宋康-肺癌中醫(yī)治療慨況ppt課件

.,肺癌中醫(yī)治療概況,浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院宋康,.,原發(fā)性支氣管肺癌（primarybronchialcancer）簡稱肺癌(canceroflung)，是臨床最常見的惡性腫瘤之一。其發(fā)病率和病死率逐年增高，1985年起肺癌成為全球年發(fā)病數(shù)最多的惡性腫瘤。雖然西醫(yī)在肺癌的治療中占主導地位，但是中醫(yī)藥在治療上對改善臨床癥狀，延長帶瘤生存時間，提高生存質量及配合放、化療的增效減毒方面有明顯的療效。,.,1.病因病機,肺癌屬于中醫(yī)學肺積、痞癖、咳嗽、咯血、胸痛等范疇；中醫(yī)各醫(yī)家對肺癌病因病機的認識，多從氣陰兩虛、陽虛、痰瘀論、癌毒論、伏氣學說、絡病學6個方面展開論述。,.,許多學者認同正虛邪實是肺癌的基本病機。認為正氣不足是發(fā)生腫瘤的內(nèi)在根本因素，肺癌患者之“正虛”是其病機基礎。肺癌發(fā)生多由正氣不足，氣血陰陽失衡，臟腑功能紊亂，使機體抗病能力下降，邪氣乘虛而入所致，邪氣入內(nèi)，留滯不去，阻于胸中，肺氣郁滯，宣降失常，氣機不暢，氣滯血瘀，阻塞脈絡，津液輸布不利，壅而為痰，痰瘀膠結，毒邪積聚，從而形成腫塊。此乃因虛而得病，因虛而致實，因虛而患癌，虛是病之本，正虛是肺癌發(fā)生的基礎。正如醫(yī)宗必讀所言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，以及外證醫(yī)案所云：“正氣虛則成巖”。另一方面，腫塊既成，更易阻滯氣機，損耗正氣，其虛益甚。因此，從本質上來說，肺癌是因虛致實，因虛而致病，是全身屬虛，局部屬實，是本虛標實之病。,.,2.辨證分型,目前關于中醫(yī)辨證分型的標準尚未統(tǒng)一，諸醫(yī)家多根據(jù)個人對肺癌病因病機的分析，結合臨床經(jīng)驗而定。,.,如馮月娟等將肺癌分為陰虛毒熱、痰濕蘊肺、氣滯血瘀和氣陰兩虛4型。劉嘉湘分為陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、脾虛痰濕、氣滯血瘀及陰陽兩虛5型。馬純政等采用復合證型將肺癌分為痰濕蘊結，肺脾氣虛；氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)蘊；陰陽兩虛，痰濁結聚；陰虛熱結，氣滯血瘀。,.,盡管目前肺癌中醫(yī)證型較為復雜，并無統(tǒng)一的標準，但綜合分析還是存在一定共性的，不外乎正氣虛損和邪毒內(nèi)積兩個方面。虛證以氣虛、氣陰兩虛、陰虛、陰陽兩虛為主實證則以氣滯、痰濁、瘀血、熱毒多見臨床多為本虛標實，虛實錯雜。,.,2.1證型與臨床分期,隨著對肺癌的深入研究，許多學者注意到辨證分型與臨床分期存在一定聯(lián)系。,.,施志明觀察368例肺癌患者，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型在西醫(yī)分期的各期分布中有極顯著性差異(P0.05)，氣虛型以期病人為多見，氣陰兩虛型以期病人為多見，陰虛及陰陽兩虛以期病人為多見。左明煥等采用回顧性與前瞻性相結合的方法對85例期肺癌進行臨床觀察，結果經(jīng)2檢驗，晚期肺癌以血瘀證、氣虛證、痰證、陰虛證最為多見。提示在治療時，應更多地注意到瘀證、痰證和虛證給疾病帶來的影響。