常見腫瘤急癥及處理辦法-腫瘤科醫(yī)生必備

1,腫瘤急癥概況,腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病過程中發(fā)生的一切危象或合并癥。尤其晚期惡性腫瘤患者，由于腫瘤的擴散與轉移，更易發(fā)生各式各樣的急癥。,2,腫瘤急癥特點,常發(fā)生于可能治愈及可能獲得短期緩解的可治療患者危脅生命，導致不可逆的功能損害早期識別和及時恰當治療腫瘤急癥，相當一部分患者可緩解病情和延長生存期，甚至治愈，但部分急癥尚缺乏有效治療手段,3,腫瘤急癥的發(fā)生,與惡性腫瘤本身有關（分布、代謝、轉移）與腫瘤治療有關（生理、藥理、毒性反應）,4,腫瘤發(fā)展相關急癥,腫瘤壓迫上腔靜脈綜合征、脊髓壓迫等腫瘤導致發(fā)熱和感染出血咯血、鼻咽大出血、消化道大出血、陰道大出血等梗阻胃腸道梗阻、氣道阻塞、尿路梗阻穿孔：胃腸穿孔,5,腫瘤發(fā)展相關急癥,惡性胸腹水、心包填塞代謝危象高鈣血癥、高尿酸血癥、抗利尿激素分泌不當綜合征(低鈉血癥）、低血糖嗜鉻細胞危象、腎上腺危象疼痛血液系統(tǒng)血栓形成、DIC、造血細胞增殖增多癲癇,6,治療相關腫瘤急癥,出血穿孔急性腫瘤溶解綜合征(ATLS)度骨髓抑制粒細胞減少發(fā)熱出血或血栓形成等凝血性疾病過敏反應血壓改變、心律不齊、心肌缺血支氣管痙攣、呼吸窘迫、喉頭水腫和肺水腫藥物外滲,7,8,常見腫瘤內(nèi)科急癥,上腔靜脈綜合征高鈣血癥脊髓壓迫栓塞顱內(nèi)高壓抗腫瘤藥物過敏反應,腫瘤溶解綜合癥骨髓抑制疼痛惡性胸腹水抗利尿激素分泌異常綜合癥,9,常見腫瘤內(nèi)科急癥,上腔靜脈綜合征高鈣血癥脊髓壓迫栓塞顱內(nèi)高壓抗腫瘤藥物過敏反應,腫瘤溶解綜合癥骨髓抑制疼痛惡性胸腹水抗利尿激素分泌異常綜合癥,10,上腔靜脈綜合征,SuperiorVenaCavaSyndrome(SVCS),11,上腔靜脈綜合征：定義,上腔靜脈的血流部分或完全受阻所引起的急性或亞急性呼吸困難和面頸腫脹等一系列臨床表現(xiàn)。進一步發(fā)展可導致缺氧和顱內(nèi)壓升高，需要急診處理以緩解癥狀。,12,上腔靜脈阻塞：病理生理,靜脈壓升高（頭頸、上肢、上胸部區(qū)域），嚴重時可高達200500cm2面部和上肢水腫、胸膜和心包滲出、氣管水腫、心搏出量減少、腦水腫血栓形成側支循環(huán)形成：奇靜脈、乳房內(nèi)靜脈、胸外側靜脈、椎旁靜脈、食道靜脈叢、皮下靜脈,13,上腔靜脈阻塞機制,血栓形成血管纖維化外來壓迫腫瘤侵犯(8090),14,上腔靜脈綜合征病因,15,上腔靜脈綜合征病因,16,上腔靜脈綜合征肺癌,17,上腔靜脈綜合征淋巴瘤,主要發(fā)生于NHL，HD常侵犯縱隔，但合并SVCS少見Perez-Soler等報道915例NHL中，36例(4%)合并SVCS彌漫大B細胞23例(64%)淋巴母細胞12例(33%)濾泡性1例,18,上腔靜脈綜合征臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)與上腔靜脈阻塞的部位、范圍、程度、發(fā)展速度以及側支循環(huán)建立的完整與否有關常見癥狀和體征包括靜脈回流障礙表現(xiàn)氣管、食管及喉返神經(jīng)受壓表現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難、進食不暢、聲音嘶啞及Horner綜合癥其它不可逆性靜脈血栓形成和神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦水腫、椎弓根壓迫等），顱內(nèi)壓增高,19,靜脈回流障礙表現(xiàn),頭頸及上肢出現(xiàn)非凹陷性浮腫、護肩狀水腫及發(fā)紺，常伴頭暈、頭脹，平臥加重，坐位或站立時減輕。