癌痛的規(guī)范化治療-胡清偉概要PPT課件

1,.,癌痛的規(guī)范化治療,重慶醫(yī)藥高等?？茖W校胡清偉,2,.,CONTENT,癌痛治療的現(xiàn)狀及問題,1,2,癌疼的基礎(chǔ)知識,WHO三階梯止痛治療原則,阿片類藥物副反應的處理,阿片類藥物的滴定,癌痛治療中的常見誤區(qū),2,3,4,5,6,3,.,癌癥疼痛治療現(xiàn)狀,癌癥是中國及全世界首要的死因之一據(jù)WHO估計，如不進行干預，2005年至2015年期間將有8400萬人死于癌癥2013年中國腫瘤登記年報：我國2010年新發(fā)腫瘤病例數(shù)約為309萬例，平均每天確診8474人,4,.,癌癥疼痛治療現(xiàn)狀,5,.,如果疼痛得不到緩解,6,.,1982年WHO在意大利組織專家會議，成立了世界衛(wèi)生組織癌痛治療專家委員會：應用現(xiàn)有的和為數(shù)有限的鎮(zhèn)痛藥物就可以解除大多數(shù)癌癥病人的疼痛1986年，WHO癌癥三階梯止痛治療原則建議在全球范圍內(nèi)推廣：到2000年在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛”的目標,癌癥疼痛治療現(xiàn)狀,7,.,2000年2月全球首屆抗癌峰會巴黎憲章：“應該把改善患者的生活質(zhì)量作為腫瘤治療的首要指標”2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會：“消除疼痛是基本人權(quán)”（Painreliefisabasichumanright）,癌癥疼痛治療現(xiàn)狀,8,.,疼痛為第五大生命體征,慢性疼痛是一種疾病必須得到規(guī)范的治療,2002年國際疼痛協(xié)會正式確認,9,.,2011年10月，衛(wèi)生部“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”啟動2011年12月衛(wèi)生部頒發(fā)癌癥疼痛診療規(guī)范,無痛現(xiàn)代醫(yī)學的基本要求,癌癥疼痛治療現(xiàn)狀,10,.,我國癌痛治療現(xiàn)狀“忍痛”文化和傳統(tǒng)觀念,能忍則忍，忍不住再吃止痛藥杜冷丁是最好的止痛藥盡量不用或少用嗎啡止痛，以免成癮一旦用上嗎啡，就需終身用藥嗎啡的用藥量應嚴格控制,11,.,我國癌痛治療面臨的問題,癌痛評估不充分，盲目治療給藥途徑、藥物選擇比較隨意止痛治療缺乏短效滴定階段爆發(fā)痛的治療有待規(guī)范對止痛藥副作用的預防、治療不規(guī)范對協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物缺乏使用經(jīng)驗普及和提高仍是我國癌痛診治和研究面臨的兩大難題,12,.,疼痛的定義組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗-世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年）和國際疼痛學會（IASP，1986年）,13,.,病因分類腫瘤相關(guān)性疼痛腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致占80%抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛常見于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生占10%非腫瘤因素性疼痛包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛占8%,癌疼的分類,14,.,發(fā)病持續(xù)時間分類急性痛有明確的開始時間持續(xù)時間短于3個月常用的止痛方法可控制疼痛慢性痛疼痛持續(xù)3個月以上常伴有焦慮、抑郁等精神心理改變生理功能和生活質(zhì)量嚴重受損臨床上較難控制癌痛多指慢性疼痛,癌疼的分類,15,.,按病理生理學機制分為分類傷害感受性疼痛機體對損傷所表現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導與應答的過程，包括軀體痛和內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛是由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致,癌疼的分類,16,.,疼痛評估原則,疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述醫(yī)務人員不能根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛強度做出論斷相信病人的主訴目前全世界均以患者自己的陳述為評估疼痛程度的最好標準,17,.,疼痛評估的方法,常規(guī)：詢問、記錄、診斷量化：疼痛程度評估表全面：簡明疼痛評估量表（BPI）動態(tài):藥物止痛劑量滴定極為重要,18,.,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,NRS,疼痛數(shù)字評分法NRS,晚上我會疼醒？疼痛使我徹夜難眠！