肝硬化病人的護理ppt精選課件VIP

肝硬化病人的護理,消化中心（一）,LOGO,.,肝臟解剖圖,.,肝硬化演變,.,肝硬化相關圖片,.,定義,肝硬化是一種常見慢性、進行性肝病，是由一種或幾種病因長期或反復作用引起，病理變化有廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結節(jié)性再生、結締組織增生及纖維化，導致正常肝小葉結構破壞和偽小葉形成，肝臟逐漸變硬而發(fā)展為肝硬化。,.,疾病分類,按病理形態(tài)分類可分為小結節(jié)性肝硬化、大結節(jié)性肝硬化、大小結節(jié)混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（為肝內小葉結構尚未完全改建的早期硬變）。按病因分類可分為病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代謝性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝靜脈回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和藥物性肝硬化、營養(yǎng)不良性肝硬化、隱源性肝硬化。,.,二、病因,最常見,.,病因,病毒性肝炎:乙型丙型丁型,.,慢性酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上者（由于乙醇及其中間代謝產物乙醛的毒性作用）酒精性肝炎肝硬化,病因,.,發(fā)病機制,肝細胞變性壞死,血管床閉塞、扭曲、縮小,門靜脈高壓肝功能減退,致病因素,殘存的肝細胞增生形成再生結節(jié)纖維組織增生形成假小葉,肝臟血循環(huán)紊亂,特征性病理改變,.,臨床表現(xiàn),代償期:癥狀輕、缺乏特異性失代償期:癥狀顯著,肝功能減退門靜脈高壓,.,臨床表現(xiàn)代償期,癥狀,乏力消化道癥狀（納差、惡心、腹脹、腹瀉）,體征,肝、脾輕度腫大,實驗室檢查,肝功基本正常,.,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退1.全身表現(xiàn),消瘦乏力、精神不振、皮膚干枯、面色晦暗沒有光澤（肝病面容）。,.,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退2.消化道癥狀1）胃腸道反應：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。2）黃疸，可有皮膚瘙癢。,非結合性膽紅素,肝細胞,結合性膽紅素,.,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退3.肝臟合成凝血因子減少脾功能亢進腸道吸收障礙出血脾功能亢進,出血,貧血,血小板減少,出血、貧血,.,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退4.內分泌紊亂,.,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,.,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓1.脾大、脾功能亢進：RBCWBCPC,.,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓,2.門-體側支循環(huán)的建立與開放,.,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓3.腹水：是最突出的表現(xiàn)1）門脈壓力高，腹腔臟器毛細血管靜水壓的升高，促進液體漏入腹腔。2）白蛋白生成減少，使血漿膠體滲透壓下降。3）醛固酮和抗利尿激素的升高。4）肝淋巴液生成過多，超過引流能力而滲入腹腔。5）有效循環(huán)血量不足，GFR下降，尿量減少。,.,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便可導致休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂,.,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,2.肝性腦病：為最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。3.感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等,原因：肝硬化導致肝臟解毒作用減弱，使含有有毒物質的血液直接流入腔靜脈，進入腦循環(huán)，進而導致腦組織代謝障礙。,.,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,4.肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）：表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥。5.原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。6.電解質、酸堿平衡紊亂低鈉：與攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關,.,輔助檢查,1.血常規(guī)：貧血、脾亢時：白細胞下降、血小板下降。2.尿常規(guī)：尿膽紅素、尿膽原，有時可見到蛋白、管型、血尿。,.,輔助檢查,3.肝功能代償期：正常或輕度異常失代償期：轉氨酶：一般以ALT（GPT）升高為主，肝細胞嚴重壞死時AST（GOT）升高為主。膽固醇常低于正常白蛋白減少，球蛋白升高凝血酶原時間延長經(jīng)注射Vk不能糾正膽紅素：半數(shù)升高血清三型前膠原肽、透明質酸、板層素常顯著升高,.,輔助檢查,4.免疫功能檢查細胞免疫：半數(shù)以上患者T淋巴細胞減少CD3、CD4、CD8細胞下降體液免疫：免疫球蛋白igG升高，igA升高，一般以igG升高為主，且與r-球蛋白升高相平行非特異性自身抗體：抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體病毒標志物：乙型、丙型、乙型+丁型（+）,.,輔助檢查,5.腹水檢查漏出液如合并自發(fā)性腹膜炎則介于滲漏之間如并發(fā)結核性腹膜炎，以淋巴細胞為主如合并肝癌，可出現(xiàn)血性腹水如疑診自發(fā)性腹膜炎可進行腹水培養(yǎng)并進行藥敏實驗作為參考。,.,輔助檢查,6.影像學檢查食道鋇餐食道靜脈曲張蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損胃底靜脈曲張菊花樣充盈缺損CT或MRI早期肝大；晚期左、右葉比例失調，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水超聲：門V13mm脾V8mm,.,輔助檢查,7.內鏡靜脈曲張程度門脈高壓性胃痛8.肝穿活檢假小葉9.腹腔鏡,.,護理評估,1.詢問本病的有關病因有無肝炎或輸血史、心力衰竭、膽道疾病史；是否長期大量飲酒；有無長期接觸化學毒物是否長期服用損肝藥物，如甲基多巴、雙醋酚汀等；有無慢性腸道感染、消化不良、消瘦、黃疸、出血史。,.,護理評估,2.詢問病人有關臨床表現(xiàn)有無消瘦乏力、食欲不振、惡心和嘔吐；是否有鼻出血、牙齦出血；男性病人有無性欲減退、乳房發(fā)育；女性病人是否有月經(jīng)不調、閉經(jīng)、不孕；是否有皮膚色素沉著、蜘蛛痣及肝掌；是否有肝、脾大及腹水等。,.,護理評估,3.評估病人的實驗室及器械檢查結果，如電解質、肝功能及內鏡檢查等是否異常。4.評估病人的心理狀態(tài)，有無個性、行為的改變，有無焦慮、抑郁、悲觀等情緒。5.注意鑒別病人是心理問題還是并發(fā)肝性腦病時的精神障礙表現(xiàn)。,.,護理診斷,1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。2.體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關。3.活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關。4.有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關。5.焦慮：與擔心疾病預后有關。6.潛在并發(fā)癥:上消化道出血、肝性腦病。,.,護理目標,1.病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養(yǎng)物質的攝入；2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加；3.能遵循休息和活動計劃，活動耐力有所增加；4.無皮膚破損或感染，瘙癢等不適感減輕或消失；5.能接受患病，并保持輕松愉快的心情。6.不發(fā)生上消化道出血及肝性腦病等并發(fā)癥。,.,護理措施,營養(yǎng)失調：低于機體需要-避免損傷曲張的靜脈-飲食治療的護理-營養(yǎng)支持-營養(yǎng)狀況監(jiān)測,.,護理措施,體液過多-休息和體位-避免腹內壓驟增-限制水鈉攝入-用藥護理-病情監(jiān)測-腹腔穿刺放腹水的護理,.,護理措施,活動無耐力-根據(jù)病情適當安排休息和活動-活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜,.,護理措施,有皮膚完整性受損的危險-皮膚護理-預防壓瘡的護理-皮膚瘙癢的護理,.,肝硬化修復五步走,.,處理原則,代償期-非手術治療(病因預防和對癥治療)-手術治療(分流術、斷流術和脾切除術),.,處理原則,失代償期:-對癥治療-改善肝功能-處理并發(fā)癥-手術治療（分流、斷流術和脾切除術）,.,處理原則,失代償期:腹水治療-限制水和鈉的攝入-利尿劑-腹腔穿刺放液-提高血漿膠體滲透壓-腹水濃縮回輸-減少腹水生成和增加其去路,.,并發(fā)癥治療,1.