抗感染藥物的分類及作用特點PPT課件

.,1,抗感染藥物的分類及作用特點,.,2,抗感染感染藥物分類青霉素頭孢烯類頭孢菌素類頭霉烯類-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類單環(huán)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺抑制劑及復(fù)方制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類抗生素四環(huán)素類氯霉素類利福霉素類抗結(jié)核藥物多肽類抗感染藥物其他抗菌藥喹諾酮類硝咪唑類合成抗細菌藥磺胺類呋喃類抗真菌抗生素抗真菌藥物合成抗真菌藥抗病毒藥抗原蟲藥,.,3,-內(nèi)酰胺類,作用機制與青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合干擾細胞壁合成抑制PBPs導(dǎo)致肽聚糖合成受抑殺菌,.,4,青霉素類分類,青霉素和芐星青霉素耐酶青霉素苯唑青霉素、氟氯西林廣譜青霉素氨芐青霉素、羥氨芐青霉素抗假單胞菌青霉素羧芐青霉素、美洛西林、哌拉西林,.,5,頭孢菌素類藥物的分類,分代研制時間臨床常用品種一代60年代末頭孢唑林、頭孢拉定二代70年代中頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢尼西三代70年代末頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、四代80年代末頭孢匹羅、頭孢吡肟,.,6,第一四代頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較,分類抗菌活性對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性革蘭陽性菌革蘭陰性菌金葡菌革蘭陰性桿菌第一代+第二代+第三代+第四代+,.,7,頭孢菌素類的不良反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)胃腸道反應(yīng)腸道菌群失調(diào),二重感染,維生素B和K族缺乏凝血功能障礙：所有頭孢菌素都因有抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K的作用而影響凝血功能外，具有四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素干擾維生素K的體內(nèi)循環(huán)，7位碳原子的取代基有COOH基團的頭孢菌素可阻抑血小板的凝聚，它們均可使出血傾向加重；“醉酒樣”反應(yīng)：當患者飲用或使用含乙醇的食物時，易使乙醇在體內(nèi)積聚，出現(xiàn)“醉酒樣”反應(yīng)。,.,8,喹諾酮類,作用機制作用機制獨特抑制細菌的拓撲異構(gòu)酶（DNA合成必需）革蘭陰性菌的主要靶位很多革蘭陽性菌的主要靶位濃度依賴性殺菌活性,.,9,喹諾酮類不良反應(yīng),中樞神經(jīng)反應(yīng):頭疼、興奮、失眠、嚴重者可引起抽搐、神志不清影響軟骨發(fā)育光敏反應(yīng),.,10,左氧氟沙星,氧氟沙星,環(huán)丙沙星,司氟沙星可作為二線抗結(jié)核藥物,.,11,大環(huán)內(nèi)酯類,作用機制可逆性與50S核糖體亞基結(jié)合抑制蛋白合成抑制RNA-依賴性蛋白合成表現(xiàn)為抑菌活性,高濃度時對于特別敏感菌可以呈現(xiàn)殺菌活性時間依賴活性,.,12,大環(huán)內(nèi)酯類不良反應(yīng),胃腸道惡心,嘔吐,腹瀉,消化不良淤膽性肝炎-罕見血栓性靜脈炎稀釋劑量;緩慢給藥,.,13,林可霉素類,作用機制通過與50S核糖體亞基結(jié)合抑制蛋白合成與大環(huán)內(nèi)酯類形成競爭抑制典型表現(xiàn)為抑菌活性,高濃度時對于敏感菌可表現(xiàn)為殺菌活性,.,14,與紅霉素有拮抗作用與神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑、中樞性麻醉劑、阿片類具有呼吸抑制作用的鎮(zhèn)痛劑合用可能加重神經(jīng)肌肉接頭阻滯和呼吸抑制作用,.,15,氨基糖苷類,多種因素,主要是抑制蛋白合成不可逆與30S核糖體亞基結(jié)合需與外膜結(jié)合、并彌散通過外膜和胞槳膜，與核糖體結(jié)合破壞蛋白合成起始,減低蛋白合成,造成mRNA錯讀殺菌劑,.,16,氨基糖苷類不良反應(yīng),耳毒性腎毒性,.,17,抗MRSA的糖肽類,抑制細菌細胞壁的合成殺菌活性,.,18,萬古霉素的不良反應(yīng),紅人現(xiàn)象潮紅,騷癢,面部和上胸部紅疹與輸液速度相關(guān);輸液時間不短于60min停藥后自行緩解腎臟和耳毒性,.,19,如何合理使用,.,20,抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：有無指征應(yīng)用抗菌藥物；選用的品種及給藥方案是否正確、合理。