阻塞發(fā)展迅速時，上述癥狀加重，水腫可波及全身，甚至并發(fā)胸腹水及心包積液上腔靜脈出現(xiàn)急性阻塞后，阻塞部位在奇靜脈入口以上者，血流方向正常，頸胸部可見靜脈怒張奇靜脈入口以下者，血流方向向下，胸腹壁靜脈均可發(fā)生曲張上腔靜脈和奇靜脈入口均阻塞時，側支循環(huán)的建立與門靜脈相通，則可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張,20,上腔靜脈綜合征診斷,典型癥狀和體征影像學檢查：胸片和CT檢查病理組織學檢查,21,22,縱隔鏡診斷率高，并發(fā)癥約5%，無相關死亡CT引導下腫物穿刺術，安全有效，陽性率75%胸腔鏡、胸廓切開術：其他方法無效時考慮,23,上腔靜脈綜合征治療原則,SVCS為腫瘤急癥之一，應及時治療除一般處理措施外，任何特殊治療之前力求確診；緊急情況下需要在病理活檢前開始治療呼吸道梗阻或顱內(nèi)壓升高者需盡快處理有些創(chuàng)傷性檢查可能會導致靜脈壓進一步升高甚至出血，應慎重考慮外周血涂片、痰細胞學、淋巴結穿刺涂片細胞學等檢查有助于初步診斷預后取決于原發(fā)病變性質、療效和側支循環(huán)的建立情況，治療盡可能改善生存質量和延長生存，力求根治,24,上腔靜脈綜合征治療,對癥治療：緩解癥狀對因治療化療放療手術（旁路移植）血管內(nèi)治療,25,上腔靜脈綜合征對癥治療,半坐臥位或高枕臥位，減少心輸出量和靜脈壓吸氧限制液體及鈉鹽入量，低鹽飲食適當利尿（注意血栓形成的危險性增加）糖皮質激素大劑量，一般3-7天，能暫時減輕呼吸困難，緩解與腫瘤壞死和放療有關的水腫和炎癥反應，進而改善阻塞情況高凝狀態(tài)患者，必要時抗凝、抗栓治療止痛與鎮(zhèn)靜劑可減輕胸痛及呼吸困難而而致的焦慮與不適盡量避免從上肢靜脈輸液，特別是右側,26,上腔靜脈綜合征對因治療,治療前盡量取得病理和分期SCLC、淋巴瘤、生殖細胞瘤等對化療敏感，首選化療放療，癥狀在治療1-2周內(nèi)可緩解化療欠敏感腫瘤如NSCLC患者可首選放療綜合治療，大多患者三周內(nèi)癥狀緩解，但常易復發(fā)，總體預后欠佳多數(shù)良性病因SVCS患者，無需手術亦能長期生存，若病情發(fā)展迅速，或由胸骨后甲狀腺腫、主動脈瘤等所至，可考慮手術治療；惡性病因患者，經(jīng)放、化療及支架等治療失敗者，可酌情考慮手術,27,上腔靜脈綜合征血管內(nèi)治療,方法血栓溶解經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術血管內(nèi)支架術Nicholson等報道75例SVCS患者放置了血管內(nèi)支架，均獲癥狀改善，90%維持至患者死亡，并發(fā)癥包括出血、支架移位、支架閉塞、肺栓塞(0%50%),28,上腔靜脈綜合征小結,SVCS8090由腫瘤引起（肺癌、NHL等）臨床表現(xiàn)典型：呼吸困難、頭面部及上肢腫脹、頸靜脈怒張、多血質盡量取得病理診斷治療：化、放療、支架、對癥等,29,高鈣血癥,Hypercalcemia,30,高鈣血癥：概述,國外報道惡性腫瘤致高鈣血癥發(fā)生率在1015，我國發(fā)生率低于國外發(fā)生率:多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌非小細胞肺癌前列腺癌、結腸癌、小細胞肺癌等骨轉移發(fā)生率與高鈣血癥嚴重程度無明顯相關高鈣血癥影響多器官功能，嚴重危及生命，應早期診斷和緊急處理,31,高鈣血癥：概述,診斷標準：血清Ca正常值：2.252.74mmol/L輕度升高：2.753.0mmol/L中度升高：3.13.7mmol/L高血鈣危象：3.7mmol/L臨床首先要注意區(qū)分真假高鈣血癥，準確地說離子鈣升高才是真正的高鈣血癥。