換血療法PPT課件

1 換血療法 2 換血是治療高膽紅素血癥最迅速的方法 主要用于重癥母嬰血型不合的溶血病 可及時(shí)換出抗體及致敏紅細(xì)胞 減輕溶血 降低血清膽紅素濃度 防止膽紅素腦病 同時(shí)糾正貧血 防止心力衰竭 換血偶有心臟停搏等危險(xiǎn) 并有繼發(fā)感染可能 所以必須嚴(yán)格掌握指征 除上述特殊情況外 換血還用于G6PD缺乏或其他原因?qū)е碌膰?yán)重高膽紅素血癥 3 換血指征 心力衰竭者 產(chǎn)前診斷基本明確為新生兒溶血病者出生時(shí)臍帶血血紅蛋白低于120g L 伴水腫 肝大 早期新生兒血清膽紅素超過指南中的換血標(biāo)準(zhǔn) 見表1 表2 且主要是未結(jié)合膽紅素升高者 凡有早期膽紅素腦病癥狀者 不論血清膽紅素濃度高低都應(yīng)考慮換血 因?yàn)槟懠t素腦病的發(fā)生與否 除與血清膽紅素量有關(guān)外尚有其他因素參與 早產(chǎn)兒及前一胎有死胎 全身水腫 嚴(yán)重貧血等病史者 此胎往往也嚴(yán)重 應(yīng)酌情降低換血標(biāo)準(zhǔn) 生后已一周以上 體重較大 情況良好 無核黃疸癥狀者 即使血清膽紅素達(dá)427 5umol L 25mg dl 而其中結(jié)合膽紅素占85 5umol L 5mg dl 以上 也可先用其他方法治療 4 表1足月兒黃疸推薦干預(yù)方案 5 光療失敗 膽紅素每小時(shí)升高8 55umol L 0 5mg dl 稱光療失敗 6 表2早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)方案umol L mg dl 7 摘自 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組 全國新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要 附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案 中華兒科雜志 2001 39 184 187 8 血液的選擇 新生兒溶血病時(shí)換血血源的選擇 表3 Rh血型不合時(shí) 應(yīng)該采用和母親相同的Rh血型 在Rh 抗D 溶血病無Rh陰性血時(shí) 亦可用無抗D IgG 的Rh陽性血 盡管用Rh陽性血液換血時(shí) 換入的血液又可被RhIgG破壞而影響效果 但Rh陽性血至少能換出相當(dāng)量的膽紅素及抗體 同時(shí)因消耗游離的Rh抗體能使溶血過程較快結(jié)束 9 表3新生兒溶血病換血血源的選擇 10 ABO血型不合時(shí) 母親是O型 新生兒A型或B型 最好采取AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血 也可選用抗A及抗B效價(jià) 1 32的O型血液 否則有時(shí)會(huì)使受血者發(fā)生溶血性輸血反應(yīng) 胎兒所有抗Rh 抗A或抗BIgG都來自母體 故換血用的血液應(yīng)該與母親血清無凝集反應(yīng) 11 對(duì)有明顯貧血和心力衰竭的患兒可用血漿減半的濃縮血來糾正貧血和心力衰竭 血液應(yīng)選用新鮮全血 而臨床上新鮮血來源緊缺 目前多提倡成分輸血 可采取AB型血漿和O型紅細(xì)胞懸液混合后換血 因?yàn)榧t細(xì)胞懸液中保養(yǎng)液含量較多 紅細(xì)胞與血漿混合后再次稀釋而降低血細(xì)胞比容 故紅細(xì)胞懸液與血漿的配比應(yīng)根據(jù)需要調(diào)整 國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多主張紅細(xì)胞與血漿之比為2 1 在新鮮血來源困難不能滿足急需時(shí) 過去采用深低溫保存的冷凍血 解凍后即可使用 但近年來已不再凍存全血 12 血液的抗凝劑 目前換血采用新鮮全血或紅細(xì)胞懸液與血漿混合的血 已不用肝素作為抗凝劑 全血常用枸櫞酸右旋葡萄糖 acidcitratedextroseACD 保養(yǎng)液 紅細(xì)胞懸液常用枸櫞酸 磷酸 葡萄糖 腺嘌呤 citrate phosphate dextrose adenine CPDA 換血過程中 枸櫞酸及枸櫞酸鹽可影響電解質(zhì)及酸堿平衡 國內(nèi)研究結(jié)果顯示換血后對(duì)電解質(zhì)和代謝的影響常見低鈣 