公平及其測量方法-陳興寶

公平及其測量方法,陳興寶,公平,年收入：甲20萬；乙1.2萬高考錄取：富人上大學(xué)；窮人放棄醫(yī)療保障：職工基本醫(yī)保；農(nóng)民合作醫(yī)療或自費(fèi)其他人群自費(fèi)醫(yī)保繳費(fèi)：相同數(shù)額；相同比例；高收入高比例；低收入低比例；窮人不繳費(fèi),十六屆四中全會決定,注重社會公平、促進(jìn)社會公平和正義的論斷，對于堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)社會全面進(jìn)步和人的全面發(fā)展，構(gòu)建社會主義和諧社會，具有重要意義。,社會公平,指社會的政治利益、經(jīng)濟(jì)利益和其他利益在全體社會成員之間合理而平等的分配，它意味著權(quán)利的平等、分配的合理、機(jī)會的均等和司法的公正，它是社會主義的核心價(jià)值之一。俞可平：中央編譯局比較政治與經(jīng)濟(jì)研究中心主任,維護(hù)和實(shí)現(xiàn)社會公平的根本途徑,1、必須具備現(xiàn)實(shí)的社會經(jīng)濟(jì)條件和切實(shí)可行的政策措施；2、處理好公平與效率之間的關(guān)系，既避免差距懸殊，又要防止平均主義傾向；3、正確處理經(jīng)濟(jì)生活與社會生活之間的關(guān)系；4、國家的法律、制度和政策是維護(hù)和實(shí)現(xiàn)社會公平的基本保障。,公正,蘊(yùn)涵著人們對社會秩序、社會規(guī)范和利益格局的訴求。馬克思認(rèn)為：“公正”、“平等權(quán)利”都是從經(jīng)濟(jì)關(guān)系中產(chǎn)生出來。處在不同社會、經(jīng)濟(jì)地位上的人，對特定利益格局是否公正會有不同的判斷。哥達(dá)綱領(lǐng)批判,基本概念,公平（Equity）：即公正(Fairness)、無偏的狀態(tài)、質(zhì)量或者理想。意味著人們的需要和健康的機(jī)會相等，而不是指社會特權(quán)。公平涉及到倫理、道德、正義和公正。平等（Equality）：指平均分布，即每一社會成員獲得同等數(shù)量和質(zhì)量的社會服務(wù)。顯然，等量的社會服務(wù)無法滿足每一個(gè)個(gè)體的需要，從而導(dǎo)致利用不足和過量并存。,經(jīng)濟(jì)學(xué)家關(guān)于公平的論述,哲學(xué)家對公平的論述,健康公平,健康：是指在生理、心理和社會各方面均處于良好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病。健康公平：指所有社會成員均有機(jī)會獲得盡可能高的健康水平，這是人的基本權(quán)利。,健康公平性：關(guān)注人們自由購買各自所需要的衛(wèi)生服務(wù)的過程。*每一社會成員均應(yīng)該有同等的機(jī)會達(dá)到其最佳健康狀況。*創(chuàng)造相等的獲得健康的機(jī)會，并使不同人群健康的差別降低到最低水平。,其他關(guān)于衛(wèi)生保健公平性的定義：,（1）衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)當(dāng)基于人均衛(wèi)生費(fèi)用相等。（2）獲得同等的健康狀況時(shí)就是衛(wèi)生保健公平（3）相同衛(wèi)生服務(wù)需要，具有相同的衛(wèi)生服務(wù)可及性（4）對于相同需要的人，等量利用衛(wèi)生服務(wù)（5）對于每一個(gè)人獲得相同質(zhì)量的衛(wèi)生保健,衛(wèi)生保健系統(tǒng)的公平性,*衛(wèi)生保健籌資的公平性*衛(wèi)生服務(wù)可及的公平性*衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性*人群健康水平的公平性,籌資公平性表現(xiàn)：二個(gè)層面,風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)（Riskpooling):健康人群與非健康人群之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。