小兒熱性驚厥的診斷思路及鑒別診斷ppt課件

小兒驚厥,一、概述,定義-是指大腦皮層運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元突然、大量的異常放電，導(dǎo)致全身或局部骨骼肌群突然不自主的強(qiáng)直或陣攣性抽動(dòng)?？梢杂啥喾N原因引起，是腦功能暫時(shí)性紊亂的一種表現(xiàn)，常伴有意識(shí)障礙。特點(diǎn)：.驚厥是兒科常見(jiàn)的急癥，發(fā)生率高。2.易頻繁發(fā)作或呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。3.新生兒，小嬰兒常呈不典型發(fā)作。,為什么驚厥易發(fā)生在小兒？6歲不再發(fā)生。,高熱驚厥（FebrileSeizure）：是小兒驚厥最常見(jiàn)的原因單純性驚厥特點(diǎn)：,三臨床表現(xiàn),三臨床表現(xiàn),三臨床表現(xiàn),3、急性中毒性腦病,非病原體直接侵入腦組織，而可能與感染中毒，人體對(duì)病毒的過(guò)敏反應(yīng)，缺氧，腦充血水腫，腦局部缺血壞死等有關(guān)。特點(diǎn)：任何年齡.各種體質(zhì)均可發(fā)病。多見(jiàn)于毒痢、敗血癥、肺炎等極期。驚厥可呈局限性、次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)，常有意識(shí)障礙及神經(jīng)系體征，預(yù)后較差。CSF正?；騼H壓力增高。,三臨床表現(xiàn),4、癲癇（Epilepsy）,定義由多種病因引起的腦功能障礙綜合征，腦細(xì)胞群異常的超同步放電而引起的發(fā)作性的、突然的、暫時(shí)的腦功能紊亂。分析三步曲：是不是癲癇。發(fā)作形式。病因（原發(fā)或繼發(fā)）。,三臨床表現(xiàn),是不是癲癇？,反復(fù)發(fā)作。形式類(lèi)似。持續(xù)短暫。突發(fā)突止?？勺孕芯徑狻o(wú)熱驚厥。,三臨床表現(xiàn),發(fā)作形式？（包括疾病、綜合征分類(lèi)）,依據(jù)發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)及發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖，按癲癇發(fā)作分類(lèi)為：全身性發(fā)作部分性發(fā)作,三臨床表現(xiàn),全身性發(fā)作(廣泛性),強(qiáng)直發(fā)作強(qiáng)直-陣攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作（似觸電,持續(xù)0.2秒）陣攣發(fā)作(屈的快,伸的慢,不同于寒戰(zhàn)均勻)失神發(fā)作(不倒地)失張力發(fā)作(一定是發(fā)生在站或坐時(shí))不能分類(lèi)的發(fā)作,三臨床表現(xiàn),發(fā)作分類(lèi)：,部分性發(fā)作(局灶或限局性),指發(fā)作最初的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變表明:初始的神經(jīng)原異常放電限于一側(cè)半球的某一部分，因此，沒(méi)有意識(shí)的突然喪失，但可以有意識(shí)障礙。往往有先兆，可泛化為全身性發(fā)作。進(jìn)一步依據(jù)有無(wú)意識(shí)障礙分為：簡(jiǎn)單部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作,三臨床表現(xiàn),簡(jiǎn)單部分性發(fā)作,運(yùn)動(dòng)性感覺(jué)性植物神經(jīng)性精神癥狀性,三臨床表現(xiàn),復(fù)雜部分性發(fā)作,開(kāi)始即出現(xiàn)意識(shí)障礙，或簡(jiǎn)單部分性發(fā)作繼之以意識(shí)障礙，常有自動(dòng)癥。,5、非感染性驚厥其他顱內(nèi)病因,顱腦損傷新生兒產(chǎn)傷、缺氧（顱內(nèi)出血，HIE）嬰幼兒、年長(zhǎng)兒意外事故。顱內(nèi)腫瘤發(fā)病高峰5-8歲,最小4月。多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。腦血管畸形大腦大靜脈及半球靜脈畸形破裂、出血。小頭畸形、神經(jīng)皮膚綜合征等,三臨床表現(xiàn),6、非感染性驚厥顱外病因,代謝性維生素缺乏癥，水、電解質(zhì)紊亂，氨基酸代謝異常。心源性先心病、心衰腎源性尿毒癥、腎炎的高血壓腦病中毒性CO、藥物、鼠藥等其他,三臨床表現(xiàn),7、驚厥持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus）,定義：一次性驚厥持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識(shí)不恢復(fù)超過(guò)30分鐘者。