肝移植術(shù)后菌感染的預(yù)防與治療-呂國悅PPT課件

肝移植的歷史回顧,1963年，肝移植的先驅(qū)Starzl進行了世界上首例人體肝移植，經(jīng)過50余年的努力，肝移植在適應(yīng)證的選擇、器官保存方法、手術(shù)技術(shù)、抗排斥反應(yīng)的應(yīng)用等領(lǐng)域取得了重大的進展，并已成為舉世公認(rèn)的治療終末期肝病的有效外科手段。,1963年，ThomasE.Starzl為一位3歲的先天性膽道閉鎖兒童施行了世界上首例肝移植手術(shù)，被稱為“肝移植之父”。,1977,1995,2001,2002,2002,2005,上海市第二醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院開展國內(nèi)首例原位肝移植,四川大學(xué)嚴(yán)律南教授實施了首例成人間活體肝移植,南京醫(yī)科大學(xué)王學(xué)浩教授完成了首例兒童活體肝移植,中國大陸首例擴大右半肝供肝成人活體肝移植,上海瑞金醫(yī)院彭成宏完成國內(nèi)首例劈離式肝移植,我國肝移植開展情況,王學(xué)浩教授完成了首例成人間右葉供肝活體肝移植,我院肝移植開展情況,肝移植52例（我院38例）,手術(shù)成功高存活率？,肝移植術(shù)后并發(fā)癥是阻礙受體移植肝存活率進一步提高的重要因素,急性排斥反應(yīng),膽道并發(fā)癥,腹腔出血,血管并發(fā)癥,感染,急性腎功能衰竭,感染性并發(fā)癥的地位日益突出,肝移植術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后感染的定義：患者有局部或全身感染的臨床表現(xiàn)且感染相關(guān)部位的組織、體液的致病微生物抗體陽性、DNA陽性或微生物培養(yǎng)陽性,肝移植術(shù)后感染包括：全身性感染、泌尿道感染、肺部感染、膽道感染、腹腔感染和傷口感染,術(shù)后感染,肝移植感染率可高達54%83%,是導(dǎo)致肝移植術(shù)后死亡率增加的主要原因,感染與否取決于患者術(shù)后的免疫抑制狀態(tài)以及感染危險因素的暴露強度,隨著新的免疫抑制劑的成功使用，免疫排斥對受體的生存威脅越來越小,制定合理的預(yù)防與治療方案，積極預(yù)防和治療肝移植術(shù)后感染性并發(fā)癥十分必要,術(shù)后感染,沈英皓等對250例原位肝移植術(shù)后感染患者的資料進行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)感染率為65.2，死亡率為13.5原位肝移植術(shù)后感染分析.中華普通外科雜志.2007，22（9）：653-655,王偉林等對香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院1991-1998年80例次肝移植進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)感染率為54，感染直接相關(guān)的死亡率為4肝移植受體感染的相關(guān)因素分析.中華肝膽外科雜志.1999，5（3）163-165,我院術(shù)后感染情況分布,術(shù)后感染是移植外科醫(yī)生頭疼的大問題,臨床認(rèn)識的不斷修正與發(fā)展,致病微生物隨時間與地域變化的特性,臨床肝移植細(xì)菌感染的預(yù)防與治療的概念需要不斷地完善和更新,+,肝移植相關(guān)感染的預(yù)防與治療,肝移植感染性并發(fā)癥的誘因感染的時間特性常見病原菌與感染部位抗感染藥物選擇,肝移植感染性并發(fā)癥的誘因,手術(shù)前因素手術(shù)中因素手術(shù)后因素,手術(shù)前因素,原發(fā)肝臟疾病和由此產(chǎn)生的病理生理狀況年齡供體相關(guān)感染移植肝功能膽腸吻合手術(shù)史再次移植近期感染、伴CMV感染,手術(shù)前因素,原發(fā)肝臟疾病及相關(guān)病理生理長期臥床所致呼吸道分泌物清除困難或墜積性肺炎有創(chuàng)呼吸道管理和呼吸機的使用大量腹水或自發(fā)性腹膜炎（SBP）全身營養(yǎng)狀況差，低蛋白血癥暴發(fā)性肝衰竭肝腎綜合征,年齡肝移植病人免疫狀態(tài)與感染表現(xiàn)的嚴(yán)重程度均與年齡密切相關(guān)老年病人（60歲）和兒童病人細(xì)菌性和病毒性感染（包括巨細(xì)胞病毒感染）機會顯著增加且表現(xiàn)形式較重,手術(shù)前因素,年齡老年患者（60歲）較60歲以下患者更易發(fā)生術(shù)后感染，術(shù)后感染發(fā)生率是60歲以下患者的2.4倍PiratA,etal.Riskfactorsforpostoperativerespiratorycomplicationsinadultlivertransplantrecipients.TransplantProc,2003.36:218-220,手術(shù)前因素,供體相關(guān)感染國內(nèi)尸肝移植占主導(dǎo)，取肝的污染可致細(xì)菌的移位肝移植受體直接暴露在供體可能存在的活動性或潛在性感染面前，如供體細(xì)菌、真菌或CMV、HIV和肝炎病毒感染等供體乙肝病毒可致肝移植后受體乙肝再發(fā),手術(shù)前因素,移植肝功能良好的移植肝功能是減少移植后感染的的根本保證原發(fā)性移植肝無功能或無功能期延長與移植肝在獲取前供體較長的低血壓期和獲取后較長的冷缺血期有關(guān),手術(shù)前因素,移植肝功能原發(fā)性移植肝無功能或無功能期延長可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，明顯增加腹腔內(nèi)感染和肺部感染的風(fēng)險Maddrey.WC.Transplatationofliver.1995,367-399,手術(shù)前因素,手術(shù)中因素,肝移植手術(shù)某些特殊性操作（肝動脈、門靜脈吻合，膽腸吻合）胃腸道長時間淤血，腸粘膜受損而導(dǎo)致細(xì)菌移位手術(shù)時間延長（8h）；無肝期90min術(shù)中大量出血（5000ml）；大量輸血（2000ml）術(shù)中術(shù)野的污染,手術(shù)時間手術(shù)時間是影響術(shù)后感染的重要因素手術(shù)時間每增加1小時，手術(shù)感染風(fēng)險增加0.2倍肝移植受體感染的相關(guān)因素分析.中華肝膽外科雜志.1999,5（3）163-165王偉林.肝移植受體感染的危險因素及預(yù)防對策.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志。1999，6：254-257,手術(shù)中因素,輸血輸血本身可能引起細(xì)菌或病毒的感染大量輸血可引起粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞量與質(zhì)的異常，從而導(dǎo)致免疫功能低下，并容易引起肺水腫，增加肺部感染的發(fā)生率PiratA,etal.Riskfactorsforpostoperativerespiratorycomplicationsinadultlivertransplantrecipients.TransplantProc,2003.36:218-220,手術(shù)中因素,手術(shù)后因素,技術(shù)性問題免疫抑制藥物各種導(dǎo)管的使用醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的暴露,技術(shù)性問題肝動脈栓塞是引起感染的最嚴(yán)重的技術(shù)性問題，可以導(dǎo)致肝內(nèi)缺血區(qū)域壞死繼而發(fā)展為肝膿腫與全身性感染(SEPSIS)其次是膽道感染，可繼發(fā)于供肝冷、熱缺血時間過長、肝動脈栓塞等,手術(shù)后因素,免疫抑制藥物是感染性并發(fā)癥最重要的危險因素肝移植術(shù)后大量使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素，可導(dǎo)致機體免疫力下降，出現(xiàn)菌群失調(diào)與真菌感染現(xiàn)代免疫抑制藥物已經(jīng)有了巨大的改善與發(fā)展，其作用不僅僅在于排斥反應(yīng)控制的改善，也減少全身免疫功能損害和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率,手術(shù)后因素,FK506與環(huán)孢霉素相比，副作用并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率有明顯的改善急性排斥反應(yīng)的大劑量免疫抑制藥物沖擊治療，可增加外源性感染和自身潛在感染的發(fā)病率。