,19,.,癌痛量化評估：面部表情評分法,由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者無痛劇痛,20,.,癌癥疼痛的基本原則,規(guī)范化治療原則：NCCN指南綜合治療原則,21,.,癌癥疼痛的綜合治療,病因治療止痛藥治療非藥物治療神經(jīng)阻滯療法等,22,.,癌癥疼痛的綜合治療,治療目的持續(xù)、有效地消除疼痛預防和控制藥物的不良反應降低疼痛及治療帶來的心理負擔最大限度地提高患者生活質(zhì)量,23,.,24,.,癌癥疼痛的綜合治療,病因治療抗腫瘤治療放射治療骨轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、腦轉(zhuǎn)移等化療及分子靶向治療對化療敏感的腫瘤如：淋巴瘤、小細胞肺癌、骨髓瘤等手術(shù)治療姑息性手術(shù)切除腫瘤；手術(shù)固定病理性骨折，解除脊髓壓迫和腸梗阻等,25,.,癌癥疼痛的綜合治療,合并癥或伴發(fā)病治療感染引發(fā)的疼痛抗感染治療神經(jīng)壓迫或炎癥試用糖皮質(zhì)激素,26,.,藥物治療是控制癌痛的主要方法1982年世界衛(wèi)生組織提出1986年正式推出三階梯止疼治療原則可使80%癌癥病人的疼痛得到有效緩解使75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除,藥物治療,癌癥疼痛的綜合治療,27,.,WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療,1982年米蘭會議成立癌痛治療專家委員會1984年日內(nèi)瓦會議開始向全球推廣Three-stepladder1986年以23種文字出版癌癥疼痛的治療,Three-stepladderforcancerpainrelief,28,.,WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療,對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥輔助藥物,弱阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,強阿片類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物,NOPain,輕度,中度,重度,基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié),29,.,WHO三階梯鎮(zhèn)痛治療基本原則,口服按時按階梯個體化給藥注意具體細節(jié),30,.,口服給藥,方便無創(chuàng)的給藥途徑是主要的、首選給藥途徑簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥患者依從性高，利于長期服藥,31,.,按階梯給藥,這套方法的基礎(chǔ)是使用止痛藥的階梯概念止痛藥的選擇應根據(jù)疼痛程度由輕到重按順序選擇不同強度的止痛藥物,32,.,按時給藥,即按照規(guī)定的間隔時間給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度保證疼痛連續(xù)緩解出現(xiàn)爆發(fā)痛時“按需”給予速釋阿片類藥物,33,.,個體化給藥,藥物劑量必須根據(jù)患者的具體情況決定患者對麻醉藥物的敏感度個體間差異很大阿片類藥物沒有標準劑量能使患者疼痛控制的劑量就是正確的劑量能使疼痛得到緩解副反應最低的劑量就是最佳劑量,34,.,注意具體細節(jié),要注意監(jiān)護密切觀察其反應目的：獲得最佳療效副作用最小提高患者的生活質(zhì)量,35,.,非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物通過阻斷環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成而產(chǎn)生止痛和退熱作用NSAIDs不激活阿片受體不產(chǎn)生耐藥性沒有生理或心理依賴性,一階梯用藥:非阿片類鎮(zhèn)痛藥,36,.,應用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應如:皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤骨轉(zhuǎn)移非甾體類抗炎藥聯(lián)合阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用比單用各藥的效果強可產(chǎn)生“節(jié)省阿片類藥物劑量”的效果如：氨酚羥考酮、氨酚曲馬多,一階梯用藥:非阿片類鎮(zhèn)痛藥,37,.,鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限（即天花板效應）止痛封頂效應消炎效應解熱封頂濫用問題（容易獲取，占藥物濫用人數(shù)的8.6%)劑量不要超過包裝說明上的限制劑量NSAIDs主要毒性作用發(fā)生于腎和胃腸道可以出現(xiàn)在任何時候腎功能衰竭/肝功能不全/出血/胃炎/潰瘍,臨床使用NSAIDs的注意事項,38,.,臨床使用NSAIDs的原則,輕度非炎性疼痛時，首選對乙酰氨基酚療效不佳或合并炎性疼痛時再用其它NSAIDs任何NSAIDs均不宜長期、大量服用注意避免毒性反應不推薦同時使用兩種NSAIDs療效不增加，毒性增加無胃腸道潰瘍或出血危險因素時可用非選擇性COX抑制劑酌情考慮是否同時給質(zhì)子泵抑制劑,39,.,臨床使用NSAIDs的原則,確需長期者應避免使用非選擇性NSAIDs需NSAIDs治療的老年人，應首選選擇性COX-2抑制劑，用前應評估心血管事件的風險合并心血管疾患最好不選NSAIDs可用對乙酰氨基酚或阿片類藥物替代應注意與其他藥物的相互作用如受體阻斷劑可降低NSAIDs藥效應用抗凝劑時避免用阿司匹林要監(jiān)測血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、大便潛血,40,.,常用NSAIDs,藥名劑量日限量阿司匹林5001000mg/46h6g撲熱息痛6501000mg/6h4g雙氯芬酸25100mg/6h布洛芬400500