師承醫(yī)案模板

模板一、清熱利濕、化瘀散結(jié)治療肝癌、門靜脈高壓癥【標(biāo)題】：清熱利濕、化瘀散結(jié)治療肝癌、門靜脈高壓癥?！咎嵋浚焊伟俑文憹駸帷庋鰷C，治以茵陳蒿湯和甘露消毒丹加減，清熱利濕、化瘀散結(jié)。【病例摘要】：XXX，男，46歲，201411253。門診號初診：2014年08月05日。主訴：右上腹脹痛不適10天 患者主因“右上腹脹痛不適10天”入院。入院癥見：神志清，精神欠佳，面色晦暗，右上腹疼痛，腹脹，口干苦，納差乏力，大便未解，小便黃赤。舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈弦澀。相關(guān)實驗室檢查：肝功能示：ALT：67.1U/L,AST:39.6U/L,TBIL:12.8umol/L , DBIL: 4.4umol /L；肝纖維化指標(biāo)檢測示：透明質(zhì)酸：14.34ng/ml，層粘連蛋白：99.97 ng/ml，三型前膠原N端肽：22.201ng/ml，型膠原：31.90ng/ml，HBV-DNA：7.689E+06IU/ml；腹部彩超示：1.肝實質(zhì)內(nèi)回聲密集增強增粗，門靜脈、脾靜脈增寬，肝硬變 。2.脾大（中度）。腹部CT增強掃描：1.肝右葉后下段占位性病變，多考慮肝癌。西醫(yī)診斷：1. 肝癌；2.肝硬化（代償期） 門靜脈高壓癥；3.慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)辨證為脅痛，癥屬肝膽濕熱、氣血瘀滯證。治宜清熱利濕、化瘀散結(jié)。擬方茵陳蒿湯和甘露消毒丹加減。處方：茵陳 30g，梔子（焦）10g，大黃15g，豆蔻10g， 廣藿香10g，滑石粉10g（包煎），木通8g，黃芩10g， 浙貝母10g，射干10g，丹參15g，赤芍15g， 川芎10g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，紅花10g， 莪術(shù)8g，甘草6g。 4劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。二診（2014年08月09日）：服上藥后上腹部脹痛稍有減輕，仍覺納差乏力，上方加黃芪15g，萊菔子15g，6劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。三診（2014年08月15日）：服上藥后右上腹脹痛明顯緩解，腹脹消失，食納增加，精神狀況好轉(zhuǎn)，偶感乏力，上方去黃芩、貝母，7劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。四診（2014年08月22日）：服上藥后右上腹隱痛，食納及精神狀況尚可，繼服上藥8劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。五診（2014年08月30日）：服上藥后右上腹偶感隱痛，納食及精神狀況可，上方加陳皮10g，枳殼12g，8劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。六診（2014年09月07日）：服上藥后右上腹無明顯不適，食納正常，面色潤澤，精神狀況良好，上方去射干。10劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。服藥后諸癥皆消失，后隨訪8月未見復(fù)發(fā)，經(jīng)復(fù)查肝功能正常，乙肝DNA提示乙肝病毒不再復(fù)制，彩超提示：門靜脈不寬，肝臟未發(fā)現(xiàn)腫塊。【按語】：該患者以右脅肋脹痛不適為主要癥狀。此病變特征符合中醫(yī)脅痛范疇。脅痛的基本病機為肝絡(luò)失和，其病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”與“不榮則痛”兩類。其病理性質(zhì)有虛實之分，其病理因素，不外乎氣滯、血瘀、濕熱三者。因肝郁氣滯、瘀血停著、濕熱蘊結(jié)所導(dǎo)致的脅痛多屬實證，是為“不通則痛”。而因陰血不足、肝絡(luò)失養(yǎng)所致的脅痛為虛癥，屬“不榮則痛”。本證的肝癌所謂肝膽濕熱、氣血瘀滯，所以肝膽濕熱、氣血瘀滯是本病的病理基礎(chǔ)。治當(dāng)清熱利濕、化瘀散結(jié)，方選茵陳蒿湯和甘露消毒丹加減。一般說來，脅痛初病在氣，由肝郁氣滯、氣機不暢而致脅痛。氣為血帥，氣行則血行，故氣滯日久，血行不暢，其病變由氣滯轉(zhuǎn)為血瘀，或氣滯血瘀并見。氣滯日久，易于化火傷陰；因飲食所傷，肝膽濕熱，所致之脅痛，日久亦可耗傷陰津，皆可致肝陰耗傷，脈絡(luò)失養(yǎng)，而轉(zhuǎn)為虛證或虛實夾雜證。脅痛的病變臟腑主要在于肝膽、又與脾胃及腎有關(guān)。因肝居肋下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅，故脅痛之病，當(dāng)主要責(zé)之肝膽。脾胃居于中焦，主受納水谷，運化水濕，若因飲食所傷，脾失健運，濕熱內(nèi)生，郁遏肝膽，疏泄不暢，亦可發(fā)為脅痛。肝腎同源，精血互生，若因肝腎陰虛，精虧血少，肝脈失于濡養(yǎng)，則脅肋隱隱作痛。脅痛病證有實有虛，而以實證多見。實證中以氣滯、血瘀、濕熱為主，三者又以氣滯為先。虛證多屬陰血虧損，肝示所養(yǎng)。虛實之間可以相互轉(zhuǎn)化，故臨床常見虛實夾雜之證。