由于儀器設備限制，多數(shù)醫(yī)院僅能檢測總鈣濃度。,32,高鈣血癥：發(fā)生機制,發(fā)生機制局灶性骨質破壞（細胞因子和生長因子）：多發(fā)性骨髓瘤瘤外綜合征（體液因素）：乳腺癌、前列腺癌、腎癌、肺癌,33,高鈣血癥：發(fā)生機制,體液性高鈣血癥指未發(fā)生廣泛骨轉移的實性腫瘤分泌體液因子，常見卵巢、乳腺、腎、肺等器官的腫瘤分泌、轉移生長因子、前列腺素、腫瘤壞死因子、植物固醇酯、白細胞介素等至血，刺激破骨細胞骨吸收及腎小管鈣重吸收實體腫瘤伴骨轉移又分溶骨性骨轉移和成骨性骨轉移。前者多見，如乳腺癌、肺癌，瘤細胞產(chǎn)生的蛋白分解酶導致骨基質溶解、破壞，以及瘤細胞釋放某些破骨細胞刺激因子，激活破骨細胞，導致溶骨，血鈣升高。血液系統(tǒng)腫瘤以MM、淋巴瘤及白血病多見，癌細胞分泌破骨細胞激活因子、等因子引起血鈣增高,34,高鈣血癥：發(fā)病機制,腫瘤細胞：細胞因子（局灶），體液因子（體內(nèi)）成骨細胞活性，破骨細胞的骨吸收骨吸收骨生成血鈣(-)抗利尿激素滲透性利尿多尿，惡心、嘔吐脫水(腎小球濾過，鈣重吸收),35,高鈣血癥：臨床表現(xiàn),非特異性，涉及各個系統(tǒng)全身癥狀：脫水、煩渴、體重減輕、瘙癢神經(jīng)肌肉癥狀：疲乏、嗜睡、肌肉無力、反射減弱、癲癇、意識模糊、昏迷胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻腎臟：多尿、腎功能不全心臟：心動過緩、P-R延長、Q-T間期縮短、T波增寬等高血鈣危象：表現(xiàn)為極度軟弱、精神失常、進行性加重的氮質血癥甚至昏迷,36,高鈣血癥：鑒別診斷,注意與藥物不良反應、晚期衰竭、尤其是腫瘤中樞轉移等鑒別注意與其他可導致高鈣血癥的疾病鑒別,甲亢乳堿綜合征結節(jié)病維生素中毒,糖皮質激素缺乏原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥家族性低尿鈣性高鈣血癥低堿性磷酸酶血癥,37,高鈣血癥：實驗室檢查,血清Ca正常值：2.252.74mmol/L輕度升高：2.753.0mmol/L中度升高：3.13.7mmol/L高血鈣危象：3.7mmol/L血清鉀，血清氯，血磷正常/BUN，Cr，ALP,38,高鈣血癥：治療,一般措施盡量做些最小程度的活動盡可能停用抑制尿鈣排泄或腎血流減少的藥物停止高鈣飲食、維生素DA等病因治療抗腫瘤治療，但多數(shù)高血鈣發(fā)生于治療失敗晚期腫瘤患者降血鈣增加尿鈣排出減少骨吸收必要時行腹膜透析或血液透析,39,高鈣血癥：治療-水化,生理鹽水與利尿劑聯(lián)合使用NS10002000ml(200400ml/h)+速尿2040mg適應癥：血容量減少或脫水起效時間：1224h療效：20優(yōu)點簡單、迅速、糾正脫水和增加尿鈣排出不良反應：肺水腫、高鈉血癥、液體潴留,40,高鈣血癥：治療雙磷酸鹽,作用機制直接/間接作用于破骨細胞，抑制骨吸收適應癥中重度高鈣血癥減少和預防腫瘤骨轉移發(fā)生不良事件優(yōu)點:療效好，減少骨吸收不良反應發(fā)熱、流感樣癥狀惡心、嘔吐一過性低血鈣、一過性低血磷、可逆性血肌酐升高等,41,高鈣血癥：治療雙磷酸鹽,42,高鈣血癥:治療糖皮質激素,作用機制阻止破骨細胞激活因子引起的骨重吸收通過增加尿中鈣的吸收抑制維生素D的代謝，減少鈣的吸收發(fā)揮改的作