重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南ppt課件

重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,2,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,Sepsis與Septicshock概念,Sepsis（膿毒癥），即膿毒血癥。是由感染因素引起的損害性全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭。Septicshock（膿毒性休克）指由于膿毒癥引起的休克，也稱為感染性休克，主要表現(xiàn)為患者組織灌注不足,即容量試驗(yàn)后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度4mmol/L。,3,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,1991年ACCP和SCCM會(huì)議對(duì)感染在機(jī)體的發(fā)病經(jīng)過(guò)劃分了以下階段并作了標(biāo)準(zhǔn)化的定義：感染菌血癥全身性炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥重癥膿毒血癥膿毒血癥休克多器官功能障礙綜合征,4,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,圖1.全身性炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒血癥和感染的關(guān)系,5,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,重癥sepsis與MODS,在過(guò)去多年中，感染（infection）雖然被定義為病原體在組織的生長(zhǎng)繁殖和機(jī)體的炎癥反應(yīng)，但是在臨床應(yīng)用上一直偏重于“病原體生長(zhǎng)繁殖”的一面，例如對(duì)微生物和抗生素的研究和應(yīng)用的重視，而對(duì)“機(jī)體炎癥反應(yīng)”機(jī)制的一面認(rèn)識(shí)卻十分不足；應(yīng)用于所謂“嚴(yán)重感染”概念的臨床術(shù)語(yǔ)，如Sepsis,Bacteremia和Septicemia等的概念本來(lái)就很模糊，但卻又常常被混淆互相交替使用。這對(duì)臨床的診斷和治療帶來(lái)很大困難。,6,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,ARDS與各個(gè)炎癥階段的相互關(guān)系,SeverSepsis重度膿毒血癥,7,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,重癥sepsis,重癥sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn):sepsis合并器官功能障礙，低灌注或低血壓。BoneRC,BalkRA,CerraFB,etal.Chest1992;101:1644-55.,8,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,SepticSyndrome,感染或炎癥的根據(jù)（至少具備4項(xiàng)中的2項(xiàng)）體溫高于39或低于35；白細(xì)胞超過(guò)12109/L；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；有明確的感染病灶。病理生理改變根據(jù)（至少具備3項(xiàng)中的1項(xiàng)）代謝性酸中毒（陰離子間隙超過(guò)20）；體循環(huán)阻力低于800達(dá)因.秒.厘米-；收縮壓低于12kPa（90mmhg）超過(guò)2小時(shí)。,9,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,Sepsis的發(fā)病率,全球每年有超過(guò)18000000重癥sepsis的病例這相當(dāng)于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個(gè)國(guó)家人口的總和。令人擔(dān)心的是，從現(xiàn)在重癥sepsis為每年的3個(gè)病例/1,000人口,即千分之三的發(fā)病率起，將以1.5比率增長(zhǎng)。到2020年光是在美國(guó)每年就會(huì)增加一百萬(wàn)的病例。,10,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,Sepsis的死亡率（在非心血管疾病ICU內(nèi)重癥sepsis是導(dǎo)致死亡的主要原因）,現(xiàn)在美國(guó)仍保持在導(dǎo)致人類(lèi)死亡的疾病表中名列第10位。1995年美國(guó)人口調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示每年大約有236,000患者死于此癥。而實(shí)際的死亡數(shù)可能高過(guò)目前的估計(jì)。每年有135,000個(gè)歐洲人死于此癥。地球上每天大概有1,400人死于該癥。因?yàn)椴簧倩颊咚劳鲈虺３１粴w因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是sepsis，所以真實(shí)的數(shù)字可能要比再高出50還多。