水電解質(zhì)紊亂-周福德PPT課件

1 水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂Water ElectrolyteandAcid basedisturbances 北京大學(xué)第一醫(yī)院腎臟內(nèi)科周福德 2 故事 男性 32歲 醫(yī)生頭暈一天病史 一天前 跑10000米后 出現(xiàn)頭暈 查 BP100 60mmHg 無水腫 化驗 血鈉170mmol l Scr400umol l 尿化驗陰性 診斷 ARF 腎活檢 正常腎組織 補液后一切正常 診斷 3 內(nèi)容 概述水 鈉平衡紊亂鉀平衡紊亂鈣磷代謝紊亂酸堿平衡紊亂 4 臨床重要性 常見 內(nèi)科 外科 兒科部分病人病情危重適當(dāng)治療 可改變預(yù)后 5 體液容量與分布 年齡 性別 胖瘦 6 體液的分布 70kg 男 ECF ICF 血漿容量 1 Hct x體重x0 065 7 基本概念 血漿張力 不能透過細胞膜的顆粒數(shù) 8 水 鈉平衡紊亂的分類 9 低鈉血癥Hyponatremia 10 定義 低鈉血癥血清鈉離子濃度 135mmol l血清晶體滲透壓 280mOsm kg H2O分急性和慢性 急性 28小時 慢性 48小時血清晶體滲透壓的計算公式晶體滲透壓 2Na mmol l BUN mmol l 血糖 mmol l 血清晶體滲透壓的正常值 280 310mOsm kg H2O 11 低鈉血癥的病因與病生理特點 12 臨床表現(xiàn) 13 臨床表現(xiàn) 低容量表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征急性低鈉血癥腦的改變?yōu)槟X水腫血清鈉 125mmol l 多無癥狀 血清鈉 125mmol l時 GI癥狀 血清鈉 120mmol l 出現(xiàn)NS癥狀 血清鈉 110mmol l 抽搐 昏迷 14 診斷思路 15 低鈉血癥的治療 目的 緩解腦水腫方法補鈉和 或限水 16 低鈉血癥的治療 治療方法取決于以下因素 臨床表現(xiàn)嚴重程度基礎(chǔ)疾病 17 18 無癥狀性低容量性低鈉血癥的治療 一般不需要快速糾正血 Na 上升 10to12mmol l d 0 5mmol l d 口服補鈉 19 癥狀性低容量性低鈉血癥的治療 鈉減少量 mmol e Na m Na x60 x0 6 女性0 5 糾正速度急性低鈉血癥 1 升高1 5 2 0mmol l hx3 4h 或至癥狀緩解 2 第一天升高 10 12mmol l 慢性低鈉血癥 升高0 5mmol l h 20 其他類型低鈉血癥的治療方法 限水高容量性低鈉血癥SIADH嚴重腎衰竭補鈉 利尿SIADH 21 病例1水腫 低鈉血癥 男性 76歲 左下腹痛 惡心嘔吐3天 于2010 12 12入院 入院前查 Scr177umol l BUN17 1mmol l K4 47mmol l Na119 5mmol l CL88mmol l B超為 左側(cè)腎盂積水 左側(cè)輸尿管結(jié)石0 5cm 既往 高血壓 冠心病 慢支 CKD10年 Scr130 150umol l查體 體重60kg BP 130 70mmHg 神志清楚 雙側(cè)頸靜脈充盈 心肺 腹軟 左下腹輕壓痛 腹水征 雙下肢中度水腫 入院診斷 輸尿管結(jié)石 低鈉血癥 冠心病 高血壓 慢性腎臟病 問題 低鈉血癥的原因是什么 如何處理 22 診斷思路 23 病例1水腫 低鈉血癥 ARF 24 病例1水腫 低鈉血癥 ARF 25 病例1診斷小結(jié) 入院時 高容量性低鈉血癥 心衰所致可能性大入院后急性腎衰竭原因 低血容量導(dǎo)致腎前性ARF 有可能合并ATN教訓(xùn)治療心衰所致低鈉血癥 利尿需謹慎 26 病例2 患者馬xx 