用適應癥多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病引起高鈣血癥起效時間：35d療效：040，與原發(fā)病有關用法：強的松40100mg，或地塞米松1015mg缺點：骨質減少、高鈣血癥、胃炎,43,高鈣血癥：治療光輝霉素,光輝霉素:又名普卡霉素,1020g/kg,ivd,36h,每周1次，q36d作用機制降低溶骨細胞數(shù)目和活性，抑制骨吸收起效時間：1248h適應癥：癥狀嚴重、其他治療無效的中重度高鈣血癥，療效：50優(yōu)點：中度有效缺點：惡心、血管刺激、肝腎毒性、血小板下降，凝血癥,44,高鈣血癥：治療降鈣素,作用機制：迅速抑制骨吸收，增加尿鈣排除適應癥輕中度高鈣血癥的快速控制用法：28u/kg，皮下或肌肉注射，每612h一次起效時間：14h療效：30優(yōu)點：降鈣迅速缺點：用藥頻繁，易耐藥，緊急時用，與其他長效藥合用惡心和一過性高鈣血癥等不良反應,45,高鈣血癥：小結,發(fā)生與局灶性骨質破壞（溶骨性）和瘤外綜合征（體液因素）有關多見于MM、乳腺癌、腎癌、肺癌、頭頸癌等腫瘤晚期臨床表現(xiàn)非特異性，多系統(tǒng)受影響治療對因對癥（水化、雙磷酸鹽等）,46,脊髓壓迫,SpinalCordCompression,47,脊髓壓迫：概況,晚期腫瘤常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急癥，易造成永久性損害，應積極采取有力的急救措施好發(fā)年齡：多數(shù)50歲以上發(fā)生率：5%10%（國外尸檢資料）受累部位95發(fā)生在髓外，其中70胸段，20腰段，10頸段發(fā)生時間(從診斷腫瘤到發(fā)生脊髓壓迫)中位時間：6.012.5月；乳腺癌：43月，易造成永久性損害，應積極采取有力的急救措施,48,不同腫瘤引起脊髓壓迫的發(fā)生率,49,脊髓壓迫：病理生理,腫瘤轉移至脊髓途徑包括腫瘤轉移至脊柱，然后再突入椎管腫瘤轉移至椎旁引起椎間隙狹窄，椎間盤突出入椎管經(jīng)血循環(huán)或淋巴引流直接進入椎管脊髓損傷靜脈回流障礙引起髓內(nèi)水腫或血供不足，致局部缺血椎體病理性骨折或向后移位，導致機械性損傷,50,脊髓壓迫：臨床表現(xiàn),不同腫瘤發(fā)生硬膜外轉移的部位有所不同，與解剖部位和靜脈及淋巴引流有關乳腺癌和肺癌：胸段脊髓胃腸道腫瘤：腰骶部疼痛：最常見臨床癥狀，占90以上與脊髓受累部位一致，開始為一側，間歇性，用力或改變體位可誘發(fā)或加重疼痛可先局限于受累的脊髓節(jié)段，后漸漸蔓延、發(fā)展為雙側及持續(xù)性疼痛，受累椎體可叩痛,51,脊髓壓迫：臨床表現(xiàn),脊柱旁肌肉痙攣頸、腰椎生理彎曲變直直腿抬高試驗陽性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀感覺障礙，表現(xiàn)為束帶狀、肢體發(fā)麻、燒灼或針刺感下肢四肢輕癱、痙攣、截癱尿潴留、大小便失禁等自主功能障礙,52,脊髓壓迫:診斷,臨床癥狀和體征病理脊髓造影：硬膜外脊髓壓迫的標準診斷和定位方法影像學檢查MRI：定位準確無創(chuàng)傷，被認為是最優(yōu)良檢查方式指導設計放療野了解受累椎骨、硬膜內(nèi)、外、脊髓情況CTX線：敏感性弱，陽性率80，低估受累的情況ECT：篩選PET/CT：分期,53,脊髓壓迫：治療,多數(shù)為晚期腫瘤，不能根治，常為姑息性治療逆轉已存在的神經(jīng)損害和保護脊髓功能控制局部腫瘤緩解疼痛激素可迅速減輕疼痛、改善脊髓水腫和神經(jīng)功能地塞米松10mgIV（首劑），然后