申維璽等將211例肺癌患者分為伴有虛證和無虛證組，結果有40.3%伴有不同程度的虛證表現(xiàn)，其虛證組比無虛證組患者的原發(fā)腫瘤分級高、淋巴結轉移率較高,差異有顯著性(P0.05)；而且隨著肺癌腫瘤淋巴結轉移(TNM)分期的逐漸增高，虛證發(fā)生率也逐漸升高。這說明肺癌病人如伴有虛證表現(xiàn)，常提示病人的病期較晚，預后相對較差。,.,2.2證型與不同病理類型,肺癌的組織學類型不同，生物學行為也有所不同，這似乎與肺癌的中醫(yī)證型具有一定的共性。因此探討辨證分型與不同病理類型的聯(lián)系，具有重要意義。,.,瞿漱芬等觀察了420例肺癌患者，在陰虛內(nèi)熱型中鱗癌所占比例最高，與氣滯血瘀型、氣陰兩虛型、脾虛痰濕型有顯著性差異（P0.05）。氣滯血瘀型以腺癌較多見，與陰虛內(nèi)熱型、氣陰兩虛型有顯著差異（P0.01）。馮月娟等對112例肺癌患者的病理類型進行對比分析，結果鱗癌的中醫(yī)證型以痰濕蘊肺為主，小細胞肺癌以氣滯血瘀多見，腺癌則以陰虛毒熱為主，結節(jié)型者多以氣陰兩虛多見。各醫(yī)家學研究結果不盡相同，與辨證分型的標準不統(tǒng)一有關。,.,3.治則治法,既然正虛是肺癌發(fā)病的基礎，痰瘀毒結又是其主要的病理表現(xiàn)，因此扶正祛邪是主要治則。扶正、祛痰、化瘀、解毒是肺癌的主要治法,.,王燕等通過整理近十年來中醫(yī)藥治療肺癌的相關文獻，總結肺癌治療中的用藥規(guī)律，經(jīng)統(tǒng)計和篩選，在130篇治療肺癌的文章中，組成方劑的各類中藥出現(xiàn)的頻率如下：首先出現(xiàn)頻次最高的也是處方中使用最多的是補益藥，為115次，即88.46%的肺癌中醫(yī)處方中有補益藥，其中補氣、補陰、補血和補陽單味藥出現(xiàn)的頻率分別為40.59%、36.88%、14.74%、和7.79%最常用的補氣藥按出現(xiàn)頻率由高到低依次為黃芪、白術、黨參、甘草、太子參、人參等補陰藥最常用為沙參、麥冬、女貞子、百合、五味子、天冬、鱉甲、枸杞子等補血藥為當歸、生地黃、熟地黃、白芍補陽藥則很少使用，主要為冬蟲夏草、補骨脂、淫羊藿,.,其次是行氣止咳化痰藥，為106次，出現(xiàn)頻率為81.54%其中清熱化痰藥出現(xiàn)頻率最高，常用者依次為川貝、瓜蔞、浙貝、桔梗等；然后是止咳平喘藥，依次為苦杏仁、百部、枇杷葉、桑白皮等其次是燥濕化痰和軟堅化痰藥，常用者為半夏、天南星和海藻、牡蠣、昆布最后是行氣藥，以陳皮、枳殼、郁金為常用,.,清熱解毒藥為94次，出現(xiàn)頻率72.30%，常用藥為白花蛇舌草、半枝蓮、魚腥草、夏枯草、蚤休、黃芩、玄參、山慈菇、龍葵、石見穿、貓爪草等活血化瘀藥為76次，即58.46%，最常用為莪術、桃仁、丹參、赤芍、川芎、三棱、穿山甲片、紅花有毒藥為39次，出現(xiàn)頻率30%，最常用為蜈蚣、全蝎、蟾酥、朱砂、蜂房、干蟾皮、馬錢子等淡滲利濕藥為32次，即24.62%，最常用者為茯苓、薏苡仁、砂仁。止血藥用三七、仙鶴草居多而收澀藥、消食藥、攻下藥出現(xiàn)頻次很低,.,肺癌不同治療階段的中醫(yī)治療要強調(diào)辨證施治，中醫(yī)配合手術、放化療可使患者遠期療效明顯提高在不同治療階段，有不同的臨床特征、病機特點和相應的治療方藥,.,3.1放療期間,患者多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、干咳、咯血、胸痛、心慌、咽干、舌紅苔薄黃、脈細數(shù)，屬痰熱夾瘀伏肺，放療后傷陰表現(xiàn)治療宜化痰化瘀散結，兼益氣養(yǎng)陰，可選參芪二陳湯、參麥二陳湯、清金化痰湯、參芪溫膽湯，參用太子參加上抗腫瘤中藥。