,11,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,危重病的醫(yī)師面對(duì)sepsis挑戰(zhàn),對(duì)高發(fā)的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前沒(méi)有被廣泛接受sepsis定義沒(méi)有確切單一或復(fù)合的實(shí)驗(yàn)室檢查或標(biāo)記物能確診sepsis迫切需要更早期診治sepsis缺乏sepsis診治方面專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn),需要更多專(zhuān)業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作。,巴塞羅那宣言向sepsis宣戰(zhàn)ESICMSCCMISF2002年10月2日,西班牙,“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的,增加認(rèn)識(shí)和理解。改變感性認(rèn)識(shí)和習(xí)慣性操作。加快新的監(jiān)護(hù)模式研究的步伐。影響政府的政策。制定重癥sepsis的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。5年后將sepsis相關(guān)死亡率降低25。只要我們所有參與者有明確的目標(biāo)和采取主動(dòng)的策略通力合作，“向sepsis宣戰(zhàn)”行動(dòng)一定可以成功。,“拯救膿毒血癥患者”運(yùn)動(dòng)(SurvivingSepsisCampaign),2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南,15,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,SurvivingSepsisCampaign,在2008年，代表11個(gè)國(guó)際組織的危重癥監(jiān)護(hù)和感染性疾病專(zhuān)家制定了重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療管理方案。,SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,SponsoringOrganizations:美國(guó)危重癥護(hù)理學(xué)會(huì)（ACCN）美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACCP）美國(guó)急診醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACEP）美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）澳洲和新西蘭危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ANZICS）外科感染學(xué)會(huì)（SIS）歐洲臨床微生物和感染疾病學(xué)會(huì)(ESCMID)歐洲呼吸學(xué)會(huì)（EART）歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（ISF）美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）,17,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,最新的sepsis處理策略,及時(shí)鑒別和診斷病人；快速確定病原菌，及時(shí)、適當(dāng)?shù)夭捎每咕委?；改善通氣技術(shù)（低壓力通氣）；適當(dāng)?shù)模繕?biāo)指導(dǎo)性的）血液動(dòng)力學(xué)支持；針對(duì)性的藥物治療（活性的drotrecoginalfa）；免疫治療；控制血糖（加強(qiáng)胰島素治療）；適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)；有效地支持治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，抗凝和透析治療）；技術(shù)高超的臨床醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)患者診療過(guò)程,證據(jù)的分類(lèi)：,大標(biāo)本、隨機(jī)的試驗(yàn)并有清晰結(jié)論；低假陽(yáng)性（alpha）和假陰性(beta)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)小標(biāo)本、結(jié)論不清晰的隨機(jī)試驗(yàn)；中等到高假陽(yáng)性（alpha）和假陰性(beta)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有隨機(jī)，但同期對(duì)照沒(méi)有隨機(jī)、不同期對(duì)照和專(zhuān)家判斷病例系列，沒(méi)有對(duì)照的研究和專(zhuān)家判斷Introduction.IntensiveCareMed2001;27（Suppl）:S1-S2,A有至少2個(gè)級(jí)的研究支持B有1個(gè)級(jí)的研究支持C僅有1個(gè)級(jí)的研究支持D至少有1個(gè)級(jí)的研究支持E只有或級(jí)的證據(jù)支持Introduction.IntensiveCareMed2001;27（Suppl）:S1-S2,建議推薦技術(shù)項(xiàng)等級(jí)：,A.早期復(fù)蘇,迅速早期以維持血流動(dòng)力學(xué)為目標(biāo)的復(fù)蘇對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)療法可顯著減少住院病人重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的死亡率（30.5vs46.9;P=0.009）。