女性 50歲頭暈伴惡心 嘔吐2月余發(fā)病以來體重下降5kg PE P80次 分 RR18次 分 BP90 60mmHg 神志清楚 定向力正常 心肺 雙下肢不腫 輔助檢查 血 尿常規(guī)正常 肝 腎功能正常生化 K 4 01mmol l Na 123 9mmol l CI 92 4mmol l HCO3 21 6mmol l低鈉血癥的原因是什么 27 診斷思路 尿鈉92mmol l 甲功 皮質(zhì)醇正常 28 SIADH病因 惡性腫瘤 小細胞肺癌藥物 去氨加壓素 卡馬西平 搖頭丸肺部病變 肺炎 尤其軍團菌肺炎 結(jié)核 膿腫 顱內(nèi)病變 腫瘤 腦膜炎 腦炎 其他 多發(fā)性硬化 格林 巴利綜合癥 HIV感染 29 30 31 32 病例2的最終診斷與轉(zhuǎn)歸 病理 SCLC 小細胞肺癌 予卡鉑 VP 16方案化療 3療程后停用補鈉 限水治療 血鈉水平維持正常 SIADH診斷明確 低鈉血癥可為惡性腫瘤的診斷線索對因治療效果好 33 高鈉血癥 34 概述 定義 血清鈉 145mmol l正常人不會發(fā)生持續(xù)性高鈉血癥 常見于 嬰兒神志障礙者老年人 血漿張力 ADH 口渴 35 高鈉血癥分類 低容量性高鈉血癥容量正常的高鈉血癥高容量性高鈉血癥 36 高鈉血癥的主要原因 水丟失未及時補充不顯性失水胃腸道丟失尿崩癥滲透性利尿下丘腦病變水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 過度鍛煉或抽搐鈉過多 37 高鈉血癥的分類 病因與病理生理特點 38 高鈉血癥的臨床表現(xiàn) 39 高鈉血癥的臨床表現(xiàn) CNS癥狀及體征急性者 癥狀的輕重與血清滲透壓增高的程度有關(guān)滲透壓325mOsmol l 不安 易激動 滲透壓355mOsmol l 共濟失調(diào) 震顫滲透壓400mOsmol l 肌張力 癲癇滲透壓425mOsmol l 死亡慢性者表現(xiàn)較輕 40 高鈉血癥的診斷流程 41 高鈉血癥的治療 非高容量性高鈉血癥計算體內(nèi)缺水量液體種類 NS 0 45 NS 5 GS糾正速度 慢 0 5 1mmol l h 48h高容量性高鈉血癥 利尿和 或補液 42 第二部分 鉀代謝紊亂 43 低鉀血癥 44 定義 低鉀血癥 血清鉀濃度 3 5mmol l鉀缺失 長期低血鉀 K 儲存 45 病例4 56歲 男性 發(fā)力2周高血壓史2年 未治療 PE 臥位BP150 95mmHg 坐位BP145 90mmHg 無水腫 腸鳴音弱 雙側(cè)膝腱反射低下 化驗 血鈉137mmol l 血鉀2 6mmol l 血氯95mmol l 血碳酸氫鹽31mmol l 動脈血PH7 49 尿鈉32mmol l 尿鉀49mmol l問題 低血鉀原因是什么 46 低血鉀的病因 鉀攝入減少鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多鉀丟失增多 GI 腎臟 皮膚 透析 47 不同病因低鉀血癥的病理生理學(xué)特點 尿鉀49mmol l 堿中毒 利尿劑 原醛RASBartter sSyn 48 低鉀血癥的臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 肌無力 腹脹 尿潴留 心臟 U波 心律失常 代謝影響 IGT 發(fā)育遲緩腎臟 多尿 49 低鉀血癥的評估要點 病史血清和尿電解質(zhì)ABGECG 50 低鉀血癥的診斷思路 1 51 低鉀血癥的診斷思路 2 52 低鉀血癥的治療 目的立即 預(yù)防致命性合并癥最終 補充鉀儲備治療策略治療病因補鉀 53 低鉀血癥的治療 缺鉀量的評估鉀制劑補充途徑補充速度 54 鉀制劑 55 補充途徑 口服 能口服 盡量口服 注意 多吃含鉀豐富的食物的效果 靜脈 