特別是使用OKT3（抗CD3單克隆抗體）治療類固醇難以控制的急性排斥時，感染的程度與發(fā)生率均較常規(guī)免疫抑制藥物治療嚴(yán)重,手術(shù)后因素,各種導(dǎo)管的使用中心靜脈導(dǎo)管、Swan-Ganz肺動脈導(dǎo)管是術(shù)后SEPSIS的常見原因尿路感染和呼吸道感染（肺炎）與導(dǎo)尿管、氣管插管的延長使用有關(guān)外科引流管道也是導(dǎo)致感染的因素之一,手術(shù)后因素,各種導(dǎo)管的使用導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管、T管、腹腔引流管的放置破壞了胃腸道、呼吸道和泌尿系統(tǒng)的表面及黏膜非特異性屏障，直接導(dǎo)致了病原體的入侵和感染的發(fā)生VermaA,etal.Riskfactorsforfungalinfectioninpaediatriclivertransplantrecipients.PediatrTransplant.2005,9:220-225,手術(shù)后因素,醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的暴露各種接觸、輸血、輸液以及有創(chuàng)操作是導(dǎo)致常見病原體感染的一個重要原因常見的有細(xì)菌、真菌和病毒（乙型肝炎、丙型肝炎、CMV），部分嚴(yán)重感染可致死,手術(shù)后因素,有研究表明：肝移植患者年齡大于60歲、術(shù)前肝功能C級、手術(shù)時間長、術(shù)中輸血量超過1000ml、術(shù)后有胸腔積液、ICU住院天數(shù)是術(shù)后感染的獨立危險因素,肝移植受體感染的相關(guān)因素分析.中華肝膽外科雜志.1999，5（3）：163-166,肝移植相關(guān)感染的預(yù)防與治療,肝移植感染性并發(fā)癥的誘因感染的時間特性肝移植感染性并發(fā)癥的常見病原菌與感染部位抗感染藥物選擇,感染的時間特性,大多數(shù)移植后感染發(fā)生在術(shù)后180天內(nèi)發(fā)生各類感染的時機具有一定規(guī)律早期(移植術(shù)后0-30天)中期(移植術(shù)后31-180天)晚期(移植術(shù)后180天以后),早期感染,一般都是細(xì)菌或真菌感染肺部感染率最高，其次是腹腔和膽道感染血行感染與深靜脈導(dǎo)管留置時間較長有關(guān)有癥狀的尿路感染較少醫(yī)源性因素在移植早期更顯突出。院內(nèi)細(xì)菌、真菌或病毒可由工作人員或其他病人傳播給移植病人,根據(jù)本地區(qū)、本單位致病微生物流行病學(xué)特點對病人及時修正診斷與治療非常重要,中期感染,多為供體器官（或血制品）傳播的感染、病毒復(fù)發(fā)和條件致病菌感染CMV感染達到高峰EB病毒相關(guān)的移植后淋巴細(xì)胞增殖異常（PTLD）和卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）一般也多在這個時期開始出現(xiàn),后期感染,后期感染的規(guī)律性比較模糊經(jīng)常發(fā)生細(xì)菌性膽管炎的復(fù)發(fā)（一般與膽管潛在的問題有關(guān)）和PTLD(移植后淋巴細(xì)胞增殖異常)，需要復(fù)查病人以明確診斷和治療,誰是元兇？,肝移植相關(guān)感染的預(yù)防與治療,肝移植感染性并發(fā)癥的誘因感染的時間特性常見病原菌與感染部位抗感染藥物選擇,常見病原菌與感染部位,細(xì)菌和真菌感染是早期感染的常見病原體，細(xì)菌感染率40-60%，真菌感染率10-20%病原菌在感染部位分布上具有一定程度的傾向性SEPSIS術(shù)后也較常見，常與中心靜脈導(dǎo)管、肺部感染和腹腔內(nèi)（膽道）感染有關(guān)，或無明顯來源,感染性并發(fā)癥的常見病原菌與感染部位,肝移植術(shù)后細(xì)菌感染多為院內(nèi)感染，各中心的菌群分布存在一定的差異，可能與細(xì)菌的流行病學(xué)及預(yù)防性抗生素的應(yīng)用有關(guān)朗韌等.