腦梗病例分析案例報告ppt課件

.,案例六腦卒中案例報告,11級涉外1班第3組柳淑君2011032109鄭嘉祺2011032116姜春嬌2011032117李靜煊2011032118王優(yōu)2011032122許寧2011032126陸冬燕2011032127,.,病例介紹,F先生，81歲。有外周血管疾病、持續(xù)性跛行、高脂血癥、高血壓、輕度認知障礙、痛風等。每天的治療藥物包括：阿司匹林81mg，賴諾普利10mg，阿托伐他汀20mg，別嘌呤300mg。之前從未出現(xiàn)過神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。今晨出現(xiàn)了急性的自我表述困難和右側上肢無力。120急診入院。血壓172/98mmHg，脈搏88次/分，律齊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：失語，右側面頰、右上肢肌力減退。,.,病例介紹,入院后做了頭顱CT檢查，沒有顯示急性損害和缺血的跡象。盡管在出現(xiàn)癥狀的90-120分鐘內(nèi)患者的肌力下降在好轉，但仍存在失語。患者和家人十分關注溶栓治療帶來的出血風險。在接下來數(shù)小時，患者癥狀有進一步好轉，能更清晰的自我表述。,.,病例介紹,入院后按照ABCD評分得5分（年齡、血壓、一側肢體無力、癥狀持續(xù)10-59分鐘）?；颊叩氖дZ癥和右上肢無力在下午完全緩解。第二天各項檢查完成，血常規(guī)無異常，低密度脂蛋白86mg/dl,高密度脂蛋白38mg/dl.頸動脈超聲示在左頸動脈分支有80-90的狹窄，右側頸動脈50-60狹窄。進一步的CT血管造影證實了這一結果。,.,1.患者為什么沒有進行溶栓治療？,.,溶栓治療的益處：,1）溶解血栓，早期恢復供血2）快速恢復梗死區(qū)微循環(huán)，縮小梗死體積。3）縮短缺血損害的時間，從而獲得腦血氧的早期重灌注，減輕缺血程度。4）限制神經(jīng)細胞及功能的損害5）使可逆性損害的缺血組織恢復,.,溶栓治療的風險：,顱內(nèi)出血溶栓治療后血管再閉塞出血和嚴重水腫再灌注損傷,.,溶栓治療的適應證：,年齡不超過75歲發(fā)病6小時之內(nèi)血壓低于180/110mmHg無意識障礙癱瘓肢體的肌力在3級以下，持續(xù)時間超過1小時頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相對應的低密度梗死灶病人或家屬同意,.,溶栓治療禁忌證：,有出血傾向或出血素質(zhì)近3個月內(nèi)有腦卒中、腦外傷史和心肌梗死病史，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史，2周內(nèi)有接受較大的外科手術史，體檢發(fā)現(xiàn)有活動出血或者外傷的證據(jù)。血壓高于180/110mmHg。CT有大片的低密度病灶。體溫39C以上伴有意識障礙的病人。有嚴重的心、肝、腎功能障礙。既往有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血和出血性腦梗死病史者。,.,病例介紹,F先生，81歲。有外周血管疾病、持續(xù)性跛行、高脂血癥、高血壓、輕度認知障礙、痛風等。每天的治療藥物包括：阿司匹林81mg，賴諾普利10mg，阿托伐他汀20mg，別嘌呤300mg。之前從未出現(xiàn)過神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。今晨出現(xiàn)了急性的自我表述困難和右側上肢無力。120急診入院。血壓172/98mmHg，脈搏88次/分，律齊。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：失語，右側面頰、右上肢肌力減退。,.,病例介紹,入院后做了頭顱CT檢查，沒有顯示急性損害和缺血的跡象。盡管在出現(xiàn)癥狀的90-120分鐘內(nèi)患者的肌力下降在好轉，但仍存在失語?；颊吆图胰耸株P注溶栓治療帶來的出血風險。在接下來數(shù)小時，患者癥狀有進一步好轉，能更清晰的自我表述。,.,2.急性缺血性腦卒中患者入院后需要進行哪些評估？,.,1.評估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見,.,1.評估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見,病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷等。一般體格檢查：評估氣道、循環(huán)、呼吸等。神經(jīng)系統(tǒng)體檢：,.,1.評估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見,1.腦病變檢查：1）平掃CT2）多模式CT3）標準MRI4）多模式MRI2.血管病變檢查：1）頸動脈雙功超聲2）MRA3）CTA4）DSA,.,1.評估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見,所有患者都應做的檢查：1.平掃腦CT或MRI2.生化全套3.心電圖、心肌缺血標志物4.血常規(guī)5.凝血四項6.血氧飽和度7.胸部X線檢查,.,1.評估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見,缺血性腦卒中的診斷：1.急性起病；2.局灶性神經(jīng)功能缺損；3.癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；4.腦CT或MRI排除出血和其他病變；5.腦CT或MRI有責任梗死病灶。,.,1.評估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見,當前國際廣泛使用TOAST病因分型：1.大動脈粥樣硬化型2.心源性栓塞型3.小動脈閉塞型4.其他明確病因型5.不明原因型,.,1.評估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見,應包括如下5個步驟：1.是否為腦卒中？排除非血管性疾??；2.是否為缺血性腦卒中？排除腦出血；3.腦卒中嚴重程度？應根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估；4.能否進行溶栓治療？核對適應癥和禁忌癥；5.病因分型？參考TOAST標準。,.,1.評估和診斷,1）病史和體征2）腦病變與血管病變檢查3）實驗室及影像檢查選擇4）診斷5）病因分型6）診斷流程推薦意見,1.對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱CT或MRI檢查（級推薦）；2.在溶栓等治療前，應進行頭顱CT檢查（級推薦）；3.應進行上述血液學、凝血功能和生化檢查（級推薦）；4.所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（級推薦）；5.用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（級推薦）；6.應進行血管病變檢查（級推薦）。,.,護理評估,1.了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者生活方式、飲食習慣、有無煙酒嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動，長時間靜坐等。2.評估起病時間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽障礙、嗆咳等。3.了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4.評估患者對疾病的認識和心理狀態(tài)。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,阿司匹林：為非甾體類抗炎藥，主要是抑制血小板的釋放反應和聚集反應，從而起到改善微循環(huán)，降低血漿黏度，起到抗血栓形成作用。賴諾普利：為口服降壓藥，是依那普利拉的賴氨酸衍生物，具強力血管緊張素轉換酶抑制作用。用于治療原發(fā)性高血壓及腎血管性高血壓。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,臨床上常用尼莫地平口服，對高血壓合并腦血管疾病患者可優(yōu)先選用。為第類鈣通道阻滯藥，能阻止細胞內(nèi)鈣超載，防止血管痙攣，增加血流量，改善微循環(huán)。尼莫地平的優(yōu)點：不減少腦血流量，沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應，而且可以選擇性擴張腦血管。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,根據(jù)美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預防指南：缺血性卒中或TIA患者，出于預防復發(fā)性卒中和預防其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病超過24h后方可降壓（類，A級證據(jù)）。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,阿托伐他汀：能夠降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，減少低密度脂蛋白的生成。根據(jù)美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預防指南：缺血性卒中或TIA患者，如HDL-C低，可以考慮用煙酸或吉非貝齊治療（b類，B級證據(jù)）。案例中高密度脂蛋白為38mg/dl，低于正常值，故可聯(lián)合使用吉非貝齊。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,吉非貝齊是一種苯氧芳酸衍生物，其藥理作用為：提高脂蛋白酯酶活性，使血漿甘油三酯清除增加。抑制外因血液中脂肪酸分解，并減少肝臟游離脂肪酸分泌，使膽固醇和甘油三酯合成原料減少，膽固醇和甘油三酯合成減少。抑制極低密度脂蛋白和載脂蛋白B合成。升高高密度脂蛋白膽固醇，有利于膽固醇轉運和清除。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,別嘌呤：使尿酸生成減少，降低血中尿酸濃度，減少尿酸鹽在骨關節(jié)及腎臟的沉著，有助于痛風結節(jié)及尿酸結晶的重新溶解，促使痛風結節(jié)的消散。胃保護劑：泮托拉唑，可防止胃潰瘍和出血。,.,3.患者的藥物治療方案是否需要調(diào)整？,腦保護劑：依達拉奉，是一種有效的腦神經(jīng)保護劑，不影響纖溶系統(tǒng)。作用：新型自由基清除劑。清除自由基抑制脂質(zhì)過氧化抑制腦細胞的過氧化作用及神經(jīng)細胞死亡減輕腦缺血及其引起的腦水腫對血腦屏障穿透率高，快速高效作用于靶組織,.,4.本患者如考慮手術治療可進行何種手術？,.,頸動脈內(nèi)膜剝脫術,1頸動脈內(nèi)膜剝脫術：對于輕或中度狹窄的患者(75歲)能從CEA中獲益。頸動脈狹窄患者CEA術前和術后均應使用阿司匹林。,.,頸動脈內(nèi)膜剝脫術-推薦意見,(1)癥狀性頸動脈狹窄7099的患者，推薦實施CEA(I級推薦，A級證據(jù))。