8.呼吸內(nèi)科PBL教學(xué)案例一

呼吸內(nèi)科PBL教學(xué)案例一患者，男，68歲，已婚，漢族，退休琴師。因“反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月”收入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，710天即可好轉(zhuǎn)，每年發(fā)作23次，1974年以來逐漸加重，每次持續(xù)三個(gè)月以上，天氣轉(zhuǎn)暖方可緩解。上樓、干重活時(shí)有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故?；颊邠?dān)任琴師40余年，有長期松香接觸史。自述無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管氣喘等病史。體檢：體溫36，脈搏10/min，呼吸32/min。血壓90/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病容。神志清楚，半臥位，呼吸及語言困難。煩躁，體檢欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)紺，扁桃體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸氣時(shí)呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音。兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動(dòng)，范圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率104/min，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm，劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸及。全腹未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫，肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。血象：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.81012/L,血紅蛋白156g/L ,白細(xì)胞計(jì)數(shù)11109/L，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動(dòng)脈干橫徑18mm。心影大小正常。討論題（一）肺源性呼吸困難的表現(xiàn)有哪些？（二）什么是三凹征？（三）干啰音、濕啰音各分幾種？臨床意義有哪些？（四）該患者心臟濁音界為什么叩不出來？（五）慢支急性發(fā)作期感染常見的細(xì)菌有肺炎球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌、革蘭陰性桿菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷白桿菌）、葡萄球菌等，這些致病菌感染應(yīng)如何選擇抗菌素？該患者的年齡大，哪一類抗菌素應(yīng)用要慎重？（六）該患者合理氧療的方案是什么？（七）該患者應(yīng)用洋地黃的前題是什么？利尿劑應(yīng)用的原則是什么？