股骨頭缺血性壞死治療進(jìn)展ppt課件

.,四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科裴福興,股骨頭缺血性壞死的外科治療進(jìn)展,.,概述,發(fā)病年輕患者（3050歲）累及雙側(cè)：40803060萬(wàn)患者80%未經(jīng)有效治療，14年內(nèi)將發(fā)生塌陷、繼發(fā)OA,治療仍是一挑戰(zhàn)性問(wèn)題,.,ONFH的治療,非手術(shù)治療1、高壓氧治療：期81%（100天）2、電磁刺激治療：研究階段3、體外沖擊波治療：79%治療有效4、藥物治療降脂藥洛伐他汀抗凝藥低分子量肝素雙磷酸鹽福善美中藥,.,ONFH的外科治療,治療總則根據(jù)壞死的部位、范圍和塌陷程度、髖臼累及與否并結(jié)合病因、年齡等因素綜合考慮,保留關(guān)節(jié)手術(shù)：重建和改善股骨頭血運(yùn)維持其解剖承重力學(xué)關(guān)系，延緩或避免關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換術(shù)：緩解疼痛，改善功能,治療目的,.,ONFH外科治療的選擇,早期（Ficat、）保留關(guān)節(jié)手術(shù),髓芯減壓骨移植截骨術(shù),中、晚期(Ficat、)關(guān)節(jié)置換術(shù),半髖表面置換全髖表面置換THA大頭金屬對(duì)金屬THA,.,一、髓芯減壓,目的：降低股骨頭髓內(nèi)壓，部分恢復(fù)血供，緩解髖痛適應(yīng)證：FicatI、II、期（病變范圍30）,治療早期股骨頭缺血壞死最常用的辦法,MontMA,RaglandPS,EtienneG.ClinOrthopRelatRes.2004;429:131-8.LiebermanJR.ClinOrthopRelatRes.2004;418:29-33.,.,一、髓芯減壓,單純髓芯減壓：頭頸取出68mm直徑骨芯經(jīng)皮鉆孔：3.2mm針多次鉆孔髓芯減壓輔助治療游離植骨/帶蒂植骨自體骨髓移植/自體BMSCs移植,手術(shù)方式：,.,一、髓芯減壓,療效及影響因素：分期、塌陷程度、壞死面積,.,髓芯減壓華西病例,影像失敗標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭塌陷2mm或分期進(jìn)展結(jié)果：,男性，35y,多針?biāo)栊緶p壓，術(shù)后2年,術(shù)后2年,女性，42y，髓芯減壓皮質(zhì)骨,術(shù)后6年,術(shù)后6年,.,一、髓芯減壓,髓芯減壓對(duì)早期ANFH療效較好療效與分期、壞死范圍明顯相關(guān)：壞死面積30%的療效明顯優(yōu)于30%的病例選擇未塌陷(FicatA)、壞死范圍小、病變周圍有硬化的病例成功率高新月征(FicatB)、塌陷(Ficat)、繼續(xù)使用激素預(yù)后差,效果評(píng)價(jià):,.,二、游離植骨術(shù),目的：減低骨內(nèi)壓；移除壞死骨；提供結(jié)構(gòu)上的支撐以利軟骨下骨的修復(fù)與重塑優(yōu)點(diǎn)：操作相對(duì)簡(jiǎn)單；手術(shù)時(shí)間短；并發(fā)癥少適應(yīng)證:Ficat、期(塌陷2mm)單純髓芯減壓失敗,頭/臼軟骨完整,.,二、游離植骨術(shù),植入途徑：1.髓芯減壓后通過(guò)骨隧道植入優(yōu)點(diǎn)：暴露容易、操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：病灶清除不徹底,植入材料：,自體皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、腓骨；同種異體骨,.,二、游離植骨術(shù),2.股骨頭頸交界處開(kāi)窗(Lightbulb)優(yōu)點(diǎn)：病灶清除徹底，不損壞關(guān)節(jié)軟骨，直視壞死情況缺點(diǎn)：廣泛暴露,.,二、游離植骨術(shù),對(duì)未塌陷(Ficat期)病例療效較好對(duì)存在塌陷的(Ficat期)病例一些報(bào)道也有較好的療效，但是患者數(shù)少需大宗隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)隨著生長(zhǎng)因子和植骨替代物研究的進(jìn)展：指征可能會(huì)變寬，并可避免自體取骨的并發(fā)癥,效果評(píng)價(jià):,.,三、帶蒂植骨術(shù),目的：