高血壓患者隨訪服務記錄表

高血壓患者隨訪服務記錄表姓名： 編號-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質指數心率 其 他生活方式指導日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次攝鹽情況（克/天） 心理調整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉診原 因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名5 / 5下載文檔可編輯填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。心理調整：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。9轉診：如果轉診要寫明轉診的醫(yī)療機構及科室類別，如市人民醫(yī)院心內科，