即健康者為患者分擔(dān)部分醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，以減輕患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)（Risksharing):不同收入人群之間的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。即不同經(jīng)濟(jì)收入人群承擔(dān)不同的籌資份額。收入水平高的人比收入水平低的人承擔(dān)的份額高。,衛(wèi)生籌資機(jī)制與醫(yī)療衛(wèi)生支出,累進(jìn)制：隨著家庭收入增加，家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出也隨之增加，且其增長的幅度大于收入增長的幅度。累退制：隨著家庭收入增加，家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出可能減少，或者醫(yī)療衛(wèi)生支出的增長幅度小于收入的增長幅度。,衛(wèi)生籌資累進(jìn)制理論,低收入人群承擔(dān)的衛(wèi)生籌資比例低于他們的總收入占整個(gè)社會收入的比例。高收入組人群承擔(dān)的衛(wèi)生籌資比例則高于他們的總收入占整個(gè)社會收入的比例。,可及性的公平,指不同對象在遭遇到同樣的健康問題時(shí)應(yīng)該具有同樣的可能性獲得同樣質(zhì)量和數(shù)量的衛(wèi)生服務(wù)。包括時(shí)間、地理、經(jīng)濟(jì)、文化、服務(wù)質(zhì)量的可及性公平。,人群健康狀況的公平性,指不同收入水平、職業(yè)、文化程度、種族、性別的人群具有相同或類似的健康水平。反映健康水平的主要指標(biāo)有：兩周患病率、慢性病患病率、死亡率、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、期望壽命等。2000年世界衛(wèi)生報(bào)告中提到傷殘調(diào)整期望壽命和兒童成活率指數(shù)。,政府投入分配的公平,*政府制訂相應(yīng)的福利政策*政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付政府衛(wèi)生補(bǔ)助的受益歸屬分析：1、評價(jià)政府衛(wèi)生補(bǔ)助是否縮小了貧富間的絕對福利差距？補(bǔ)助的分布與人群的比重相比較2、評價(jià)政府衛(wèi)生補(bǔ)助是否縮小了貧富間的相對福利差距？補(bǔ)助的分布與人群消費(fèi)的分布相比較,解釋健康的不平等性,*應(yīng)用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型確定造成不公平的決定因素*通過焦點(diǎn)組訪談、知情人調(diào)查和中觀分析，了解不公平性的主要原因。,家庭衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)（HFC）,災(zāi)難性衛(wèi)生支出：指醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭非生存性可支配收入的比例超過40%。家庭可支付能力=家庭非生存性有效支出家庭非生存性有效支出=家庭消費(fèi)總支出-家庭基本生存性支出家庭基本生存性支出=家庭食品總支出,不同生活消費(fèi)性支出家庭對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響,家庭是否參保對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響,城鄉(xiāng)地域差別對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響,65歲以上人口數(shù)對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響,家庭直接支付醫(yī)療費(fèi)用水平對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響,公平的測量,*社會經(jīng)濟(jì)狀況公平性的測量*健康公平性的測量,社會經(jīng)濟(jì)狀況公平性的測量方法(1),*直接測定指標(biāo)根據(jù)不同人群的收入水平來測定公平性*間接替代指標(biāo)用支出來替代收入。