減壓；去除壞死骨；植入帶血供骨塊防止塌陷促進(jìn)再血管化優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)提供有活性起支撐作用的皮質(zhì)骨和誘導(dǎo)作用的松質(zhì)骨，促進(jìn)血管再生和新骨形成缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)要求較高供區(qū)、受區(qū)并發(fā)癥改變股骨頸處的骨結(jié)構(gòu),.,三、帶蒂植骨術(shù),帶血管蒂骨瓣：帶蒂髂骨瓣帶旋髂深血管、旋股外側(cè)動(dòng)脈升支帶蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣旋股外側(cè)動(dòng)脈橫支吻合血管骨瓣腓骨移植、髂骨移植,.,四、吻合血管的腓骨移植,清除死骨，植入松質(zhì)骨經(jīng)大轉(zhuǎn)子/頭頸前方同時(shí)進(jìn)行帶血管腓骨取材,手術(shù)技術(shù),.,四、吻合血管的腓骨移植,療效及影響因素：早期未塌陷，效果佳,.,四、吻合血管的腓骨移植,效果評(píng)價(jià):,50歲，未塌陷患者(FicatII期)療效佳，更適于壞死區(qū)域較大病例(30%)塌陷患者(FicatIII期)療效仍不可預(yù)測(cè)，需同時(shí)考慮患者的年齡、疾病的進(jìn)展程度和具體診斷20歲、Ficat、活動(dòng)尚可仍考慮FVFG40歲、期/股骨頭廣泛受累(50%)伴活動(dòng)受限THA50歲THA,AldridgeJM3rd,UrbaniakJR.OrthopClinNorthAm.2007;38(1):13-22,.,五、保留關(guān)節(jié)手術(shù)截骨術(shù),將壞死區(qū)從負(fù)重區(qū)移開(kāi)，消除導(dǎo)致塌陷和阻止修復(fù)的機(jī)械因素改善頭塌陷造成的半脫位；減低靜脈壓和髓內(nèi)壓,目的,45歲且髖部疼痛FicatB、（關(guān)節(jié)間隙正常，髖臼側(cè)無(wú)病變）小到中度的壞死區(qū)(壞死角度總和200)未長(zhǎng)期服用高劑量的激素,適應(yīng)證,.,1.Sugioka旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),三部分截骨；注意保證截骨后頭的血供最佳療效是由日本的Sugioka報(bào)道歐美療效較差，并已放棄此法,療效評(píng)價(jià),.,2.轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻或外翻截骨術(shù),手術(shù)相對(duì)操作簡(jiǎn)單、安全確定壞死區(qū)的部位和范圍，明確將壞死區(qū)從髖關(guān)節(jié)最大負(fù)重區(qū)移開(kāi)髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯屈曲攣縮，外展及旋轉(zhuǎn)基本正常根據(jù)壞死的部位可進(jìn)行前曲和后伸的調(diào)整,.,2、轉(zhuǎn)子間內(nèi)翻或外翻截骨術(shù),外翻截骨,壞死區(qū)位于前外側(cè)前內(nèi)側(cè)無(wú)病變部分來(lái)負(fù)重緩解內(nèi)收畸形,內(nèi)翻截骨,壞死區(qū)位于內(nèi)側(cè)外側(cè)無(wú)病變部分來(lái)負(fù)重股骨內(nèi)移11.5cm,.,六、表面置換術(shù),半髖表面置換術(shù)雙動(dòng)頭半髖置換術(shù)較高的松動(dòng)率和術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)用已減少全髖表面置換術(shù),目的：推遲病人做全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間適用于年輕患者,.,1.半髖表面置換術(shù),保留髖臼有活力的軟骨便于后期行THA：保留了部分股骨頭/頸骨量-無(wú)PE磨損，避免骨溶解,優(yōu)點(diǎn):,適應(yīng)證：,年輕；FicatIII期；髖臼側(cè)正常/輕度受累壞死角度總和200/壞死范圍30/塌陷2mm,.,1.半髖表面置換術(shù),療效評(píng)價(jià),.,1.