以干咳、胸痛、咯血為主者選參芪玉竹飲、沙參麥冬湯加涼血止血之品。放療期間患者多少均有傷陰表現(xiàn)，治療時注意照顧陰傷有燥的情況。,.,3.2化療期間,患者以咳嗽、咳痰、納差、乏力、出汗、惡心欲嘔、舌胖大、苔膩、脈細為主癥。此期以化療反應為主，痰濁困脾，胃氣上逆，治療以和胃降逆、化痰化濕為主多選用藿曲平胃散、藿曲二陳湯、二妙散、四妙散，加豆蔻、枳實、檳榔等,.,3.3放化療間歇期,患者因不同體質、年齡及并發(fā)癥不同，治療亦各不相同，但總為虛實錯雜，而純屬實屬虛的較少，因肺癌合并感染一直貫穿在整個病變的始末，時輕時重，故清肺化痰藥一直是必備的藥品，不過是用量的多少而已。此期間治療原則為化痰散結，調(diào)補脾胃，攻補兼施，方選六君湯、二陳湯、葦莖湯，酌情選用攻藥。,.,3.4病變晚期,晚期失去手術及不耐受放化療者，多屬于邪盛正虛之證，肺癌與其他臟器癌變相比邪盛尤為明顯，其他癌變多表現(xiàn)為臟器衰竭，精血虧損，肺癌則以合并感染加重、胸水加重難以控制為主要死亡原因。神衰形成,虛弱已極,然而毒邪深陷，喘促難平，非純虛可比，治療困難。對此多采用中藥生脈針、參芪針靜滴加大扶正力度，只要能口服，則可給清肺化痰、平喘、健脾中藥治療,可選用葦莖湯、瀉白散、清金化痰湯、黛蛤散等，協(xié)同給予西藥抗生素、平喘藥等，減輕感染對延長存活時間有著積極的意義。,.,中成藥中有肯定療效的藥物有:復方苦參注射液、鴉膽子油、康萊特注射液、西黃膠囊、華蟾素片、安康欣膠囊、參蓮膠囊及康力欣膠囊等。外治法:楊葆康等將靈仙丹(麝香、牛黃、珍珠、雄黃、洋金花、蟾蜍等)制成藥片放于蒸吸器上蒸吸治療16例中晚期肺癌，結果顯效4例，有效10例，無效2例。延長生存期838個月。楊愛光等又以安肺膏(黃芪、半枝蓮、生曬參、干蟾皮、乳香、沒藥等)外貼治療晚期肺癌10例，結果臨床癥狀基本得到改善或減輕。針灸療法,.,4.中醫(yī)治療肺癌的可能機制,直接殺傷腫瘤細胞調(diào)節(jié)機體免疫功能：改善微循環(huán)及血流變：逆轉腫瘤多藥耐藥誘導腫瘤細胞凋亡抗腫瘤血管生成影響細胞增殖周期影響癌基因表達,.,直接殺傷腫瘤細胞：高俊峰等發(fā)現(xiàn)中藥白山片(含白鮮皮、獲苓等)對小鼠移植瘤lewis肺癌的抑制率為40%-61.6%；超微觀察發(fā)現(xiàn)白山片可以破壞癌細胞的膜系統(tǒng)、誘導癌細胞內(nèi)產(chǎn)生大量溶酶體；另外，該制劑還可激活淋巴細胞增生，誘導自然殺傷性淋巴細胞對癌細胞進行攻擊。張海青等用康萊特注射液（薏苡仁提取物)治療原發(fā)性肺癌并進行病理觀察，鏡下可見康萊特組多數(shù)病例的腫瘤細胞不同程度變性，表現(xiàn)為細胞核濃縮、深染，個別病例的癌細胞核呈木炭樣改變，重者出現(xiàn)核破裂、碎片。實際上許多中草藥及有效成分通過抑制細胞增殖的物質基礎，如DNA微管和其相關的酶，影響腫瘤細胞分裂和DNA復制，直接殺傷癌細胞。冬凌草甲素、苦參堿、巴豆堿、農(nóng)吉力、雷公藤、山豆根、鴉膽子油、欖香烯、斑鰲素、華蟾素等中藥的抗癌作用基于上述機制。,.,調(diào)節(jié)機體免疫功能：中藥能增強機體抗腫瘤免疫反應，通過增強免疫功能，調(diào)節(jié)機體內(nèi)部平衡，及時殺傷具有轉移潛能的瘤細胞，發(fā)揮抑癌及抗轉移作用。如程曉東等用中藥扶正方(生黃芪、生白術、北沙參、天門冬)治療lewis小鼠肺癌。結果表明，扶正方能抑制腫瘤生長、穩(wěn)定病灶、提高紅細胞免疫粘附腫瘤細胞能力、消除循環(huán)免疫復合物對T細胞免疫功能的抑制、增強血清紅細胞免疫粘附促進因子活性、降低抑制因子活性。