如通過人口和健康調(diào)查、生活標(biāo)準(zhǔn)測量調(diào)查、世界健康調(diào)查來獲取相應(yīng)數(shù)據(jù)，并采用主成分分析或因子分析方法測定財(cái)產(chǎn)指數(shù)（Assetindex)。,社會經(jīng)濟(jì)狀況公平性的測量方法(2),*受益分析：分析公共衛(wèi)生補(bǔ)助的公平性例如：比較低收入人群與高收入人群對公共衛(wèi)生服務(wù)利用數(shù)量和質(zhì)量的差異？衛(wèi)生保健支付財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)的公平性例如：比較不同收入家庭衛(wèi)生支出占其可支配收入的比例是否相同？,健康公平性的測量：單因素分析,“利用/需要比”（Use/needratio:LeGrand法）通過比較對按一定社會經(jīng)濟(jì)學(xué)特征分組人群衛(wèi)生服務(wù)需要量與相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)資源利用量的比較，評價(jià)其是否達(dá)到相同需要獲得相等治療。,極差法（Range）該方法是將人群按其社會經(jīng)濟(jì)狀況分組，比較社會經(jīng)濟(jì)最高組與最低組之間健康狀況的差異，從而表明在不同社會經(jīng)濟(jì)狀況人群組之間健康分布的不平等性。,優(yōu)點(diǎn)：方法簡單、明了，能夠直接比較不同社會經(jīng)濟(jì)狀況人群的健康差異。缺點(diǎn)：它僅僅反映最高組與最低組之間極端的健康差異而忽略了中間組的變化。此外，也沒有考慮比較組之間樣本大小的變化。,洛倫茨曲線（Lorenzcurve）與基尼系數(shù)(Ginicoefficient),洛倫茨曲線與公平線重合,Si,p1,Pa%,Sa%,健康累計(jì)%,人口累計(jì)%,圖1：洛倫茨曲線與基尼系數(shù),Si,Pa%,Sa%,健康累計(jì)%,洛倫茨曲線,公平線,公平線,洛倫茨曲線,B,Fj1.0,0.5,0,0.5,p,1.0Fi,P,人口累計(jì)%,洛倫茨曲線優(yōu)點(diǎn)：可以反映所有人的健康狀況缺點(diǎn)：由于缺少分層變量，故不能得出健康不公平在多大程度上與社會經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)的結(jié)論。也就是說，它無法了解當(dāng)健康分布不均勻時(shí)，社會經(jīng)濟(jì)狀況分布在其中所起的作用。,基尼系數(shù)：指洛倫茨曲線與對角線之間的面積與對角線下的面積之比。優(yōu)點(diǎn)：用一個(gè)具體的量值表示健康分布的公平情況，可以直接進(jìn)行比較，使用簡便，效果直觀，且反映了全體人群的健康狀況。缺點(diǎn)：不能反映每一層次健康的改變對總?cè)巳航】捣植嫉挠绊憽?TheilIndex(TI)-衡量收入分布公平性,T=w1log(w1/n1)+w2log(w2/n2)+.+wilog(wi/ni)T=Theilindexw1=第1組人群總收入占全體收入的比例n1=第1組人群總?cè)丝跀?shù)占全體人口總數(shù)的比例w2=第2組人群總收入占全體收入的比例n2=第2組人群總?cè)丝跀?shù)占全體人口總數(shù)的比例wi=第i組人群總收入占全體收入的比例ni=第i組人群總?cè)丝跀?shù)占全體人口總數(shù)的比例TI=0,表示絕對公平，TI=1,表示最不公平,差異指數(shù)(Indexofdissimilarity,ID),假設(shè)有J個(gè)社會經(jīng)濟(jì)分組，J=1，2，3，計(jì)算公式如下：差異指數(shù)（ID）=0.5j|Sjh-Sjp|即不公平程度用兩者差異的絕對值累計(jì)后除以2表示。式中：Sjh第J階層所占人群健康水平的比例Sjp第J階層所占人口的比例,優(yōu)點(diǎn)：把社會分成J個(gè)經(jīng)濟(jì)階層，了解每一個(gè)階層的健康水平與人口比例的差異，這樣可以對每一個(gè)階層的情況進(jìn)行比較，從而知道由于收入不平等而造成的健康不公平情況。