低鉀及高血糖 血鈣常為短時(shí)間下降 有時(shí)不超過10分鐘即恢復(fù)正常 是由于鈣與ACD保養(yǎng)液中枸櫞酸鹽結(jié)合有關(guān) 傳統(tǒng)辦法每換血100ml后 10 葡萄糖酸鈣1 2ml kg稀釋后緩慢注入 但此步驟存在爭議 有人認(rèn)為這種治療沒有必要 除非有低鈣血癥的證據(jù) 高濃度葡萄糖的ACD血可使血糖增高 但也可因刺激胰島素分泌 使血糖降低 故換血后數(shù)小時(shí)內(nèi)需監(jiān)測(cè)血電解質(zhì) 血糖及血?dú)夥治?13 換血前準(zhǔn)備 手術(shù)應(yīng)在嚴(yán)格消毒后的房間進(jìn)行 房間中應(yīng)具備遠(yuǎn)紅外線輻射床 心肺監(jiān)護(hù)儀 體溫表等 參加換血的人員應(yīng)為4 5名 包括手術(shù)者 助手 記錄者 巡回護(hù)士和手術(shù)護(hù)士 藥物準(zhǔn)備500ml生理鹽水 1u ml肝素生理鹽水溶液 10 葡萄糖酸鈣 10ml生理鹽水及急救 復(fù)蘇藥品等 計(jì)算換血量通常為新生兒血容量的2倍 新生兒血容量一般為80ml kg 因此換血量一般為150 180ml kg左右 14 血管準(zhǔn)備過去大多采用臍靜脈單管交替抽注法 是新生兒生后數(shù)天內(nèi)最容易插入的血管 但因抽注不同步可致血壓波動(dòng)而影響各臟器的平穩(wěn)供血 故近年來多采用外周動(dòng)靜脈雙管同步抽注法 分別選擇外周動(dòng)脈 如橈動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈 和靜脈 如大隱靜脈 腋靜脈或股靜脈 各一條 也有采用外周靜脈 靜脈同步換血 以股靜脈或頸內(nèi)靜脈抽血 另一外周靜脈輸血的方式換血 隨著智能輸液泵的臨床應(yīng)用 已有報(bào)道采用兩部輸液泵建立全自動(dòng)雙管末梢血管換血 使換血過程在封閉回路中全自動(dòng)進(jìn)行 操作變得更簡單 無污染 并發(fā)癥少 效果好 器械準(zhǔn)備三通管4個(gè) 20ml注射器4個(gè) 10ml注射器若干個(gè) 換血塑料導(dǎo)管或硅膠導(dǎo)管2根 22 28號(hào)套管針2支 輸血器2套 盛器3個(gè) 盛放鹽水 廢血 肝素鹽水等 無菌膠布 15 換血步驟 患兒仰臥于遠(yuǎn)紅外線輻射床上 固定好手腳并安置心肺監(jiān)護(hù) 術(shù)前停喂奶一次 并抽出胃內(nèi)容物以防止嘔吐 選取好外周動(dòng)靜脈并常規(guī)消毒 用套管針穿刺進(jìn)入血管后連接上三通管 膠布固定后連接充滿肝素生理鹽水的注射器抽注潤滑 從動(dòng)脈端抽出血 從靜脈端輸入血 抽與注同時(shí)進(jìn)行 同步 等量 等時(shí) 換血速度可根據(jù)新生兒體重確定換血時(shí)間 一般控制整個(gè)換血全程時(shí)間在90 120分鐘內(nèi) 在換血前后應(yīng)該進(jìn)行以下實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 血紅蛋白 紅細(xì)胞比容 血小板計(jì)數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 電解質(zhì) 血?dú)夥治?血糖 肝腎功能 心肌酶譜 凝血四項(xiàng) 等 16 換血后處理 繼續(xù)藍(lán)光照射并監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化 在換血后第2 4 6小時(shí)以及每間隔6小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血清膽紅素水平 在換血后2 4小時(shí)可發(fā)生膽紅素反彈現(xiàn)象 預(yù)防性使用抗生素防止感染 止血藥物防止出血 監(jiān)測(cè)血常規(guī) 血紅蛋白 紅細(xì)胞比容 血小板計(jì)數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 電解質(zhì) 血?dú)夥治?