,.,21,合理應(yīng)用抗感染藥物,選擇哪種抗菌藥物？感染部位的常見病原學(xué)抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費用抗菌藥物的給藥方式藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)考慮病人生理狀態(tài)以及病理生理狀態(tài)！高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全選擇抗菌藥物時應(yīng)考慮的其它因素殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服確定合適的療程、劑量,.,22,合理應(yīng)用抗感染藥物,抗菌譜通讀藥物說明書和相關(guān)資料組織穿透性依賴于抗菌藥物的特性脂溶性/分子量/組織特性（血運/炎癥）急性感染/慢性感染細胞內(nèi)病原體體內(nèi)特殊生理屏障耐藥性安全性費用,.,23,體內(nèi)特殊生理屏障,血腦屏障：多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低,炎癥時血腦屏障通透性可增加,美洛西林，磺胺藥胎盤屏障：幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進入胚胎循環(huán)骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素，克林霉素等少數(shù)藥物可在骨組織中達到有效濃度。前列腺分布：氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ/TMP、四環(huán)素類在前列腺液或組織中可達有效濃度。漿膜腔和關(guān)節(jié)腔：抗菌藥物全身用藥后大多可分布至各體腔和關(guān)節(jié)腔中，但若有包裹性積液或膿腔壁厚者，需腔內(nèi)局部注入藥物。,.,24,抗菌藥物的給藥方式藥代動力學(xué)/藥效學(xué)藥代動力學(xué)：藥物的吸收、分布、代謝、排泄藥效動力學(xué)：抗菌作用、藥理毒理,.,25,抗菌藥物分類,時間依賴性,與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長,對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān),時間依賴且PAE或T1/2較長,氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑,多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶,四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥,主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要參數(shù)TMIC和AUCMIC,主要參數(shù)TMIC,PAE，T1/2AUC/MIC,濃度依賴性,.,26,時間依賴性,TMIC指給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時間。時間依賴性藥物TMIC大于給藥間隔時間的50%，臨床療效較好。,.,27,濃度依賴性,氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物Cmax/MIC在810之間AUC/MIC在100125之間臨床能達到較高有效率。,.,28,時間依賴性且抗菌活性持續(xù)時間較長的抗菌藥物,大環(huán)內(nèi)酯類、鏈陽菌素類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥等。主要評價指標：AUC/MICTMICT1/2PAE,.,29,考慮病人生理狀態(tài)以及病理生理狀態(tài),高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全,.,30,老人感染特點,易發(fā)生細菌感染常見肺炎、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥常見菌：G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌,.,31,老人抗菌藥藥理,腎功能減退，半減期長，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多,.,32,老