肝移植術(shù)后細(xì)菌感染病原學(xué)特征的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2006，16（2）：218,呼吸道感染,呼吸道感染發(fā)生率最高，達37.3%，其中，革蘭氏陽性球菌感染占52.8%，以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和糞腸球菌為主，革蘭氏陰性桿菌感染約占40%，細(xì)菌種類較為分散,腹腔和膽道感染,腹腔和膽道感染發(fā)生率僅次于呼吸道，分別是31%和21%，菌株以革蘭氏陰性桿菌為主，其菌株檢出率分別是腹腔63.6%，膽道61.7%血行和切口感染中，革蘭氏陽性球菌分布高于革蘭氏陰性桿菌,真菌感染,真菌感染多發(fā)生在術(shù)后2個月內(nèi)，繼發(fā)于應(yīng)用大劑量免疫抑制劑、廣譜抗生素及外科并發(fā)癥造成機體抵抗力低下時鄭樹森.應(yīng)重視肝移植并發(fā)癥的預(yù)防.中華醫(yī)學(xué)雜志.2005，85（24）：1657-1659,真菌感染,白色念株菌、假絲酵母菌是最常見的真菌病原體，常導(dǎo)致腹腔內(nèi)或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染深部曲霉病則較少發(fā)生，但一旦發(fā)生，死亡率達70-80%,肝移植相關(guān)感染的預(yù)防與治療,肝移植感染性并發(fā)癥的誘因感染的時間特性肝移植感染性并發(fā)癥的常見病原菌與感染部位抗感染藥物選擇,抗菌藥物選擇的基本原則,術(shù)后早期，在無明確臨床感染證據(jù)與感染危險因素的情況下，控制預(yù)防性使用抗感染藥物時間，術(shù)后3-5天術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物，宜選擇肝、腎損害與負(fù)擔(dān)較輕的藥物，如用頭孢類或青霉素類。慎用氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類,下呼吸道、膽道等輕、中度感染加強可能存在的耐藥菌的控制，可使用廣譜青霉素加酶抑制劑的藥物，如第三代頭孢菌素+酶抑制劑如頭孢哌酮+舒巴坦；氨芐西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦；或四代頭孢（頭孢吡肟）,抗感染藥物經(jīng)驗治療方案,抗感染藥物經(jīng)驗治療方案,下呼吸道、腹腔、膽道等重度感染重度感染：感染伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定和/或一個以上臟器或系統(tǒng)由感染導(dǎo)致的功能障礙者要確保覆蓋大多數(shù)耐藥菌和真菌預(yù)防?？蛇x用碳青霉烯類（如亞胺培南、美洛培南），或廣譜青霉素加-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林+他唑巴坦），并聯(lián)合使用氟康唑,下呼吸道、腹腔、膽道等重度感染持續(xù)時間十天以上的腹腔感染，上述治療效果不佳時，須考慮G+球菌感染在細(xì)菌學(xué)檢查證明G+球存在的條件下，選用萬古霉素或替考拉林等糖肽類抗感染藥物,可選用利奈唑胺,抗感染藥物經(jīng)驗治療方案,存在術(shù)后危險因素須確保覆蓋大多數(shù)G-耐藥菌、G+球菌和真菌。可選用碳青霉烯類（如亞胺培南），廣譜青霉素加-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林+他唑巴坦），第三代頭孢菌素加酶抑制劑（如頭孢哌酮+舒巴坦）和萬古霉素或替考拉寧，并聯(lián)合使用氟康唑,抗感染藥物經(jīng)驗治療方案,抗感染目標(biāo)治療(1),所有臨床肝移植感染性并發(fā)癥治