20to40mmolK L指征不能口服者嚴重低血鉀 56 補充速度 輕至中度低鉀血癥30 60mmol dpo 2 4 5gKCL 重度低鉀血癥 K 2 5mmol lpoorIV最大靜脈補充速度 10 20mmol h密切監(jiān)測ECG和血 K 的變化 57 補鉀時的注意事項 病因治療見尿補鉀液體 先鹽后糖勿用外周補高濃度的鉀監(jiān)測 58 病例4 56歲 男性 發(fā)力2周高血壓史2年 未治療 PE 臥位BP150 95mmHg 坐位BP145 90mmHg 無水腫 腸鳴音弱 雙側(cè)膝腱反射低下 化驗 血鈉137mmol l 血鉀2 6mmol l 血氯95mmol l 血碳酸氫鹽31mmol l 動脈血PH7 49 尿鈉32mmol l 尿鉀49mmol l問題 低血鉀原因是什么 原醛 59 左腎上腺瘤 60 高鉀血癥 61 定義 高鉀血癥 血清鉀濃度 5 5mmol l鉀過多 K 儲存量 62 高鉀血癥的病因 鉀攝入過多腎功能異常遠端腎小管上皮細胞的鈉濃度降低EABV 腎衰腎臟排鉀減少 腎小管間質(zhì)腎炎腎素 醛固酮分泌異常低醛固酮血癥 腎上腺皮質(zhì)功能不全假性低醛固酮血癥藥物向細胞外轉(zhuǎn)移 ATP酶 K Na 3Na 2K ANP R AJdo AJdo R Peritubularcapillary 63 高鉀血癥的影響 神經(jīng)肌肉癥狀 乏力 麻痹心臟最嚴重表現(xiàn)ECG 64 65 66 67 68 69 70 高鉀血癥的診斷思路 血電解質(zhì)檢查除外假性高鉀血癥評估病情的嚴重程度分析病因 71 假性高鉀血癥 靜脈缺血時的機械性損傷WBC及血小板增多 72 高鉀血癥的治療 治療原則控制基礎(chǔ)病因個體化緊急治療指征 K 6 5 7 5mmol l嚴重的肌肉無力明顯的ECG異常 73 高鉀血癥的急診治療方案 74 第三部分鈣磷代謝紊亂 75 內(nèi)容 高血鈣低血鈣高血磷低血磷 76 概述 血清鈣的組成 45 游離鈣 40 與白蛋白結(jié)合 15 與有機和無機酸結(jié)合 血鈣正常值 2 25 2 75mmol lCa Ca 0 02x 40 ALB 高鈣血癥 血清鈣 2 75mmol l 輕度 3 5mmol l 77 病例5 男 29歲C o 惡心 嘔吐3周 腎功能異常11天 伴多尿 PE T36 4度 BP130 90mmHg 神清 瞼結(jié)膜充血明顯 心肺腹 雙下肢無水腫化驗 尿蛋白0 56g d 無血尿 血生化 ALB36g l Scr464umol l Ua293mmol l BUN28 5mmol l BUN Scr 15 3 Ca3 51mmol l P1 39mmol l B超 雙腎增大診斷 急性腎衰竭 高鈣血癥原因待查 78 高鈣血癥的發(fā)病機制 骨吸收增加胃腸道吸收鈣增加腎臟排鈣減少 79 高鈣血癥的病因 甲狀旁腺功能亢進 原發(fā)性 繼發(fā)性或散發(fā)性惡性腫瘤 多發(fā)性骨髓瘤維生素D中毒或鈣攝入過多高鈣透析液其他藥物 噻嗪類利尿劑 鋰其他 甲亢 肢端肥大癥 乳 堿綜合癥 milk alkalisyndrome etc 80 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)心理 焦慮 抑郁 認知功能異常 重者 3 5mmol l 可嗜睡 意識模糊 昏迷 GI 便秘 厭食 惡心 腎 多尿 結(jié)石 腎衰心臟 QT間期縮短 高血壓 心律失常 81 高鈣血癥診斷思路 82 病例5 iPTH283 4pg ml尿鈣16 8mmol d超聲和甲狀旁腺顯像 右側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除病灶后血鈣正常腎活檢 腎小管鈣鹽沉積最終診斷 原發(fā)性甲旁亢 甲狀旁腺腺瘤 高鈣血癥 