慢性宮頸炎-病歷

婦產(chǎn)科完整病歷姓名： 籍貫：福建省南安市性別：女 住址：福建省南安市成功街XX號年齡：44歲 入院日期：20071015婚姻：已婚 記錄日期：20071016職業(yè)：干部 病史陳述者：患者本人民族：漢族 可靠程度：可靠主訴：月經(jīng)期延長，經(jīng)量增多3年余。現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，初潮16歲，5/27 LMP:2007.10.5,月經(jīng)量中等，色鮮紅，無血塊，無痛經(jīng)，白帶正常，無異味。患者于2004年7月份開始無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量增多，第24天時經(jīng)量明顯增多，每天用衛(wèi)生巾約10片，每天較前多用56片，伴有暗紅色小凝血塊。經(jīng)期由45天延長至810天，月經(jīng)周期無明顯變化。月經(jīng)期偶有便秘及尿頻、尿急、夜尿增多，每晚夜尿56次，無尿痛、排尿困難、腹痛，當時外院就診，行B超檢查，提示“冠心病40，直徑約2cm大小“，隨后定期復查，發(fā)現(xiàn)肌瘤逐漸增大，入院前3月再次B超檢查，提示”冠心病40直徑約4cm“，今為進一步治療收入我科。起病以來，患者偶有月經(jīng)期面色蒼白，四肢乏力，無頭暈、眼花、心悸、氣促，無腰酸、下腹墜脹感，無鼻腔鼻竇癌1、畏寒，無服用激素類藥物，精神、胃納、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，體重無明顯下降。既往史：既往體健，否認“高血壓、糖尿病、心臟病、腎病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病病史否認藥物食物過敏史，否認手術外傷史，否認輸血史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無長期咳嗽、咯血、咯痰、氣喘，無手足多汗癥3發(fā)作，無呼吸困難及胸痛史。 循環(huán)系統(tǒng)：無頭暈、心悸、發(fā)紺、氣急、咯粉紅色泡沫樣痰及夜間陣發(fā)性呼吸困難史，無高血壓史。 消化系統(tǒng)：無反酸、喛氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、嘔血、便血、黑便史。 血液系統(tǒng)：無反復鼻出血、齒齦出血及瘀斑、瘀點史，無全身骨痛史。泌尿生殖系：除現(xiàn)病史外，無腰酸、尿痛、排尿困難、血尿、尿量異常史，無生殖器潰瘍史。 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無顯著消瘦或肥胖史，無性格異常改變等。肌肉骨關節(jié)系統(tǒng)：無游走性關節(jié)紅、腫、熱、痛，無關節(jié)畸形，肌痛、肌肉萎縮。 神經(jīng)系統(tǒng)：無昏厥、抽搐、無感覺異常，視力障礙及記憶力減退。精神狀態(tài)：無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個人史：出生及生長在當?shù)?，無疫區(qū)疫水接觸史。文化程度大專畢業(yè)，現(xiàn)從事干部工作。無煙酒不良嗜好。月經(jīng)婚育史：16歲 5/27LMP：2007年10月5日，月經(jīng)量中等，色鮮紅，無痛經(jīng)、無血塊;平日白帶量不多，無異味。22歲結婚，G4P1A3，1986年7月足月順產(chǎn)一子，配偶體健，夫妻關系和睦，否認丈夫有性病史及冶游史。家族史：否認不良妊娠家族史及其他遺傳性疾病、傳染性疾病家族史。 體格檢查體溫：36.2, 脈搏：68次/分，呼吸：20次/分，血壓：107/66mmHg，一般情況:發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應答切題，檢查合作。 皮膚粘膜：全身皮膚粘膜輕度蒼白，無黃染，無出血點 皮膚 溫度及濕度正常，彈性良好，無水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無肝掌及血管蛛。 淋巴結 全身淺表淋巴結不腫大。 頭部 頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。 眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。兩眼瞼無浮腫，眼球無突出，運動自如，瞼結膜稍蒼白，結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應好，輻輳反射存在。耳部：兩耳廓正常無畸形，外耳道未見異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常。口腔：口唇無發(fā)紺及皰疹，無口角皸裂，牙齒正常，牙齦無腫脹、出血及溢膿；舌苔薄白，舌無震顫，伸舌居中，口腔粘膜無出血及潰瘍。咽后壁無充血，扁桃體不腫大，無充血及膿性性分泌物。聲音無嘶啞。頸部：兩側對稱，頸軟，無抵抗感。無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸回流征陰性，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。胸部胸廓兩側對稱。無局部膨隆或凹陷，無胸骨壓痛，無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對稱，無紅腫、壓痛及腫塊，乳頭無分泌物。肺臟視診：胸式呼吸，呼吸兩側對稱，無增強或減弱，肋間隙無增寬或變窄。觸診：語音震顫兩側相等，無增強或減弱，無胸膜摩擦感，皮下埝發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音；肺下界兩側對稱，在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間；呼吸移動度為4cm。聽診：雙肺呼吸音清晰，語音傳導雙側對稱，無增強或減弱，未聞及干、濕羅音，無摩擦音及埝發(fā)音。