中藥還能保護機體免疫系統(tǒng)不被化療藥物抑制，發(fā)揮增效減毒作用。黃晉生等證實白龍沖劑(龍葵、蛇舌草、半枝蓮、白術)對la795肺癌荷鼠NK細胞活性、淋巴細胞轉化及中性粒細胞吞噬功能無明顯影響，與環(huán)磷酰胺合用，可明顯對抗環(huán)磷酰胺對荷瘤鼠的NK細胞活性、淋巴細胞轉化及中性粒細胞吞噬功能的抑制。,.,改善微循環(huán)及血流變：微循環(huán)障礙及血粘度增高是肺癌患者發(fā)生轉移的重要條件，也是導致腫瘤細胞對放療不敏感的重要因素。胡素坤等的實驗表明，赤芍801通過降低lewis肺癌荷瘤小鼠血小板聚集率、改善荷瘤小鼠高血粘度、增強機體免疫功能而起到抑制小鼠自發(fā)性血行肺轉移的作用。張青等通過實驗發(fā)現(xiàn)，具有行氣活血，改善血液循環(huán)作用的固本抑瘤II號能減輕小鼠肺腺癌荷瘤小鼠的血液高凝狀態(tài)，防止血小板和纖維蛋白聚集，從而達到抑瘤和抗轉移的作用。,.,逆轉腫瘤多藥耐藥(MDR):腫瘤細胞對多種作用機制不同的化療藥物產(chǎn)生交叉耐藥性稱為MDR，它是造成腫瘤化療失敗的主要原因，其機制除經(jīng)典的P糖蛋白途徑外，還包括拓撲異構酶II、谷胱甘肽一S轉移酶活性異常等，許多中藥單體及復方被證實能夠逆轉腫瘤細胞多藥耐藥。潘啟超等證實漢防己堿(TTD)、輪環(huán)藤堿(CCN)、蝙蝠葛堿(DRC)和小聚胺等可逆轉腫瘤多藥耐藥。,.,誘導腫瘤細胞凋亡:許多抗腫瘤藥物通過誘導凋亡達到抑制腫瘤的目的。楊嘩等證實欖香烯能阻滯HL-60細胞從s期進人G2期及M期，誘發(fā)細胞凋亡，DNA凝膠電泳及透射電鏡超微結構觀察發(fā)現(xiàn)細胞凋亡的特征性生化與形態(tài)學改變，此改變與欖香烯成劑量依賴關系。計磊等采用原位末端標記術檢測晚期非小細胞肺癌患者治療前后癌組織中細胞凋亡指數(shù)，結果發(fā)現(xiàn)益元健中湯能夠使肺癌細胞內(nèi)的核酸內(nèi)切酶活化，降解染色體DNA分子，進而促進肺癌細胞凋亡，同時中藥組癌細胞凋亡指數(shù)明顯高于單純化療組。,.,抗腫瘤血管生成:研究表明，惡性腫瘤組織的血管密度較良性腫瘤組織及正常粘膜組織為高。腫瘤血管生成是腫瘤細胞生長和轉移的基礎，沒有營養(yǎng)血管的支持，腫瘤直徑一般不會超過2cm。抑制腫瘤血管的生成已成為腫瘤治療的新靶點。潘子民等發(fā)現(xiàn)經(jīng)人參皂甙Rg3處理后，荷卵巢癌的SCID小鼠體內(nèi)無腹腔積液產(chǎn)生，腹腔中腫塊播散較少。實驗組腫瘤組織VEGFmRNA表達量及微血管密度(MVD)顯著低于空白組和對照組，實驗組血中VEGF蛋白表達量顯著低于空白組和對照組。從而認為人參皂甙Rg3通過下調(diào)腫瘤VEGF蛋白及mRNA的表達量，阻滯腫瘤血管生成，進而抑制腫瘤生長和轉移。,.,影響細胞增殖周期：韓明權等發(fā)現(xiàn)人參、北沙參、太子參、絞股藍可以作用于人肺腺癌SPCA1細胞S期，降低S期細胞比例；北沙參、女貞子、絞股藍主要作用于SPCA1細胞G2/M期，阻滯癌細胞進行有絲分裂；同時作用于S期和G2/M期的藥物有絞股藍和北沙參?？梢?，這些扶正中藥是通過改變癌細胞DNA和蛋白質的代謝狀況，降低S+G2/M期細胞的比例來影響肺癌細胞分化與增殖的。,.,影響癌基因表達：肺癌主要涉及的癌基因有ras、myc、erbB，抑癌基因有Rb、P53、nm一23等。這些基因的異常改變，除了與肺癌的發(fā)生有關外，還與腫瘤的浸潤、轉移、復發(fā)有關。陳孝銀等觀察了瓊玉膏(朱丹溪：人參茯苓琥珀沉香生地