半髖表面置換術(shù),療效評(píng)價(jià),MontMA,JonesLG,HungerfordDS.JBoneJointSurgAm.2006;88:1117-32.MontMA,RajadhyakshaAD,HungerfordDS.JArthroplasty.2001;16:134-9.,.,2.全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù),保留股骨頭、頸的骨量大直徑的股骨頭、低磨損界面混合固定,后期翻修(THA)容易避免股骨近端應(yīng)力遮擋運(yùn)動(dòng)范圍比THA大穩(wěn)定性增強(qiáng)，脫位風(fēng)險(xiǎn)小康復(fù)快,特點(diǎn)：,優(yōu)點(diǎn)：,.,2.全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù),FicatIII、期壞死面積小于50%年輕患者或活動(dòng)量較大的中老年人股骨近端骨量基本正常者,適應(yīng)證：,金屬離子超敏、腎功能損害嚴(yán)重壞死范圍:累及股骨頭頸交界處/50%,禁忌證：,對(duì)股骨頭缺血性壞死的應(yīng)用，是一個(gè)挑戰(zhàn)性的治療措施,.,全髖表面置換術(shù):要求熟練的操作技術(shù),股骨頭假體安裝技術(shù)：,導(dǎo)針插入股骨頸的中心(非頭的中心)最大限度地保護(hù)股骨頭血供,術(shù)前模板測(cè)量：,確定假體型號(hào)及安裝位置股骨頸中心定位：,.,男性,35y男性,40y,.,全髖表面置換術(shù)（療效評(píng)價(jià)）,短期療效滿意：病例對(duì)照研究與OA無(wú)明顯差異術(shù)后功能評(píng)分優(yōu)于半髖表面置換,但由于應(yīng)用的股骨假體小使得固定面積減少，松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增高中、長(zhǎng)期有待進(jìn)一步隨訪,*p=0.008,BeaulePE,etal.JArthroplasty,2004.19:5458.,Mont,etal.JBJS(Am),2006,88,90-97,.,并發(fā)癥,殘余股骨頭壞死：術(shù)中血供破壞假體松動(dòng)：髖臼側(cè)骨溶解；股骨側(cè)骨水泥與骨初始微交鎖不完善,股骨頸骨折,女性；股骨近端骨量減少者股骨頭假體內(nèi)翻位安放假體邊緣-股骨頸交界形成切跡病例選擇不當(dāng),金屬離子水平上升,極少過(guò)敏反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)有致癌傾向,.,七、全髖關(guān)節(jié)置換,年輕,活動(dòng)量較大，骨質(zhì)量差，BMSCs成骨分化能力弱THA治療晚期ONFH具有挑戰(zhàn)性優(yōu)點(diǎn)：短期解除病人疼痛和恢復(fù)生理功能缺點(diǎn)：丟失較多的骨量，并使今后的手術(shù)難度增大手術(shù)指征：Ficat、期年齡較大;股骨頭大范圍壞死/塌陷/癥狀顯著,MontMA,etal.JBJSAm,2006,88:1117-1132,.,1.全髖關(guān)節(jié)置換,早期THA：較高的失敗率不完善的假體設(shè)計(jì)、骨水泥技術(shù)差現(xiàn)代的骨水泥技術(shù)和假體設(shè)計(jì)的完善:提高了假體生存率但髖臼松動(dòng)和骨溶解仍是影響長(zhǎng)期療效的主要因素LiebermanJR,etal.JBJSAm,2002,84:834-853.,療效評(píng)價(jià),影像松動(dòng)為生存終點(diǎn),.,女性、54y、Harris評(píng)分96分7區(qū)骨溶解,術(shù)后,術(shù)后7.4年,女性,44y、Harris評(píng)分98分PEwearrate=0.24mm/y髖臼骨溶解,術(shù)后,術(shù)后7.4年,.,女性，術(shù)時(shí)50歲，術(shù)后8年，骨長(zhǎng)入固定，假體穩(wěn)定。Harris評(píng)分97分,P.O.1Yrs,P.O.8Yrs,P.O.8Yrs,.,2.大頭金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)置換,適應(yīng)證:股骨頭破壞超過(guò)50%的、期病例股骨頭高度低于大轉(zhuǎn)子尖股骨頸畸形明顯年輕、活躍病人,.,男性,35y男性,38y,.,全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭缺血壞死,