚至關(guān)節(jié)間隙間無重要神經(jīng)血管 穿刺針容易進(jìn)入滑膜部 是為最佳穿刺路徑 如再向下穿刺 骶 髂骨間隙雖均為滑膜部 但因此處骨盆壁較薄 易穿透而損傷盆內(nèi)結(jié)構(gòu) 向上則關(guān)節(jié)面與矢狀面夾角較大 骨盆壁較厚 且滑膜部位置較深 需通過較長距離的韌帶連結(jié) 不易達(dá)到滑膜部 均非理想穿刺層面 方法一 備皮 患者取俯臥位 腹下墊枕 使臀微屈 腰椎前凸減少 腰部平坦 常規(guī)消毒皮膚骶骨骨嵴中線與髂后上棘連線的交叉點作為穿刺點 用7號長針自髂后上棘內(nèi)側(cè)骶中線處刺入皮膚后 以45 角對準(zhǔn)關(guān)節(jié)后中部緩慢進(jìn)針至骶髂關(guān)節(jié)后方 回抽無血時即可注入藥液0 2 0 3ml kg 骶髂關(guān)節(jié)松解圖 方法二 患者取俯臥位 常規(guī)碘復(fù)消毒皮膚 用10 20ml針管抽取得保松1mg 2 利多卡因4ml 或1 羅哌卡因5ml 維生素B12500 g 于骶骨外側(cè)緣明顯壓痛點處垂直進(jìn)針 沿關(guān)節(jié)間隙上下扇形注入藥液 根據(jù)藥物不同5 7d一次或1 2w一次 三次為一療程 方法三 C型臂X光引導(dǎo)下穿刺 四 CT導(dǎo)引下的骶髂關(guān)節(jié)穿剌術(shù) 病人取俯臥位對骶髂關(guān)節(jié)下1 2進(jìn)行3mm 3mm 層厚 層距 薄層掃描 選擇骶髂關(guān)節(jié)與皮膚距離較短 關(guān)節(jié)間隙較平直 與矢狀面夾角較小的層面 一般在骶髂關(guān)節(jié)下1 3之上段 為進(jìn)針層面 用大頭針置體表以確定進(jìn)針點 并用龍膽紫作標(biāo)記 注意事項1 骶髂關(guān)節(jié)前有大血管 神經(jīng)叢 直腸及梨狀肌經(jīng)過 穿刺時稍有不慎 容易誤傷 2 定位要準(zhǔn)確 穿刺過程以骶髂關(guān)節(jié)正 側(cè)位片做定向指導(dǎo) 做到掌握有序 3 骶髂關(guān)節(jié)周圍多為韌帶