IgA腎病牛津分型.ppt

IgA腎病牛津病理分型,鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科孫琤,前因,期望從腎臟病理變化中獲取更多與疾病預(yù)后相關(guān)的信息IgA腎病病理分型的半定量積分方法：,Lee氏分級(jí),低危,高危,1987年Maqil和Ballon研究發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變?yōu)榫衷罟?jié)段性腎小球硬化(FSGS)，累及腎小球數(shù)10的患者預(yù)后不良Nephron，1987，47：246-252,1990年Bogenschtitz等的研究證實(shí)了腎臟間質(zhì)纖維化是預(yù)測腎臟預(yù)后的最重要的指標(biāo)AmJNephrol，1990，10：137-47,Hass分級(jí),沒有硬化范圍等的詳細(xì)明確規(guī)定,IgA腎病病理分型的爭議不利于開展IgA腎病的相關(guān)研究即便有不少關(guān)于IgA腎病病理與預(yù)后的研究，但研究結(jié)果間缺乏可比性希望出臺(tái)更為科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、臨床應(yīng)用價(jià)值高的IgA腎病的病理分型，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評估,目的,明確定義并界定特異性的腎臟病理改變，找出既有很好的重復(fù)性又有良好的臨床相關(guān)性的組織病理指標(biāo)，以進(jìn)一步依據(jù)特異性腎臟病理指標(biāo)預(yù)測IgA腎病的進(jìn)展。找出重復(fù)性良好的病理指標(biāo)分析在這些指標(biāo)中哪些對IgA腎病的病情進(jìn)展有獨(dú)立預(yù)測作用,研究方法,來自4個(gè)洲8個(gè)國家的265例患者入組該研究，其中亞洲5個(gè)中心，歐洲6個(gè)中心，美國2個(gè)中心，南美洲1個(gè)中心，此外還有2個(gè)多中心組（加拿大和美國），包括206例成人和59例兒童（占約30%）。,入選標(biāo)準(zhǔn),腎活檢時(shí)尿蛋白0.5g/d，腎小球?yàn)V過率(GFR)30ml(min1.73m2)，隨訪1年以上，并且碘酸雪夫(PAS)染色病理切片腎小球數(shù)不少于8個(gè)，同時(shí)排除繼發(fā)性IgA腎病。,過程,首先由5個(gè)病理學(xué)家通過分別閱讀265張IgA腎病的腎臟病理光鏡切片，共提出了20余個(gè)特征性的病理改變，這些特征性病理改變有腎小球病變(系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、毛細(xì)血管外病變?nèi)缧略麦w、節(jié)段性硬化、粘連等)、腎小管間質(zhì)病變(腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及炎癥)以及血管病變(動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈玻璃樣變)。進(jìn)而重復(fù)性分析顯示，這些腎臟病理指標(biāo)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)由0.03(間質(zhì)炎癥)到0.90(球性腎小球硬化)不等。其中6個(gè)病理指標(biāo)重復(fù)性較好(ICC0.6)，即系膜細(xì)胞增生、節(jié)段粘連或硬化、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、細(xì)胞性或細(xì)胞纖維性新月體、間質(zhì)纖維化或腎小管萎縮以及動(dòng)脈病變，因此將這6個(gè)病理指標(biāo)認(rèn)定為預(yù)后預(yù)測的候選病理指標(biāo)。,隨即回顧性檢驗(yàn)6個(gè)預(yù)后預(yù)測的候選病理指標(biāo)與IgA腎病臨床預(yù)后的相關(guān)性。,病理指標(biāo)-臨床表現(xiàn)的相關(guān)性,系膜評分,毛細(xì)血管內(nèi)增生,新月體形成,節(jié)段性腎小球硬化,腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化,動(dòng)脈病變,蛋白尿,平均血壓升高,eGFR下降,進(jìn)一步研究顯示：22的患者平均隨訪69個(gè)月出現(xiàn)了eGFR下降50或終末期腎病。以腎功能下降率、eGFR下降50或終末期腎病作為獨(dú)立變量進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)系膜細(xì)胞增生程度、內(nèi)皮細(xì)胞是否增生、是否存在節(jié)段性硬化或粘連、腎小管萎縮或腎間質(zhì)纖維化評分這4種病變是影響腎臟預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究協(xié)作組提出了4個(gè)病理指標(biāo)可以作為IgA腎病預(yù)后預(yù)測的組織病理學(xué)指標(biāo)，即MEST（這4種病變的英文首字母），同時(shí)提議在腎臟病理報(bào)告中進(jìn)行明確描述。,同時(shí)，為反映腎臟病變的急慢性情況，腎小球個(gè)數(shù)及一些包括細(xì)胞或細(xì)胞纖維新月體比例、纖維素樣壞死比例、內(nèi)皮細(xì)胞增生比例及腎小球球性硬化比例等定量病理指標(biāo)作為附加報(bào)告也須一并出具。,M(mesangialcellularityscore),E(endocapillaryhypercellularity),S(segmentalsclerosis),T(percentageofinterstitialfibrosis/tubularatrophy),病理報(bào)告模板,意義,1、牛津分類的建立基于國際多中心、較大樣本的回顧性分析研究，產(chǎn)生于以腎臟病理學(xué)家及腎臟病臨床專家為主的合作研究。2、由病理學(xué)家給出了病理指標(biāo)的嚴(yán)格定義，而且研究中由統(tǒng)計(jì)學(xué)家嚴(yán)格地進(jìn)行了病理評價(jià)者的重復(fù)性分析，并進(jìn)一步運(yùn)用單因素、多因素分析完成了病理指標(biāo)與臨床表現(xiàn)、預(yù)后及治療的相關(guān)性研究。,優(yōu)勢,雖然牛津分型的報(bào)告仍采用半定量形式，但與既往的半定量分型相比，該評分過程相對簡單，且包括部分描述性內(nèi)容；與Lee氏和Haas分級(jí)系統(tǒng)相比，牛津分型雖相對繁瑣，但可對急慢性病變進(jìn)行評分或報(bào)告，有助于指導(dǎo)臨床治療。因此，與既往的IgA腎病病理分型相比，牛津分型的制定過程更為科學(xué)和嚴(yán)密，充分強(qiáng)調(diào)了可重復(fù)性，具備了將不同中心、不同病理醫(yī)師所得病理結(jié)果進(jìn)行比較的基礎(chǔ)。,不足,第一、這是一項(xiàng)回顧性研究，且病例選擇存在一定偏倚，去除了極輕癥（24小時(shí)蛋白尿0.5g）和極重癥eGFR30ml/（min1.73m2）的兩類患者，因此能否將這一病理分型廣泛應(yīng)用于所有IgA腎病患者,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。第二、在此牛津分型驗(yàn)證人群中，有新月體病變患者的比例較少，因此未能發(fā)現(xiàn)這一重要病變對腎臟預(yù)后的影響，但擴(kuò)大驗(yàn)證人群（增加新月體病變患者比例）規(guī)模后是否會(huì)得出不同的結(jié)論，有待進(jìn)一步研究。第三、IgA腎病在亞洲的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美，但該研究的研究人群集中于歐美，歐美患者