mg/6h3.2g,41,.,二階梯用藥:弱阿片類鎮(zhèn)痛藥,藥名劑量日限量羥考酮1040mg/12h無極量限制曲馬多50200mg/12h400mg可待因50150mg/12h360mg雙氫可待因180mg/12h360mg,42,.,三階梯用藥:強阿片類鎮(zhèn)痛藥,藥名強度作用時間(h)羥考酮緩釋片212嗎啡緩釋片18-12嗎啡14-6美沙酮3.46-8,43,.,阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物作用機制：通過與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果,阿片類藥物,44,.,45,.,嗎啡是迄今為止最有效的強阿片藥之一在世界上大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到，價廉藥代藥效特征明確起作用時間與半衰期相同劑量易于調(diào)整劑量大小無限制可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）已有嗎啡解毒藥阿片受體拮抗劑納洛酮,阿片類藥物,46,.,WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標準用藥,歐洲姑息治療學會推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥,WHO將一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個國家癌痛控制狀況的非常重要的指標,47,.,嗎啡年醫(yī)療消耗量和人均消耗量已經(jīng)成為國家發(fā)展和人民健康水平的重要標志！,衡量一個國家患者疼痛控制的好與否，以該國嗎啡消耗量及人均消耗量為標準!,48,.,中國人口約占世界20%2007年醫(yī)用嗎啡消耗量占1.6%2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的2%,中國麻醉藥品醫(yī)療消耗與美國的差距,49,.,我國麻醉藥品使用現(xiàn)狀（單位：kg）,.,50,疼痛治療逐漸得到重視和普及,百萬癌癥疼痛患者從中受益初步實現(xiàn)“管得住，用得上”的監(jiān)管目的,51,.,世界嗎啡消耗量,世界仍在疼痛當中我們應當行動起來有所作為規(guī)范化疼痛的處理藥物治療：簡便、有效、花費小、副作用少、依從性高（緩解80%）,52,.,臨床常用的阿片類藥物,鹽酸嗎啡片5mg口服60分鐘達峰作用持續(xù)45小時鹽酸嗎啡注射液10mg靜滴10-15分鐘達峰作用持續(xù)23小時,53,.,臨床常用的阿片類藥物,嗎啡緩釋片美菲康（鹽酸嗎啡緩釋片）美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）10mg/30mg口服1次/812小時,54,.,羥考酮緩釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38緩釋6210mg/40mg/60mg口服1次/812小時,臨床常用的阿片類藥物,55,.,臨床常用的阿片類藥物,芬太尼透皮貼劑效能是嗎啡的75100倍高效、低分子量、高脂溶性12小時才能達到需要的血藥濃度持續(xù)止痛72小時副作用與嗎啡類似，便秘比嗎啡明顯減輕,56,.,芬太尼透皮貼劑,需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛不建議使用發(fā)熱或局部熱療（如烤燈、電熱毯）可加速芬太尼透皮貼劑吸收，是使用此藥時的禁忌某些患者鎮(zhèn)痛效果的維持可能需要每48小時更換,57,.,臨床常用的阿片類藥物,曲馬多人工合成的中樞性止痛劑具有阿片和非阿片雙重性質(zhì)非腸道給藥的效力是嗎啡的1/10口服劑量50mg-100mg1/4-6小時緩釋片1/12小時副作用輕微,58,.,阿片類藥物副反應的處理,阿片類藥物的不良反應可導致患者拒絕用藥疼痛無法控制嚴重的不良反應可加重病情不良反應需早防早治,59,.,阿片類藥副反應的處理,便秘最常見最持久的副反應應預防性使用緩瀉劑常用藥物番瀉葉、麻仁丸、西沙必利增加液體攝入添加膳食纖維,60,.,阿片類藥副反應的處理,惡心、嘔吐開始用藥的第1周給予胃復安、嗎丁啉必要時給予鹽酸恩丹西酮惡心、嘔吐易產(chǎn)生耐受性12周后癥狀消失，停用止吐藥,61,.,鎮(zhèn)靜、嗜睡常發(fā)生在初次治療時劑量大幅度增加時大多數(shù)病人在數(shù)天后對此產(chǎn)生耐受性如病人出現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài)應停用其它鎮(zhèn)靜催眠劑加用非阿片藥物以減少阿片劑量或脊髓內(nèi)阿片給藥局部麻醉等,阿片類藥副反應的處理,62,.,呼吸抑制是最嚴重的副反應從小劑量開始逐漸增加阿片藥物劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制納絡酮0.4mg+NS10ml靜脈注射可立即解除呼吸抑制,阿片類藥副反應的處理,63,.,阿片類藥副反應的處理,納絡酮0.8mg+NS250ml靜滴納絡酮的劑量根據(jù)病人的呼吸頻率來調(diào)整以呼吸恢復正常又不拮抗鎮(zhèn)痛作用為目的納絡酮總量達1mg納絡酮10分鐘內(nèi)無效考慮其他原因,64,.,阿片初始劑量的滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異需要逐漸調(diào)整劑量滴定的目的是確定藥物達到治療窗的負荷和維持劑量避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用以獲得最佳用藥劑量,