上消化道出血搶救措施：禁食、止血、輸血、抗休克、降低門靜脈壓力，抑酸、監(jiān)護等。預防再出血：定期內鏡下套扎術或硬化術。長期口服普萘洛爾、單硝酸異山梨醇酯，以降低門V壓力。,.,并發(fā)癥治療,2自發(fā)性腹膜炎原則：早期、足量、聯(lián)合、二周以上抗生素：G-菌為主，兼顧G+菌的2-3種合用；開始劑量要大；可根據(jù)腹水細菌培養(yǎng)結果調整抗生素。,.,并發(fā)癥治療,3.肝性腦病4肝腎綜合癥控制誘因：上消化道出血、感染、大量放腹水嚴格控制輸液量，量出為入，糾正電解質平衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，提高循環(huán)血容量、改善腎血流、增加腎小球濾過率特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療（白蛋白60-80g/d）避免應用損害腎臟的藥物在擴容基礎上聯(lián)合應用奧曲肽及米多君,.,住院健康指導,休息運動指導休息可減輕患者能量消耗，減輕肝臟代謝的負擔，有助于肝細胞修復和改善腹水和水腫。但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應視病情安排適量的活動。代償期患者可參加輕便工作，減少活動量；失代償期應臥床休息。臥床時盡量取平臥位，可適當抬高下肢以增加肝、腎血流量，改善肝細胞的營養(yǎng)，提高腎小球濾過率，減輕水腫。大量腹水者臥床時可取半臥位，以使膈下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸。應避免使腹內壓突然劇增的因素，例如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。,.,飲食指導,肝硬化病人的飲食原則是高熱量、高蛋白質、高碳水化合物、高維生素，限制高脂肪和易于消化飲食為宜。當肝功能顯著減退并有肝昏迷先兆時，應對蛋白質攝入適當控制。做到定時、定量、少量多餐。提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過11.5克，飲水量在2000毫升內，嚴重腹水時，食鹽攝入量應控制在500毫克以內，水攝入量在1000毫升以內。應忌辛辣刺激之品和堅硬生冷食物，不宜進食過熱食物以防并發(fā)出血。因乙醇對肝細胞有直接毒性損害，可導致脂肪肝病和酒精性肝炎，所以肝硬化患者要絕對禁酒，避免食用損害肝臟的食物，如腌制食品、煎炸的食品、加防腐劑食品等，限制吸煙，最好不抽煙。,.,皮膚護理,1.常規(guī)的皮膚護理、以防壓瘡2.注意沐浴時避免水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質柔和的潤膚品，以減輕皮膚干燥和瘙癢。3.皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓瘙，以免皮膚破損。,.,病情觀察,1.密切觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出入量，測量腹圍、體重，并教會病人正確的測量和記錄方法。2.進食量不足、嘔吐、腹瀉者，或遵醫(yī)囑應用利尿劑、放腹水后更應密切觀察。3.監(jiān)測血清電解質和酸堿度的變化，以及時發(fā)現(xiàn)并糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。,.,用藥指導,利尿劑：應用排鉀利尿劑時需注意補充氯化鉀。利尿速度不宜過快，以每周體重減輕不超過2kg為宜，故應小劑量、間歇用藥。利尿劑應用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻影響休息。,.,心理指導,增加與病人的交談時間，鼓勵病人說出其內心的感受和憂慮，與病人一起討論其可能面對的問題，在精神上給予病人真誠的安慰和支持。應注重家庭的支持作用，知道病人家屬在情感上支持病人，從而減輕病人的心理壓力。組織和安排病人同那些經(jīng)受同樣事件及理解病人處境的人多交流，充分利用他人的情感支持。對表現(xiàn)出嚴重焦慮和抑郁的病人，應加強巡視并及時進行干預，以免發(fā)生意外。,.,疾病預防,在我國最常見的病因是病毒性肝炎，主要是乙型病毒性肝炎，其次為丙型肝炎，所以預防本病首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營養(yǎng)，節(jié)制飲酒，加強勞動保健，避免各種慢性化學中毒也是預防的積極措施。對于有上述病因而疑有肝硬化者應及時進行全面