房顫抗凝治療：出血與止血的平衡PPT參考幻燈片

心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一。我國30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77，其中80歲以上人群中患病率達30以上。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。,1,1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則,合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發(fā)癥的風險。因此，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應評估其獲益風險比，只有預防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風險時方可啟動抗凝治療,2,1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則,3,1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則,隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評分2分的房顫患者均應進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分，可應用阿司匹林（100mg300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。,4,2010ESC指南重要更新血栓風險評分更新CHA2DS2-VASc評分,5,房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層,CHADS2評分方案簡便實用，在歐美指南中一直占據重要位置。2009年歐洲的CHA2DS2-VASC評分方案則納入了CHADS2未曾涵蓋的女性、65-74歲及外周血管病，并在“EuroHeartSureveyforAF”研究中證實與CHADS2評分相比有二大優(yōu)勢：1.有利于界定真正的低?；颊?，CHA2DS2-VASC評分=0年卒中率0，而CHADS2評分=0年卒中率1.4%；2.縮小了中危人群的范圍，減少了真實世界的抗凝不足,6,房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層,目前指南推薦：2010ESC房顫指南推薦抗凝應基于危險分層，而非人為劃分的低、中、高危。但在實際操作中，建議初始篩選運用CHADS2方案，對CHADS2評分=2推薦抗凝，而CHADS2評分=3分）患者無論接受華法林還是阿司匹林均應謹慎。其中年齡和抗凝治療強度是最強的預測因素。國內胡大一等前瞻性研究顯示INR3.0是出血的危險因素。,22,高風險患者的抗凝管理,年齡75歲的房顫患者，往往同時有出血傾向（出血性胃炎、十二指腸潰瘍、血小板減少、既往腦出血）或血栓傾向。在已發(fā)生了出血的高齡房顫患者中，約1/3將再發(fā)血栓事件。因此在高齡房顫患者中出血與血栓相互交織，抗凝治療中需結合臨床，明確抗凝治療目標值。2010ESC指南目標值為2.0-3.0，靶值2.5；PCI合并房顫者，INR值2.0-2.5。我國心血管專家建議中國人抗凝目標1.8-2.5，老年人1.5-2.5，75歲以上老人最好不超過1.8。,23,2.4新型口服抗凝劑,新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。,24,2.4.1達比加群酯,直接凝血酶抑制劑達比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效16,17。達比加群酯為前體藥物，其活性形式是達比加群。達比加群酯治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能，但對于高齡（75歲）、腎功能減退、體質虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強監(jiān)測，以免引起嚴重出血事件,25,2.4.2利伐沙班,利伐沙班對游離型和結合型Xa因子以及凝血酶原酶復合物均有強效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效ROCKET-AF研究表明利伐沙班在預防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。,26,2.4.3阿哌沙班,阿哌沙班是另一種直接Xa因子抑制劑。AVERROES研究）表明，對于不適于華法林治療的患者，應用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴重出血的風險。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者。,27,3特殊人群的抗凝治療,3.1圍手術期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術或介入性操作前需暫時停藥，并應用肝素過渡性治療。若非急診手術，一般需要在術前5天左右（約5個半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR1.5但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進行過渡性抗凝治療。,28,3.2穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾病,房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策略尚有待探討?，F(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎上加用阿司匹林并不能進一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風險。穩(wěn)定性冠心病患者單獨應用華法林進行二級預防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應用華法林治療。,29,3.3急性冠狀動脈綜合征和/或經皮冠狀動脈介入術,現(xiàn)有證據提示，與僅應用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益/風險比，但長期應用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證,30,置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應用華法林抗凝治療。,31,非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。此后單獨應用華法林長期治療。,32,急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR2時不應常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。,33,3.4急性缺血性卒中,迄今關于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最初2周內卒中復發(fā)的風險最高，然而在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,34,3.5心房撲動,回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。,35,3.6房顫復律,在房顫持續(xù)時間48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復律前建議行經食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進行經食道超聲檢查時應使用劑量調整的華法林（INR2.0-3.0）進行至少3周的抗栓治療。由于復律后