2001年策略共識(shí),A.早期復(fù)蘇,有重度膿毒血癥和膿毒血癥引起組織低灌注的癥狀時(shí)應(yīng)馬上進(jìn)行復(fù)蘇，同時(shí)不要拖延轉(zhuǎn)入ICU的時(shí)機(jī)。即使血壓正常，血漿乳酸濃度升高證實(shí)是組織低灌注的危險(xiǎn)。B級(jí),早期復(fù)蘇,1在頭6小時(shí)的復(fù)蘇中，對(duì)膿毒血癥低血壓復(fù)蘇的目標(biāo)：中心靜脈壓8-12mmHg平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5mL/kg/h中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度70B級(jí),早期復(fù)蘇,如果體液復(fù)蘇把中心靜脈壓恢復(fù)到8-12mmHg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達(dá)不到70，考慮：輸注濃縮紅細(xì)胞，使HCT30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量為20g/kg/min）來(lái)達(dá)到這目的。B級(jí),B.病原學(xué)診斷,1.適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)標(biāo)本應(yīng)該在開(kāi)始抗生素治療前留取。為最大限度找到病原體，要至少一次經(jīng)皮抽吸和一次經(jīng)血管留置通道抽吸留取血培養(yǎng)（除非停留0.04U/min可與心肌缺血、心搏出量顯著減少和心跳驟停有關(guān)。E級(jí),G.變力性藥物治療,1、適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療后，心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺來(lái)提高心輸出量。如果用于同時(shí)伴有低血壓的病人應(yīng)該聯(lián)合使用升壓藥。（E級(jí)）2、不建議使心指數(shù)提高到隨意預(yù)設(shè)定的較高水平。（A級(jí)）,H.類(lèi)固醇,法國(guó)的一個(gè)多中心研究（n=300）證實(shí)當(dāng)用低劑量的氫化可的松、氟氫可的松治療時(shí)，膿毒血癥休克患者存活率顯著提高。2001年策略共識(shí),H.類(lèi)固醇,對(duì)適當(dāng)?shù)捏w液復(fù)蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的膿毒血癥休克病人，推薦靜脈使用皮質(zhì)類(lèi)固醇（氫化可的松200-300mg/day，分三到四次給予或持續(xù)輸注，共7天）。C級(jí),類(lèi)固醇,不應(yīng)該用300mg/天的氫化可的松治療重度膿毒血癥或膿毒血癥休克病人的休克。A級(jí)如果沒(méi)有休克，皮質(zhì)激素不應(yīng)該用于治療膿毒血癥。但對(duì)于長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者,則繼續(xù)使用維持量或沖擊量的激素。E級(jí),I.重組人活性蛋白（rhAPC）,PROWESS（對(duì)重癥膿毒血癥患者的世界性療效評(píng)價(jià)）的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示(n=1690)：嚴(yán)重膿毒血癥患者用rhAPC治療后28天內(nèi)死亡率與對(duì)照組相比絕對(duì)地降低了6%（24.7比30.8%;p=0.005）。2001年策略共識(shí),51,重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,活化蛋白C的作用,調(diào)節(jié)凝血滅活因子Va和VIIIa,阻止凝血酶的產(chǎn)生和隨后的凝集反應(yīng).調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)降低白細(xì)胞與選擇素的黏附降低細(xì)胞因子從單核細(xì)胞中釋放抑制白細(xì)胞釋放TNF調(diào)節(jié)纖維蛋白溶解,I.重組人活性蛋白（rhAPC）,在有高度死亡危險(xiǎn)的病人（急性生理和慢性健康評(píng)分APACHE25，膿毒血癥導(dǎo)致的多器官功能衰竭，膿毒血癥休克或膿毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS），如果沒(méi)有出血絕對(duì)禁忌癥和其他相對(duì)禁忌癥，推薦使用rhAPC。B級(jí),J.血制品的輸注,1、一旦組織低灌注糾正而病情仍未減輕，如嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病、急性出血或乳酸酸中毒（參考初始復(fù)蘇的建議），而血紅蛋白7.0g/dL（70g/L）時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白在7.0-9.0g/dL。B級(jí)2、對(duì)與重癥膿毒血癥相關(guān)的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素（EPO）作為特殊的治療。但如果合并有其他使用EPO的適應(yīng)征也可以使用，如腎衰引起的紅細(xì)胞生成障礙。B級(jí),J.血制品的輸注,3、在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常。