人抗菌治療,宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時)不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)肝腎清除減退劑量宜低、分次給藥注意全身狀態(tài)心功能、水鹽平衡,.,33,小兒抗菌藥藥理,藥物酶系不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多,.,34,小兒抗菌治療,劑量宜低避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注,.,35,孕婦抗菌藥藥理,血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量宜增，對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒,.,36,分級:A,B,C,D,X,B級:動物實驗及人類未證實對胎兒有危害多數(shù)-內(nèi)酰胺類,磷霉素,.,37,哺乳婦女抗菌治療,授乳影響胎兒：磺胺、異菸肼、四、喹諾酮、紅、甲硝唑安全：-內(nèi)酰胺類,.,38,肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用,藥物對肝臟的作用肝病時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類自肝膽系統(tǒng)清除減少；按原量慎用減量應(yīng)用，酯化物具肝毒性避免應(yīng)用其酯化物林可類半減期延長，清除減少轉(zhuǎn)氨酶增高減量慎用兩性B肝毒性、黃疸禁用四，土嚴重肝脂肪變性避免使用磺胺肝內(nèi)代謝，與膽紅素競爭血漿蛋白結(jié)合，避免使用引起高膽紅素血癥酮康唑、咪康唑肝內(nèi)代謝滅活，肝病時滅活減少避免使用，或監(jiān)測血藥濃度慎用哌拉腎、肝清除，肝病時清除減少嚴重肝病時間減量慎用噻肟、噻吩腎、肝清除，嚴重肝病清除減少嚴重肝病時間減量使用,.,39,肝功能減退時適用的抗菌藥,-內(nèi)酰胺類多粘菌類氨基糖苷類磷霉素萬古霉素類,.,40,腎功能損傷者感染時抗菌藥物的選用,可選用，按原治療量或略減量紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時在血藥濃度監(jiān)測下顯著減量應(yīng)用慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四環(huán)素類、呋喃妥因、萘啶酸,.,41,選擇抗菌藥物時應(yīng)考慮的其它因素,殺菌和抑菌：嚴重/復(fù)雜感染選殺菌劑單藥和聯(lián)合：靜脈和口服療程,.,42,我國抗菌藥物使用現(xiàn)狀,抗菌藥物目前應(yīng)用中存在的主要問題1、經(jīng)驗性或臆斷性用藥太多，投藥前送檢相關(guān)標本做微生物學(xué)檢抽過少（采標本做細菌培養(yǎng)的不到用抗菌藥的1/10）。2、適應(yīng)癥過寬或失控（如誤用做退熱藥、病人點名要藥等），且無適應(yīng)癥的目的不明確的所謂預(yù)防性用藥不少。3、藥種選擇失當，選用廣譜抗菌藥物偏多而依據(jù)很不充分。據(jù)統(tǒng)計，僅超前使用第三代頭孢菌素，全國一年就多花費7億多元。此外，耐藥率已高的抗菌藥物未及時停止使用或限制使用。,.,43,4、用藥方法不當，如聯(lián)用藥種類過多或不合理，更換頻率，計量偏小或偏大，療程過長或過短等。5、未充分運用藥物代謝動力學(xué)與藥效學(xué)知識，指導(dǎo)合理用藥，研究個體化給藥方案尚不普通，血藥濃度監(jiān)測尚待推廣。6、未重視不良反應(yīng)對病人及其疾病的影響。加之銷售無序，自恃“久病成良醫(yī)”的人隨意用藥，助長了抗菌藥物的濫用,.,44,濫用抗菌藥物（抗生素）的幾大誤區(qū),.,45,誤區(qū)一：抗生素就是消炎藥，牙齦、咽喉、扁桃體，什么發(fā)炎、頭痛腦熱都可以應(yīng)用。專家：抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥，而對日常生活中經(jīng)常發(fā)生的病毒引起的炎癥，如病毒性感冒等炎癥就沒有效。對麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是有害無益的。引起“頭痛腦熱”最多的咽喉炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，用抗生素也是無效的。,.,46,誤區(qū)二：越貴的抗生素越能“殺”細菌。專家：抗生素的確有低檔、中檔和高檔之分，臨床上叫“窄譜”、“廣譜”。窄譜就是應(yīng)用范圍窄，針對某一種或某一類細菌的，廣譜則對各種類型的細菌都有效，不過廣譜藥的耐藥細