【署名】整理人：筆記本右側(cè)劃線導(dǎo)師修改記錄審閱人： 二、清化濕熱、疏肝和胃治療十二指腸球部潰瘍【標(biāo)題】：清化濕熱、疏肝和胃治療十二指腸球部潰瘍?！咎嵋浚菏改c球部潰瘍屬肝胃郁熱證，治以化肝煎加減，清化濕熱、疏肝和胃?！静±浚?，男，66歲，201503745。門診病歷號初診：2015年03月06主訴：上腹部脹痛不適1月余，伴黑便10天 患者主因胃脘部脹痛不適1月余，伴黑便10天收住。入院癥見：胃脘部疼痛，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納差乏力，小便色黃，大便呈柏油樣，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)檢查示：WBC：8.1109/L，RBC:1.71012/L，HGB57g/L ，PLT：158109/L，L: 24.1，N：73.48；胃鏡：1.十二指腸球部對吻性潰瘍；2.慢性淺表萎縮性胃炎伴糜爛；3.賁門炎。西醫(yī)診斷為：十二指腸球部潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛，證屬肝胃郁熱。治宜清化濕熱、疏肝和胃。以化肝煎加減。處方：陳皮10g，青皮20g，白芍（炒）15g，牡丹皮10g，梔子（焦）10g，澤瀉（炒）10g，浙貝母10g，白芨10g，瓦楞子（鍛）20g，香附（炒）10g，枳實10g，柴胡10g，丹參15g，砂仁10g，檀香10g，甘草（生）6g。 4劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。二診（2015年03月10日）：服上藥后胃脘部脹痛不適癥狀略有減輕，口干口苦稍有緩解，仍覺乏力納差，小便色微黃，大便仍呈柏油樣，上方加厚樸10g，枳實10g，6劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。三診（2015年03月16日）：服上藥后胃脘部脹痛不適癥狀明顯緩解，口干口苦有所改善，食納增加，精神狀況好轉(zhuǎn)，小便色微黃，大便基本正常。上方去青皮、浙貝母，7劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。四診（2015年03月23日）：服上藥后胃脘部隱痛，口干口苦明顯緩解，食納及精神狀況尚可，大小便基本正常。繼服上方8劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。五診（2015年03月31日）：服上藥后胃脘部偶感隱痛，無明顯口干口苦，食納及精神狀況可，大小便基本正常。上方加神曲10g，麥芽10g，8劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。六診（2015年04月08日）：服上藥后胃脘部無不適，無明顯口干口苦，食納及精神狀況正常，二便調(diào)暢。上方加神曲10g，麥芽10g，10劑，水煎服，一日一劑，分兩次溫服。服藥后諸癥皆消失。復(fù)查胃鏡：十二指腸球部未見異常?！景凑Z】：該患者以胃脘部脹痛不適為主要癥狀，此病變符合中醫(yī)胃脘痛范疇。胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大腑，主受納，腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。胃痛的病變部位在胃，但與肝脾的關(guān)系極為密切。肝屬木，為剛臟，性喜條達而主疏泄；胃屬土，喜濡潤而主受納。肝胃之間，木土相克。肝氣郁結(jié)，易于橫逆犯胃，以致中焦氣機不暢通，發(fā)為胃痛。肝與胃是木土乘克的關(guān)系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必客脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久郁，即可出現(xiàn)化火傷陰，又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉及胃，胃病亦可及脾。若稟賦不足，后天失養(yǎng)，或饑飽失常，勞倦過度，以及久病正虛不復(fù)等，均能引起脾氣虛弱，運化失司，氣機阻滯而為胃痛。脾陽不足，則寒自內(nèi)生，胃失溫養(yǎng)，致虛寒胃痛。如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡養(yǎng)，或陰虛不榮，脈失濡養(yǎng)，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀，可致血瘀胃痛。本證的十二指腸球部潰瘍所謂肝胃郁熱，所以肝胃郁熱是本證的病理基礎(chǔ)。治當(dāng)清化濕熱、疏肝和胃，方選化肝煎加減。胃痛早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。其基本病機是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。胃痛的病理變化比較復(fù)雜，胃痛日久不愈，脾胃受損，可由實證轉(zhuǎn)為虛證。若因寒而痛者，寒邪傷陽，脾陽不足，可成脾胃虛寒證；若因熱而痛者，邪熱傷陰，胃陰不足，則致陰虛胃痛。虛證胃痛又易受邪，如脾胃虛寒者，易受寒邪；脾胃氣虛又可飲食停滯，出現(xiàn)虛實夾雜。此外，胃痛還可以衍生變證，如胃熱熾