ARF 83 84 85 治療指征 明顯胃腸道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀血鈣 3 5mmol l 86 高鈣血癥的治療 87 第四部分酸堿平衡紊亂 88 概述 89 正常酸堿平衡 細胞外液 H 40nmol l 動脈血PH 7 35 7 45細胞內(nèi)液PH 7 0 7 3 90 酸堿平衡的調(diào)節(jié) 化學(xué)緩沖物 2 4h呼吸調(diào)節(jié) 10 30min腎臟調(diào)節(jié) 數(shù)小時 數(shù)天重吸收腎小球濾過的HCO3 生成可滴定酸 H2PO4 etc 排出銨鹽效果最強 91 定義 2 酸中毒 動脈血PH7 45代謝性酸堿平衡紊亂 原發(fā)性改變是 HCO3 的變化 呼吸性酸堿平衡紊亂 原發(fā)性改變是pCO2的變化 92 93 單純性酸堿平衡紊亂 94 陰離子間隙 AG AG 測得的陽離子 測得的陰離子NormalAG 8 12mmol l血清白蛋白每下降10g l AG降低2 3 2 5mmol l 95 代謝性酸中毒 96 概述 定義 PH HCO3 分類 AG正常型代謝性酸中毒AG升高型代謝性酸中毒 97 發(fā)病機制 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生增加糖尿病酮癥酸中毒乳酸酸中毒甲醇中毒等碳酸氫鹽丟失腹瀉2型腎小管酸中毒腎臟排泄酸性代謝產(chǎn)物減少腎衰竭1型腎小管酸中毒稀釋性酸中毒 98 AG增高型代謝性酸中毒的原因 腎臟排泄酸性代謝產(chǎn)物減少ARFCRF酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生增多乳酸酸中毒糖尿病酮癥酸中毒水楊酸中毒 99 臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng) Kussmaul s呼吸 心臟 低血壓 心跳驟停骨病 100 代謝性酸中毒的診斷 Step1 確立診斷 PH HCO3 Step2 評價代償程度 有無呼吸性酸堿平衡 10mmol l HCO3 12mmHg PCO2否則 可能合并呼吸性酸堿平衡紊亂Step3 AG型還是AG升高型Step4 AG升高型 滲透壓間隙是否增高 101 病例6 65歲 男性 因 嘔血 黑便2天 入院 門診胃鏡檢查示十二指腸潰瘍 檢查后出現(xiàn)吸入性肺炎和呼吸衰竭 予呼吸機治療 同時持續(xù)靜脈輸注勞拉西泮 lorazepam 入院時化驗 Na142 K4 3 Cl105 HCO322 Scr1 4mg dl BUN25mg dl Hct35 PH7 35 PaCO245mmHg PaO275mmHg 住院期間 血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定 持續(xù)靜脈使用勞拉西泮鎮(zhèn)靜 102 病例6 住院第10天 化驗顯示 Na138 K4 8 CI100 HCO310 AG28 Scr1 8mg dl BUN28mg dl Glucose120mg dl 血清滲透壓330mOsm l 滲透壓間隙 27 D 乳酸0 04mmol l 0 1mmol l L 乳酸1 9mmol l 0 7 2 1mmol l AG增高代謝性酸中毒的原因是什么 滲透壓間隙增加的原因是什么 103 丙二醇中毒 PropyleneGlycoltoxicity 作為藥物的溶劑增加藥物的穩(wěn)定性 分子量7645 經(jīng)腎臟排泄 其余經(jīng)肝臟代謝 經(jīng)乙醇脫氫酶代謝成乳醛 lactaldehyde 和丙酮醛 methylglyoxal 然后轉(zhuǎn)化成乳酸和丙酮酸 有腎毒性 annpharm