(2)癥狀性頸動脈狹窄5069的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施CEA(I級推薦，A級證據(jù))，可能最適用于近期(2周內(nèi))出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者(級推薦，c級證據(jù))。(3)建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA(H級推薦，B級證據(jù))。(4)建議術后繼續(xù)抗血小板治療(I級推薦，A級證據(jù))。,.,顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療,2顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療：頸動脈血管成形及支架植入術(CAS)是近年來出現(xiàn)的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療方法之一。多項研究提示，CAS可以有效治療癥狀性頸動脈狹窄，但是沒有證據(jù)提示其在腦卒中二級預防中優(yōu)于CEA，目前沒有直接將CAS與最好的內(nèi)科治療進行比較的研究。,.,顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療,CAS治療癥狀性頸動脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級預防的有效性，較少的腦神經(jīng)病變、頸部血腫的并發(fā)癥和較高的再狹窄率。但2008年2月的一項薈萃分析顯示，CAS在30d內(nèi)腦卒中或死亡風險較CEA更高。,.,顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療-推薦意見,(1)對于癥狀性頸動脈高度狹窄(70)的患者，無條件做CEA時，可考慮行CAS(級推薦，D級證據(jù))。如果有CEA禁忌證或手術不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS(H級推薦，B級證據(jù))。對于高齡患者行CAS要慎重(級推薦，B級證據(jù))。(2)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效(1I級推薦，B級證據(jù))。(3)支架植入術前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月(級推薦，D級證據(jù))。,.,5.出院后患者應注意哪些問題？,TIA或缺血性卒中患者危險因素包括：高血壓吸煙糖尿病脂質(zhì)代謝紊亂飲酒肥胖體力活動少代謝綜合征,杜萬良,欒璟煜,王春育,等.美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預防指南J.中國卒中雜志,2011,6(1):53-86.,.,5.出院后患者應注意哪些問題？,出院指導：一、休息二、用藥三、自我護理與自救四、體力活動五、飲食與營養(yǎng)六、心理和生活指導七、定期復查,.,休息,可休息2周至1個月發(fā)作時臥床休息，枕頭不宜過高（15-20度為宜）仰頭或頭部轉動時應緩慢，轉動幅度不要太大,.,用藥,控制高血壓、高血脂，遵醫(yī)囑進行抗凝治療，按時服藥注意藥物副作用尼莫地平:精神遲滯和錐體外系癥狀抗凝藥物:出血如牙齦出血、皮下瘀點,.,自我護理與自救,學會自己監(jiān)測血壓并記錄結果。每天晨起時測量血壓，感到頭暈時立即測量血壓，若血壓過高或過低都應去醫(yī)院，在醫(yī)生的指導下及時處理。建立完整的個人血壓檔案要定期監(jiān)測血壓、血糖等保持排便通暢如出現(xiàn)肢體麻木無力、頭暈、頭疼、復視或突然跌倒時應引起高度重視，及時就醫(yī)。,.,體力活動,臥床休息時患肢可墊高，以促進靜脈血液回流指導患者進行適當?shù)捏w育運動，注意運動量和方式，如散步、老年門球等。至少每周13次，每次30min的中等強度運動，即達到出汗或明顯增加心率的程度，運動后以不感到疲勞為宜。如有條件，請醫(yī)療保健專家（如理療師）指導，至少在運動計劃開始時要接受專業(yè)指導。,.,飲食與營養(yǎng),指導患者改善飲食習慣和飲食結構：應選擇低鹽、低脂和豐富維生素的飲食，如谷類、魚類、新鮮蔬菜、水果、堅果；禁食嘌呤含量極高的食物，每日嘌呤量控制在150mg左右，嘌呤含量高的食物如：動物內(nèi)臟、魚蝦類、肉類、黃豆、豌豆、菠菜、蘑菇、濃茶等；指導食用嘌呤含量低的食物和堿性食物，嘌呤含量低的食物如：各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋等，堿性食物如：雞蛋、馬鈴薯、柑橘類水果、大多數(shù)蔬菜等；,.,飲食與營養(yǎng),指導患者改善飲食習慣和飲食結構：蛋白質(zhì)每日每千克體重不超過1g，因為過多蛋白質(zhì)攝入可使體內(nèi)尿酸形成增加；少食含膽固醇高的食物，脂肪類每日不超過40g，膽固醇每日不超過55g，如肥肉、動物內(nèi)臟、天然黃油等均含有較高的動物脂肪和膽固醇，應盡量避免食用；少吃糖類和甜食，如西瓜、柿子等含糖較高；,.,飲食與營養(yǎng),指導患者改善飲食習慣和飲食結構：限制鈉鹽的攝入（每日不高于6g）如調(diào)味品、味精、啤酒、汽水等；忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食。多吃含碘豐富的食品，如海帶、紫菜等。因為碘可減少膽固醇在動脈壁沉積，防止動脈硬化。還應多吃健腦食品，如大豆及豆制品、花生、核桃仁等。,.,飲食與營養(yǎng),鼓勵病人多飲水，尤其是夏季要防止脫水以及血液濃縮的發(fā)生，每日補充水分25003000ml；早晨起床后喝一杯水再活動。戒煙限酒。建議戒煙和避免被動吸煙；遠離吸煙場所；可能有效