65,.,短效滴定方法,疼痛評分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象,未使用阿片類藥物,口服(60分鐘達峰),疼痛評分未變或增加,由醫(yī)護人員進行靜脈i注射(15min達峰)或患者自控鎮(zhèn)痛,靜滴i15mg硫酸嗎啡或等效藥物,疼痛評分降至46,使用阿片類藥物,給藥60分鐘后再評估療效和副作用,計算前24小時所需總量計算爆發(fā)痛劑量，即前24小時總量的10%20%，給藥時將該量增加50%100%,計算前24小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%,口服515mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物,未使用阿片類藥物,使用阿片類藥物,給藥15分鐘后再評估療效和副作用,疼痛評分降至03,劑量加倍,給藥60分鐘后再評估,按需給予當前有效劑量給藥23小時后再評估以確定有效劑量,如果23個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估,重復相同劑量,隨訪24小時計算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物計算24小時總量的10%20%作為爆發(fā)痛劑量,疼痛評分未變或增加,疼痛評分降至46,疼痛評分降至03,劑量加倍,給藥15分鐘后再評估,如果23個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估,重復相同劑量,后續(xù)治療,初始劑量,后續(xù)劑量,按需給予當前有效劑量給藥23小時后再評估以確定有效劑量,66,.,長效阿片類藥物維持階段,一般原則使用恰當?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應參照癥狀的嚴重程度。疼痛評分710，考慮增量50%100%疼痛評分46，考慮增量25%50%疼痛評分13，考慮增量25%對乙酰氨基酚劑量4g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài),67,.,長效阿片類藥物維持階段,維持治療原則持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)性疼痛：根據(jù)藥物劑型，每824小時給予長效硫酸嗎啡。每812小時給予長效鹽酸羥考酮。每4872小時給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用解救藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。,68,.,這是不規(guī)范用藥：沒有任何一個權(quán)威指南這樣推薦，也沒有循證支持，一旦出現(xiàn)問題，易引起醫(yī)療糾紛這樣做沒有必要：可以通過增加單一阿片藥物的劑量來實現(xiàn)疼痛的控制合用長效阿片類藥物是有害的作用機制相似，藥理作用疊加，不良反應發(fā)生的種類有可能會增加，機率會增大，容易過量，劑量不容易掌控。一旦過量，出現(xiàn)不良反應，醫(yī)生難以處理,兩個長效阿片類藥物能夠聯(lián)合使用嗎？,69,.,阿片類藥物治療前應明確兩個問題,1）患者的疼痛是否為腫瘤急癥所致的疼痛？2）患者是否存在阿片耐受？,70,.,骨折或承重骨骨折與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟梗阻或穿孔（急腹癥）,腦轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移NCCN成人癌痛臨床實踐指南2010年,與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：,區(qū)分是與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛還是與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛,71,.,止痛+針對性特殊治療骨折骨科處理腦轉(zhuǎn)移皮質(zhì)激素、放療急腹癥外科處理感染抗生素,72,.,患者是否存在阿片耐受？,FDA關(guān)于Opioidtolerance的定義按時服用阿片類藥物至少1周以上每日總量至少：口服嗎啡50mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；芬太尼貼劑至少25ug/h不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片未耐受（Opioidnave）對于阿片未耐受患者阿片初始用藥，建議首選短效阿片個體化滴定劑量,73,.,阿片類藥物滴定的禁忌癥,阿片藥物過敏或有濫用史麻痹性或機械性腸梗阻慢性呼吸功能不全肝腎功能障礙（高于2倍正常值）顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)腫瘤或有中樞性呼吸抑制的危險極度衰竭狀態(tài),74,.,阿片耐受患者滴定,已使用過阿片藥物的患者滴定前換算成24小時總量初始給予總量的10%-20%,75,.,疼痛控制評估標準：3-3,首要目標：睡眠不痛白天不痛活動不痛疼痛評分控制在3分以下每天的爆發(fā)痛在3次以下,76,.,癌痛治療中的常見誤區(qū),77,.,癌痛治療中的常見誤區(qū),78,.,癌痛治療中的常見誤區(qū),79,.,杜冷丁止痛作用欠佳，僅為嗎啡的十分之一等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h潛在毒性反應重代謝物去甲哌替