10mgq6hpo/iv臨床情況許可，放療或手術后逐漸減量用藥期間，注意預防上消化道潰瘍,54,脊髓壓迫：治療,手術椎板切除術常可迅速解除脊髓壓迫癥存在一定爭議手術往往不能切除全部腫瘤，死亡率在9左右，且有可能增加椎骨的不穩(wěn)定性許多研究證實，手術加放療并不優(yōu)于單純放療下列情形可考慮手術放射抗拒、不明組織學診斷且僅12椎體受累椎體被腫瘤侵犯塌陷或不穩(wěn)定者,55,脊髓壓迫：治療,放療硬膜外脊髓壓迫最常用且有效的方法外照射（200cGY/天/5天3周）：有效緩解疼痛，部分患者恢復行走功能內(nèi)照射：緩解疼痛，但不能改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，用于前列腺癌廣泛骨轉移化療化療敏感的兒童腫瘤患者，化療可酌情優(yōu)先考慮化療敏感成人腫瘤，外科或放療同時合并化療雙磷酸鹽,56,脊髓壓迫：預后,多數(shù)患者預后欠佳，淋巴瘤、骨髓瘤、前列腺癌等患者生存期較長如果開始治療時神經(jīng)系統(tǒng)損傷不嚴重，約80患者治療后能行走治療后患者中位生存316月,57,脊髓壓迫：小結,發(fā)生：510%癌癥患者診斷：全脊髓的MRI是必要的治療放療加皮質激素（多數(shù)患者）手術（部分患者）預后多數(shù)欠佳，部分患者生存期較長，如：淋巴瘤、骨髓瘤、前列腺癌等功能恢復與初始治療時患者神經(jīng)系統(tǒng)損害程度相關關鍵：及時診斷至關重要,58,靜脈栓塞,VenousThromboembolism(VTE),59,靜脈栓塞,包括四種類型SuperficialveinthrombosisDeepveinthrombosis（DVT）Pulmonaryembolism（PE）Catheter-relatedthrombosis（CRT）,60,發(fā)生概況,靜脈栓塞(VTE)是住院實體腫瘤患者第二最常見的死亡原因，尸檢發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率高達50%癌癥患者發(fā)生VTE危險比正常人高6倍。VTE發(fā)生隨不同的癌癥類型有所不同，VTE在惡性腦瘤、卵巢腺癌、胰腺癌、結腸癌、胃癌、肺癌、前列腺癌和腎癌較多見近年預防栓塞治療的廣泛應用降低了其發(fā)生率,61,癌癥相關的血栓發(fā)病機制,促凝血管損傷、血小板活化、凝血因子活化、抗凝因子減少和抗纖溶活性升高抗凝血管損傷、血小板量減少或質缺陷、凝血因子缺少或缺陷、抗凝血活性升高、纖溶活性增高,促凝增強或/和抗凝減弱-血栓形成腫瘤患者比正常人具有更高的靜脈血栓形成的危險,62,VTE發(fā)病高危因素,63,癌癥相關的血栓發(fā)病機制,腫瘤因素,非腫瘤因素,醫(yī)源性因素,腫瘤細胞激活凝血系統(tǒng)血管壁損傷血流淤滯,手術化療放療內(nèi)置靜脈裝置,老年不動既往靜脈血栓史,高凝狀態(tài),靜脈血栓形成,64,癌癥相關的血栓發(fā)病機制,腫瘤直接侵犯血管壁，觸發(fā)凝血連鎖反應腫瘤外壓血管導致血流淤滯，促發(fā)凝血腫瘤細胞及其釋放的促凝物質與血小板、凝血因子和溶解纖維蛋白的產(chǎn)物相互作用，促使靜脈血栓形成細胞因子釋放、腫瘤細胞與上皮細胞相互作用等刺激宿主反應和腫瘤相關巨噬細胞進一步促進凝血活化腫瘤VEGF可上調組織因子，促進腫瘤生長和血栓形成，同時增加血管滲出性，導致血漿蛋白滲出細胞毒藥物可改變凝血蛋白水平，直接損傷內(nèi)皮組織。