,病因：熱性驚厥癲癇癥狀性病生：神經(jīng)元不可逆性損傷，加重腦損傷，引起后遺癥,三臨床表現(xiàn),四必要的輔助檢查,1.三大常規(guī)2.血生化檢查3.CSF檢查4.其他：根據(jù)需要做如眼底檢查，EEG，腦B超，腦CT，頭顱MRI。,五診斷及鑒別診斷,當(dāng)我們遇到一個(gè)小兒驚厥的病歷,分析其病因時(shí)：首先根據(jù)有無(wú)發(fā)熱等感染中毒表現(xiàn)，分析驚厥是感染或非感染性；然后考慮原發(fā)病在顱內(nèi)或顱外；最后有針對(duì)的選擇必要的檢查和化驗(yàn)以確診。在病因診斷時(shí)，必須結(jié)合年齡、季節(jié)、病史、體檢全面分析。,1、根據(jù)年齡診斷及鑒別：不同年齡發(fā)生驚厥常見(jiàn)原因不一，新生兒期：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、顱腦畸形、低血糖等；嬰兒期：高熱驚厥、低血鈣、腦炎等；幼兒期：高熱驚厥、顱內(nèi)感染、中毒性腦病、中毒、外傷；學(xué)齡前及學(xué)齡期：癲癇、中毒、中毒性腦病等。,五診斷及鑒別診斷,2、季節(jié)：冬春：流腦、呼吸道疾病、低血鈣；夏秋：急性菌痢、腸病毒感染、乙腦。,五診斷及鑒別診斷,3、病史：有無(wú)發(fā)熱；有無(wú)嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀；既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史；家族中有無(wú)類(lèi)似發(fā)作者。,4、體檢：抽搐狀態(tài)：全身性或局限性；生命征及神經(jīng)反射：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、腦膜刺激征、病理反射等，嬰幼兒注意查前囟門(mén)、佝僂病體征及局部感染灶。,五診斷及鑒別診斷,原則：防止窒息、鎮(zhèn)靜止驚、病因治療。急癥處理的目的是防止腦損傷，減少后遺癥，減少以后的嚴(yán)重癲癇發(fā)作和偏癱，解除長(zhǎng)時(shí)間驚厥引起的顱內(nèi)高壓、代謝性和生理性紊亂。,六治療,1、一般治療：保持安靜，禁止一切不必要的刺激；保持呼吸道通暢：側(cè)臥位，松解頸部衣扣，放置開(kāi)口器牙墊，防止牙傷及舌后墜，及時(shí)清除口、鼻腔內(nèi)分泌物；嚴(yán)重者吸氧，減少缺氧性腦損傷。,六治療,2、止驚治療：首選安定靜注，5分鐘起效，15分鐘后可重復(fù)使用。新生兒驚厥首選：苯巴比妥；其他：副醛，10%水合氯醛05ml/kgPO或灌腸。EP持續(xù)狀態(tài)：氯硝安定，安定，苯妥英鈉。用藥過(guò)程中不可連續(xù)使用幾種止痙藥，避免呼吸道抑制等副作用。,六治療,3、病因治療：高熱驚厥：退熱（美林，泰諾林）、抗感染等；低鈣驚厥：補(bǔ)充鈣劑；癲癇：抗癲癇治療；顱內(nèi)壓增高或感染：降顱壓，抗感染等。,4、對(duì)癥治療：降溫：擦浴，冷鹽水灌腸，予退燒藥；必要時(shí)脫水防治腦水腫。,六治療,問(wèn)題1：苯二氮革類(lèi)(地西泮等)還是苯巴比妥?當(dāng)前國(guó)際上關(guān)于驚厥和驚厥持續(xù)狀態(tài)的初始急診止驚治療(院前或者急診室)，推薦的首選藥物都是苯二氮革類(lèi)，包括地西泮、勞拉西泮或者咪達(dá)唑侖(咪唑安定)。由于脂溶性特點(diǎn)，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不穩(wěn)定，不適合用于止驚治療，所以止驚時(shí)地西泮注射液的首選方法仍為靜脈注射首劑0.2一O.5mgkg，最大不超過(guò)10mg，速度l5mgmin。,七急癥處理（第一步）,七急癥處理（第一步）,問(wèn)題2：為什么不首選苯巴比妥?苯巴比妥起效較苯二氮革類(lèi)慢，尤其是肌肉注射，而且即使靜脈注射，苯巴比妥在腦組織中的蓄積也需要較長(zhǎng)時(shí)間，大約需要2060min腦組織藥物才可達(dá)峰濃度；由于苯巴比妥半衰期很長(zhǎng)，嬰幼兒平均50h，因此先用苯巴比妥再用苯二氮革類(lèi)容易合并長(zhǎng)時(shí)間呼吸抑制；反過(guò)來(lái)，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制發(fā)生相對(duì)較少，因?yàn)榈匚縻暮粑种谱饔贸掷m(xù)相對(duì)短；大劑量使用苯巴比妥容易出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間低血壓及明顯呼吸抑制。,七急癥處理（第一步）,問(wèn)3：在不能或者難以馬上建立靜脈通道怎么辦？在不能或者難以馬上建立靜脈通道的情況下，咪達(dá)唑侖肌肉注射具有很好的止驚效果