缺點(diǎn)：僅反映人群健康狀況在每一社會經(jīng)濟(jì)組分布上的差異，不能反映社會經(jīng)濟(jì)狀況對健康不公平的影響。,不平等的斜率指數(shù)及其相對指數(shù)（Slopeandrelativeindicesofinequality）,將人群按社會經(jīng)濟(jì)狀況分組后，計(jì)算每一組的健康狀況的平均值，然后按其社會經(jīng)濟(jì)狀況而不是按健康狀況排序（見圖2）,不平等斜率指數(shù),定義：各組的健康狀況與其對應(yīng)的社會經(jīng)濟(jì)組序次之間回歸線的斜率。它反映的是從社會經(jīng)濟(jì)組最低組到最高組之間健康狀況的改變。優(yōu)點(diǎn)：1、它確實(shí)能反映社會經(jīng)濟(jì)狀況對健康不平等的影響。而且它避免了極差法在測量上的缺陷：側(cè)重于按社會經(jīng)濟(jì)狀況而不是按健康分組。所以它能反映社會經(jīng)濟(jì)狀況對健康不公平的影響。2、對人群健康水平的敏感性。,不平等的相對指數(shù)（RII）,RII=SII/平均健康水平假設(shè)每個(gè)人的健康水平增加一倍，則不平等的斜率指數(shù)也會等于以前的兩倍。由此可見，相對的差異并未改變，但絕對的差異則被拉大了。在此情況下，若將SII被平均健康水平除，則發(fā)現(xiàn)每個(gè)人的健康水平提高一倍后的結(jié)果指數(shù)并不會受此影響。我們把這個(gè)指數(shù)稱為不平等的相對指數(shù)。,集中指數(shù)法（Concentration）,衡量與社會經(jīng)濟(jì)狀況相聯(lián)系的健康不公平程度。又可稱為健康集中曲線（圖3）。,測量健康不平等的最合適的方法有兩種：,一是SII與轉(zhuǎn)換后的集中指數(shù)（此法對平均健康狀況變化敏感）；二是RII與標(biāo)準(zhǔn)的集中指數(shù)（此法不如前者對平均健康狀況的變化敏感）。RII與標(biāo)準(zhǔn)的集中指數(shù)的關(guān)系可表示為：C=2cov(x,h)/,RII與標(biāo)準(zhǔn)的集中指數(shù)的關(guān)系可表示為：C=2cov(x,h)/式中：Cov(x,h)是相關(guān)秩x和健康水平h的協(xié)方差，是平均健康水平。Cov(x,h)能夠通過h對x作回歸時(shí)求得。此回歸中的斜率=cov(x,h)/var(x)。var(x)是變量相對秩的方差。由此可得：C=2var(x)(/)，則RII(/)等于集中指數(shù)除以兩倍的相對秩變量的方差。由于轉(zhuǎn)換的集中指數(shù)是標(biāo)準(zhǔn)集中指數(shù)乘以平均健康水平，因此SII就等于轉(zhuǎn)換的集中指數(shù)除以相對秩的方差。,集中指數(shù)計(jì)算步驟,（1）按社會經(jīng)濟(jì)階層排序（或按經(jīng)濟(jì)收入分組排序），給予相關(guān)秩X（0-1），（2）按社會階層（或經(jīng)濟(jì)收入），分別計(jì)算各社會階層或經(jīng)濟(jì)收入組的健康水平或疾病患病率H（3）計(jì)算整個(gè)人群的健康或疾病的平均水平M（如兩周患病率，慢性病患病率等）（4）計(jì)算按社會階層排序的相關(guān)秩x與各社會經(jīng)濟(jì)階層或經(jīng)濟(jì)收入組健康水平或疾病水平H的協(xié)方差（5）計(jì)算集中指數(shù)：C=2COV(X,H)/M,健康集中指數(shù)(C):是集中曲線與對角線之間面積的2倍。當(dāng)集中曲線位于對角線的下方時(shí)，集中指數(shù)規(guī)定為正值；集中曲線位于對角線的上方時(shí)，集中指數(shù)規(guī)定為負(fù)值。Cmin=-1,表示所有人群健康集中體現(xiàn)于地位最低的人群中；Cmax=+1,表示所有人群健康集中體現(xiàn)于地位最高的人群中。,疾病集中指數(shù)：集中曲線與對角線之間面積的2倍。