心臟視診：心前區(qū)無局限隆起，心尖搏動在左側第5肋間、鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動范圍直徑約1.5CM，無異常搏動點。觸診：心尖搏動位置、范圍同上，心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。叩診：心臟相對濁音界無擴大，如下表右(cm)7.59鎖骨中線距離前正中線9cm。聽診：心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無額外心音，無心包摩擦音。周圍血管：無奇脈，水沖脈，交替脈，脈搏短絀，無毛細血管搏動征，大血管槍擊音。腹部視診：腹壁平坦，對稱，未見胃型、腸型及蠕動波未見腹壁靜脈曲張，未見手術疤痕。觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。 膽囊未觸及，Murphy征（），雙腎均未觸及，輸尿管點無壓痛。叩診：肝濁音上界在右鎖骨中線第5肋間，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音。雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，4次/分。胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。生殖器：詳見專科情況。肛門直腸：無脫肛及痔核。脊柱四肢：脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，運動無障礙。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，無杵狀指趾、水腫、外傷、骨折、靜脈曲張，肌張力及肌力正常。四肢關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。婦科檢查 ：外陰：發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰毛呈女型分布，兩側大小陰唇對稱，尿道口正常，無紅腫溢膿，前庭大腺不腫大。陰道：通暢，粘膜皺襞存在，內(nèi)見少許白色分泌物，無異味，陰道后穹窿無飽脹。 宮頸：光滑、稍肥大、質中，無贅生物，無舉痛。子宮：后位，增大如孕8周大，外形尚規(guī)則，質硬，無壓痛，活動度好。附件：雙側未捫及異常。實驗室及器械檢查20071015本院血常規(guī):紅細胞3.961012/L，血紅蛋白65g/L，白細胞計數(shù)5.40109/L，中性粒細胞計數(shù)3.70109/L，血小板計數(shù)392109/L，20071016B超：子宮內(nèi)多發(fā)實質性占位病變，子宮體積增大，回聲不均勻，宮內(nèi)可見多個大小不等，最大約38.232.3mm的腫塊圖象，形狀呈圓形，內(nèi)部為低回聲。病歷摘要患者XXX，44歲，因“月經(jīng)期延長，經(jīng)量增多3年余。”于2007.10.15入院，患者于04.7起出現(xiàn)月經(jīng)量增多，于第24天時經(jīng)量明顯增多，每天用衛(wèi)生巾約10片，較前多用56片，伴有暗紅色小凝血塊，無痛經(jīng)；經(jīng)期延長至810天，月經(jīng)周期無明顯改變。月經(jīng)期偶有便秘及尿頻、尿急、夜尿增多。當時外院診斷冠心病40，直徑約2cm大小，定期復查，發(fā)現(xiàn)肌瘤逐漸增大，為進一步治療收入院。起病以來，患者一般情況尚好，精神胃納睡眠可。患者平素月經(jīng)規(guī)則，16歲 5/27LMP：200710.5，量中，色鮮紅，無痛經(jīng)、血塊。G4P1A3.。86年足月順產(chǎn)1子。 查體：T：36.2,P：68次/分，R：20次/分，BP：107/66mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清晰。全身皮膚粘膜輕度蒼白，無黃染、出血點，淺表淋巴結未捫及。頭顱五官無畸形，瞼結膜稍蒼白，雙側扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾未觸及，腸鳴音正常。四肢無畸形，無杵狀指。生理反射存在，病理反射未引出。專科情況：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛。未觸及包塊。婦科檢查 ：外陰發(fā)育正常，已婚經(jīng)產(chǎn)型，陰道通暢，內(nèi)見少許白色分泌物，無異味， 宮頸光滑、稍肥大、質中，無贅生物，無舉痛。子宮后位，增大如孕8周大，質硬，無壓痛，活動度好。雙附件區(qū)未捫及異常。輔助檢查：20071015本院血常規(guī):RBC3.961012/L，HB65g/L，WBC5.40109/L，NEUT3.70109/L. 20071016B超：子宮內(nèi)多發(fā)實質性占位病變。 初步診斷：1. 多發(fā)性冠心病40 2. 慢性失血性（中度） 3慢性宮頸炎診斷依據(jù)：1、已婚已育中年婦女。2、出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)量增多3年等月經(jīng)改變史；出現(xiàn)尿頻，便秘等壓迫癥狀；貧血。3、體征 ：子宮增大，如孕8周，質硬，無壓痛。4、B超檢查提示：子宮內(nèi)多發(fā)實質性占位病變，子宮體積增大。 5、血常規(guī)示：血紅蛋白降低（65g/L），白細胞、血小板計數(shù)正常。鑒別診斷:1、子宮腺肌病及腺肌瘤支持點：出現(xiàn)周期縮短，月經(jīng)量增多3月，子宮增大，如孕8周，質硬。不支持點：無繼發(fā)性劇烈的漸進性痛經(jīng)，B超檢查未提示子宮腺肌病及腺肌瘤的可能結論：未能完全排除，可行盆部MR檢查或術后病理學檢查以進一步排除。2、卵巢腫瘤 支持點：中年婦女，出現(xiàn)尿頻，便秘等直腸、膀胱壓迫癥狀不支持點：檢查雙附件區(qū)未捫及異常，B超檢查未提示卵巢病變。結論：可基本排除。3、子宮畸形支持點：查體子宮增大，孕8周大，質硬，無壓痛，活動度好。不支持點：平素月經(jīng)規(guī)則，近3年才出現(xiàn)月經(jīng)改變，B超檢查未提示子宮畸形結論：可基本排除。診療計劃：1、注意監(jiān)測血壓、