血糖 肝腎功能 心肌酶譜 凝血四項(xiàng) 等 換血后需禁食6 8小時(shí) 以后根據(jù)患兒情況開奶喂養(yǎng) 17 換血的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥 換血時(shí)要思想集中 操作輕巧 溫度調(diào)節(jié)等細(xì)小枝節(jié)問題需審慎思考 換血病例的死亡率與手術(shù)者操作熟練程度關(guān)系較大 換血期間可發(fā)生以下一些并發(fā)癥 18 庫血未經(jīng)逐步復(fù)溫而立即輸入 可引起心血管功能障礙 一般將血袋置于室溫下預(yù)溫 應(yīng)保持在27 37 如血袋外加溫水不能超過37 以免溶血 使用陳舊血時(shí) 血清鉀含量高 高血鉀可引起心室纖維性顫動(dòng) 心臟停博 臍靜脈插管操作時(shí) 若強(qiáng)力推動(dòng)導(dǎo)管通過可致臍靜脈穿孔 引起出血進(jìn)入腹腔和肝臟 當(dāng)導(dǎo)管插入太深時(shí) 由于導(dǎo)管頂端與心肌接觸或由于快速直接向心臟灌注血液可引起反復(fù)的心律不齊 換血同時(shí)如有持續(xù)靜脈補(bǔ)液者應(yīng)盡量減慢流速 否則會(huì)干擾靜脈壓控制 以致輸液量過多導(dǎo)致心力衰竭 19 換血過程中切忌有空氣和凝血塊注入 靜脈導(dǎo)管不可開口放置在空氣中 患兒哭鬧或深喘氣可吸入空氣 造成空氣栓子 導(dǎo)管插入前應(yīng)裝滿鹽水 可指示導(dǎo)管內(nèi)液體的流向 導(dǎo)管插入后先抽血 可避免臍靜脈的小血塊推入引起血栓 換血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 防止感染 壞死性小腸結(jié)腸炎及腸穿孔 是由于換血過程中注射時(shí)門靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生反壓 阻滯血流到腸道引起缺血和壞死 甚至腸壁穿孔的后果 20 換血后的處理 用臍血管換血者 換血后臍帶包以無菌紗布 倒上消毒過的1 500呋喃西林液 保持濕潤 以備再用 如臍上有切口要注意預(yù)防傷口感染 傷口未拆線前不宜沐浴 病兒送新生兒室重點(diǎn)護(hù)理 繼續(xù)光療 密切觀察患兒黃疸程度及有無嗜睡 拒食 煩躁 抽搐 擁抱反射 呼吸 心率等變化 術(shù)后情況良好者 試喂糖水 如無嘔吐等異常情況進(jìn)行正常喂養(yǎng) 黃疸減輕后繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 術(shù)后三天內(nèi) 用抗生素預(yù)防感染 21 換血后繼續(xù)光療 密切監(jiān)測(cè)血清膽紅素 術(shù)后第2 4 6小時(shí)以及以后每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血清膽紅素 黃疸減輕后每天檢測(cè)1次 監(jiān)測(cè)血常規(guī) 血糖 電解質(zhì) 血?dú)夥治龅?以便及時(shí)處理 一次換血后組織內(nèi)的膽紅素可再回入血漿 加上骨髓或脾臟中致敏紅細(xì)胞的分解以及換入紅細(xì)胞的衰老死亡 可使血清膽紅素再次升高或超過第一次換血前的濃度 在這種情況下可按換血指征再次換血 22 換血記錄 患兒男 女 年齡 因xxxxx于xxx時(shí)間入院 入院查體 入院診斷 1 2 3 入院時(shí)患兒全身皮膚黃染重 顏面 軀干部 四肢 手足心等 反應(yīng)欠佳 擁抱反射 握持反射減弱 四肢肌張力減弱 查 總膽 直膽xxmmol L 請(qǐng)示xxx主治 主任 醫(yī)師 xxx主治 主任 醫(yī)師指示 患兒母孕xx周 早產(chǎn) 日齡為xx天 黃疸重 總膽為xxmmol L 已達(dá)換血指征 征得患兒家長同意后予換血治療 遵囑執(zhí)行 經(jīng)征得患兒家長同意后 已簽字 予換血治療 從頭皮靜脈 靜脈 輸入 O 型紅細(xì)胞懸液xxml AB型血漿xxml 從左橈動(dòng)脈 動(dòng)脈 勻速抽出全血xxml 換血過程中體溫在xx 間 心率在xx xx次 分 呼吸在xx xx次 分 血壓xx xxmmHg spo2xx 間 換血于xx時(shí)間開始 結(jié)束于xx時(shí)間 整個(gè)換血過程順利 患兒無不良反應(yīng)發(fā)生 皮膚黃染明顯減退 換血后予復(fù)查血常規(guī) 血糖 血?dú)?肝腎功能 血電解質(zhì) 凝