當(dāng)集中曲線在對角線的下方時(shí)為正，表明疾病集中在較高的社會經(jīng)濟(jì)組之間；當(dāng)集中曲線在對角線的上方時(shí)為負(fù)，表明疾病集中在較低的社會經(jīng)濟(jì)組之間.,集中指數(shù)法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：由于按人群的社會階層排序，并給予相對秩x，因此確保了把健康不公平的社會經(jīng)濟(jì)因素考慮在內(nèi)，尤其對社會階層的人口構(gòu)成很敏感。缺點(diǎn)：僅以某一項(xiàng)健康指標(biāo)作為觀察指標(biāo)，而沒有綜合考慮其他指標(biāo)的作用，故屬于單因素分析方法。,Kakwani指數(shù),計(jì)算公式：K=Cpay-GiniCpay=按照衛(wèi)生籌資前的順序測算的衛(wèi)生籌資集中指數(shù)Gini=衛(wèi)生籌資前的Gini系數(shù)K0,表示籌資機(jī)制累進(jìn)K0,表示籌資機(jī)制累退,傷殘調(diào)整期望壽命（DisabilityAdjustedLifeExpectancy,DALE）,以壽命表為基礎(chǔ)，根據(jù)一套完整的健康狀態(tài)表及各健康狀態(tài)相應(yīng)的權(quán)重，計(jì)算而得到的完全健康（或等價(jià)完全健康）期望壽命。因此，它屬于健康期望指標(biāo)。用來衡量居民健康的公平性。,用途：,由于DALE綜合考慮了死亡和傷殘對人群健康水平的影響，因此它能較期望壽命更準(zhǔn)確地進(jìn)行不同人群健康水平的比較，或同一人群不同時(shí)期健康水平的比較，了解并量化人群中總體健康水平的不平等性,兒童成活率分布指數(shù),計(jì)算公式如下：,式中：X代表某一出生2年內(nèi)兒童的期望存活時(shí)間,是兒童的平均存活時(shí)間。,健康公平的測量：多因素分析,多因素分析的基本模型為：U=f(X)式中，U表示衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)，X表示衛(wèi)生服務(wù)需要量、年齡、性別、種族、經(jīng)濟(jì)等等各種可能會影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素以及他們之間可能存在的交互作用的集合。若將U定義為是否利用衛(wèi)生服務(wù)，則可用Logistic回歸、Probit回歸模型對全科服務(wù)、門診服務(wù)、住院服務(wù)進(jìn)行分析。,衛(wèi)生保健公平性主要通過衛(wèi)生保健服務(wù)的籌資與提供兩方面來體現(xiàn)：*衛(wèi)生保健籌資的公平性應(yīng)該遵循支付能力的原則；*衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性應(yīng)該遵循可及性原則、需要原則和健康原則。,衛(wèi)生保健公平性評價(jià),籌資公平性指數(shù)（Fairnessoffinancialcontribution,FFC）,籌資公平性：是在不考慮家庭對衛(wèi)生保健服務(wù)的需求與實(shí)際利用的情況下，觀察所有家庭的衛(wèi)生總支出占家庭可支付能力的比值即家庭籌資貢獻(xiàn)（healthfinancialcontribution,HFC）是否一致。并據(jù)此評價(jià)其公平性。計(jì)算公式如下：,衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性：根據(jù)收入或支付能力籌集衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用,*衛(wèi)生服務(wù)籌資的水平公平性：指具有同等收入水平和支付能力的人，不管其對衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際利用量如何，對于衛(wèi)生保健應(yīng)該有同等的支付額，即同等能力同樣支付。還包括沒有支付能力不支付的情況。*衛(wèi)生服務(wù)籌資的垂直公平性：指具有不同收入水平和支付能力的人，對衛(wèi)生保健服務(wù)應(yīng)該有不同的支付額。收入水平高，支付能力強(qiáng)者應(yīng)該多付；收入水平低，支付能力弱者應(yīng)該