4、在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí)，不推薦抗凝血酶。5、嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000/mm3（5109/L），無(wú)論是否有出血，都建議輸注血小板。,K.膿毒血癥引起ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療,采用低潮氣量通（6ml/kg/IBM）可以減少ARDS死亡率。與傳統(tǒng)治療相比，低潮氣量通氣（6ml/kg/IBM）可以減少22%的ARDS死亡率，并且減少了開(kāi)始28天內(nèi)的通氣治療天數(shù)（12vs10;p=0.007）。2001年策略共識(shí),K.膿毒血癥引起ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療,1、對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg。2、推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為30cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性。B級(jí),膿毒血癥引起ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療,3、為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”。4、可以設(shè)置一個(gè)最小的呼氣末正壓來(lái)防止肺泡在呼氣末時(shí)塌陷和改善氧合。呼氣末正壓的調(diào)節(jié)需要根據(jù)氧合功能的缺陷程度和以維持足夠氧合作用對(duì)吸入氧濃度的需要，測(cè)量胸肺順應(yīng)性來(lái)調(diào)節(jié)呼氣末正壓（以取得最高的順應(yīng)性）。E級(jí),膿毒血癥引起ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療,5、對(duì)需要過(guò)高濃度吸氧或高平臺(tái)壓的ARDS病人，若體位的變換不會(huì)引起嚴(yán)重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。E級(jí)6、除非有禁忌癥，一般機(jī)械通氣的病人都應(yīng)該采取半坐臥位，把床頭搖高45，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。C級(jí),膿毒血癥引起ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療,7.當(dāng)病人符合以下的標(biāo)準(zhǔn)就應(yīng)該進(jìn)行自主呼吸測(cè)試以評(píng)估脫機(jī)的可能性：可喚醒；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不需要升壓藥物）；沒(méi)有新的嚴(yán)重情況；較低的通氣和呼氣末壓力；目前的吸入氧濃度可以由鼻導(dǎo)管或面罩提供。如果自主呼吸測(cè)試成功，可以考慮拔管（參考附表D）。自主呼吸測(cè)試可以選擇包括較低水平的持續(xù)氣道正壓（5cmH2O）或管。A級(jí),L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應(yīng)用,當(dāng)危重病人在機(jī)械通氣過(guò)程中需要鎮(zhèn)靜，必需采用鎮(zhèn)靜規(guī)范。規(guī)范應(yīng)該包括使用鎮(zhèn)靜劑的目標(biāo)，和以一個(gè)較客觀鎮(zhèn)靜尺度的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定B級(jí)如果需要，無(wú)論間歇推注或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物以達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)（即鎮(zhèn)靜深度），都建議使用逐步延長(zhǎng)間隔時(shí)間或減少持續(xù)輸注的速度的方案。B級(jí),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應(yīng)用,3神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥休克病人中應(yīng)該盡量避免使用，因?yàn)樗醒娱L(zhǎng)神經(jīng)肌肉封閉的危險(xiǎn)。如果在最早幾小時(shí)機(jī)械通氣后仍然需要用神經(jīng)肌肉阻滯劑，可采取按需要的間歇推注或帶4個(gè)監(jiān)測(cè)順序監(jiān)測(cè)阻滯深度的持續(xù)輸注。E級(jí),M.血糖控制,監(jiān)護(hù)加強(qiáng)胰島素的療法可減少危重外科手術(shù)患者的40%的死亡率和發(fā)生率；胰島素維持危重病患者正常的血糖水平有利于改善預(yù)后和降低治療費(fèi)用。2001年策略共識(shí),M.血糖控制,1使重癥膿毒血癥病人初步穩(wěn)定后，控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)。研究顯示維持血糖的方法是持續(xù)輸注葡萄糖和胰島素。按照這個(gè)規(guī)范，在開(kāi)始后就應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)血糖（每30-60分鐘一次），當(dāng)血糖穩(wěn)定后每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。D級(jí)2在重度膿毒血癥病