,65,AnticanceragentsassociatedwithincreasedriskofVTE,LasparaginaseMitomycinCBleomycinCarmustineCisplatin5-Fluorouracil,TamoxifenThalidomideHD-dexamethasoneVincaalkaloidsBevacizumabSorafinib,66,VTE的診斷和檢測,臨床懷疑深靜脈血栓（DVT）中心靜脈插管不暢肢體腫脹和壓痛臨床懷疑肺栓塞（EP）近期有DVT病史胸痛呼吸急促低氧血癥昏厥,67,VTE的診斷和檢測,若懷VTE，進一步檢查病史和體格檢查D-二聚體檢測B超/CT/MRI血管造影,68,無癥狀DVT檢測,纖維蛋白元攝取試驗（FUT）-已淘汰阻抗體積描記法-已淘汰靜脈造影術優(yōu)點：高度敏感，實用缺陷：應用有限，局限在有條件中心微小和遠處栓子的臨床相關性？不肯定的診斷至少20%-40%患者不適以及造影劑相關風險較高的費用,69,無癥狀DVT檢測,靜脈多普勒超聲（VenousDopplerultrasonography，DUS)目前最廣泛用于診斷下肢DVT的檢測方法優(yōu)點：對癥狀性DVT高度準確，無創(chuàng)性和可行性，可重復性缺點：對無癥狀的、小的或無封閉的DVT敏感性低近端的DVT與PE發(fā)生有明顯相關性，DUS陽性的DVT患應常規(guī)進行抗凝治療,70,癌癥患者VET的預防,癌癥患者術后，尤其合并高危因素的腹部和盆腔患者，推薦術后4周的血栓預防治療高危因素包括：既往有VET病史，麻醉時間超過2小時，術后臥床超過4天，患者年齡超過60歲等癌癥患者化療期間進行血栓預防，仍需要進行更多的臨床研究CVC置放的癌癥患者不推薦常規(guī)預防伴有急性病變的臥床患者建議預防用抗凝藥物,The7thACCPconferencethrombolytictherapy:preventionofVETCHEST2004;1262008NCCN:Venousthromboembolicdisease,71,癌癥患者VET的預防,機械方法graduatedcompressionstockings（GCS）intermittentpneumaticcompression(IPC)venousfootpump(VFP）藥物阿斯匹林：不推薦單用作為深靜脈血栓預防，大量隨機臨床研究顯示單用Aspirin未見明顯獲益，不優(yōu)于其他抗凝方法，且可增加出血危險低分子量肝素：目前推薦用于防治癌癥相關血栓。,72,癌癥患者VET的治療,抗凝治療方案癌癥和非癌癥病人相同，但癌癥病人比非癌癥病人口服抗凝藥物有3-6倍的出血危險和血栓復發(fā)的危險，可能與藥物相互作用、營養(yǎng)不良、嘔吐和肝功能差有關目前VTE的標準治療為靜脈注射普通肝素(UFH)和皮下注射低分子肝素(LMWH)近期，大型臨床研究結果表明LMWHs和UFH療效和安全性類似，但前者給藥方便，且無需常規(guī)實驗室監(jiān)測,73,癌癥患者VET治療選擇LowriskofbleedingstandardanticoagulanttherapyPatientsconsideredtobecuredfromcancer,orincompleteremissionHodgkinsandnon-HodgkinslymphomasPrimarytumorwithouthighbleedingrisk(e.g.cancerofbreast,lung,pancreas,ovary)TumorwithonlybonemetastasesTumorwithonlylymphnodemetastases,orfewandsmallmetastasesofvisceralorgans(e.g.lung,liver)Increasedrisk