兒童變應(yīng)性鼻炎診療專家共識.ppt

兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療的專家共識(2010年，重慶),中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組、小兒學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會,兒童變應(yīng)性鼻炎也稱兒童過敏性鼻炎(allergicrhinitis，AR)在我國的患病率約為10，且呈繼續(xù)增加趨勢。由于兒童變應(yīng)性鼻炎對下呼吸道炎性疾病(如支氣管哮喘)的發(fā)生發(fā)展、嚴(yán)重程度及臨床轉(zhuǎn)歸均有重要影響，因此制訂本診斷和治療指南，對規(guī)范臨床診療及哮喘防控均具有重要意義。本指南適用于214歲的兒童患者。,流行病學(xué),定義,兒童變應(yīng)性鼻炎是指易感患兒接觸變應(yīng)原后主要由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。,分類,根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性變應(yīng)性鼻炎和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎兩類：間歇性：癥狀表現(xiàn)4d周，或連續(xù)4周；持續(xù)性：癥狀表現(xiàn)4d周，且連續(xù)4周,病情分度,依據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和對生活質(zhì)量的影響分為輕度和中-重度：輕度：癥狀較輕，對學(xué)習(xí)、文體活動和睡眠無明顯影響；中-重度：癥狀明顯，對學(xué)習(xí)、文體活動和睡眠造成影響。,診斷,一、癥狀清水樣涕、鼻癢、鼻塞、噴嚏等癥狀出現(xiàn)2項以上(含2項)，每天癥狀持續(xù)或累計約1h以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血等眼部癥狀。,診斷,癥狀嚴(yán)重的患兒可有“變應(yīng)性敬禮”(allergicsalute)動作，即為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻。,診斷,二、體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。癥狀嚴(yán)重的患兒可出現(xiàn)：變應(yīng)性黑眼圈(allergicshiner)：由于下眼瞼腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影；變應(yīng)性皺褶(allergiccrease)：由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋。,診斷,三、皮膚點刺試驗(skinpricktest，SPI)在停用抗組胺藥物至少7d后進行。使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑，在前臂掌側(cè)皮膚點刺，20min后觀察結(jié)果。每次試驗均應(yīng)進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應(yīng)原溶媒。按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑說明書判定結(jié)果。,診斷,四、血清特異性IgE檢測適用于任何年齡，是診斷兒童變應(yīng)性鼻炎重要的實驗室指標(biāo)之一。具有上述臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)，并同時具備皮膚點刺試驗或血清特異性IgE檢測2項中任何一項的陽性結(jié)果，方能確診兒童變應(yīng)性鼻炎。,藥物治療,一、抗組胺藥物推薦口服或鼻用第二代或新型Hl抗組胺藥，(氯雷他定、氮卓斯汀鼻噴劑)可有效緩解鼻癢、噴嚏和流涕等癥狀，是輕度間歇性和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選治療藥物。口服H1抗組胺藥對緩解眼部癥狀也有效。療程一般不少于2周，5歲以下推薦使用糖漿制劑，5歲以上可口服片劑，劑量按年齡和體重計算。,藥物治療,二、鼻用糖皮質(zhì)激素是治療中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的首選藥物，也可應(yīng)用于輕度患者，對改善鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀均有作用，療程至少4周。對不同年齡段的兒童應(yīng)按照各類藥物說明書推薦的方法使用。,藥物治療,三、抗白三烯藥物(扎魯司特、普魯司特、孟魯司特等)是中-重度變應(yīng)性鼻炎治療的重要藥物，特別適用于伴有下呼吸道癥狀的患兒(如同時合并氣道高反應(yīng)性、支氣管哮喘等)，常與鼻噴或吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。如合并支氣管哮喘，應(yīng)與兒科醫(yī)師協(xié)同治療。,藥物治療,四、色酮類藥物（色甘酸鈉、酮替芬）對緩解鼻部癥狀有一定效果，但起效較慢。也可用于對花粉過敏者的花粉播散季節(jié)前預(yù)防用藥。滴眼液對緩解眼部癥狀有效。,藥物治療,上述各類藥物在足夠療程、癥狀得到基本控制后，可根據(jù)病情程度減少劑量或使用次數(shù)。,藥物治療,減充血劑：鼻塞嚴(yán)重時可適當(dāng)應(yīng)用低濃度的鼻用減充血劑，連續(xù)應(yīng)用不超過7d。推薦使用羥甲唑啉類、賽洛唑啉類兒童制劑，禁用含有萘甲唑啉的制劑。,藥物治療,六、鼻腔鹽水沖洗是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或l-2高滲鹽水,免疫治療,通過應(yīng)用逐漸增加劑量的特異性變應(yīng)原疫苗，減輕由于變應(yīng)原暴露引發(fā)的癥狀，使患兒實現(xiàn)臨床和免疫耐受，具備遠期療效，可提高患兒的生活質(zhì)量，阻止變應(yīng)性疾病的進展，是目前惟一有可能通過免疫調(diào)節(jié)機制改變疾病自然進程的治療方式。應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗。,免疫治療,一、適應(yīng)征5歲以上、對常規(guī)藥物治療無效、主要由塵螨過敏導(dǎo)致的變應(yīng)性鼻炎。診斷明確，合并其他變應(yīng)原數(shù)量少(12個)，患兒家長理解治療的風(fēng)險性和局限性。,免疫治療,二、禁忌證患兒出現(xiàn)下列情況之一：變應(yīng)性鼻炎合并持續(xù)性支氣管哮喘同時發(fā)作；正在使用受體阻斷劑；合并有其他免疫性疾??；5歲以下兒童；患兒家長無法理解治療的風(fēng)險性和局限性，或無法接受治療方案。,免疫治療,三、不良反應(yīng)免疫治療的不良反應(yīng)可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。全身反應(yīng)分為速發(fā)性全身反應(yīng)(注射后30min內(nèi)發(fā)生)和遲發(fā)性全身反應(yīng)(注射后30min后發(fā)生)。全身不良反應(yīng)的分級和處理原則參照變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山)。,療效評定,根據(jù)兒童合作和理解的程度，盡可能采用視覺模擬量表(visualanaloguescale，VAS)對治療前后的總體癥狀和鼻部分類癥狀分別進行臨床療效評定。免疫治療的遠期療效評定應(yīng)在療程結(jié)束2年后進行,預(yù)防和教育,做好與患兒及家長的溝通，讓家長了解該病的慢性和反復(fù)發(fā)作的特點，以及對生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)能力和下呼吸道的影響(尤其是可誘發(fā)支氣管哮喘)，以提高治療的依從性。,預(yù)防和教育,盡量避免接觸已知的變應(yīng)原，如寵物、羽毛、花粉等；做好室內(nèi)環(huán)境控制，如經(jīng)常通風(fēng)、被褥衣物保持干燥，不使用地毯等。對季節(jié)性發(fā)病的患兒，需提示家長在季節(jié)前23周預(yù)防性用藥。,伴發(fā)疾病,一、支氣管哮喘變應(yīng)性鼻炎是支氣管哮喘的發(fā)病危險因素。變應(yīng)性鼻炎的治療可以改善支氣管哮喘的癥狀，因此在制定支氣管哮喘的治療計劃時應(yīng)該考慮兩者共同治療。當(dāng)同時使用鼻噴和吸入糖皮質(zhì)激素時，初始治療應(yīng)使用針對各自疾病的常規(guī)推薦劑量，注意聯(lián)合用藥可能帶來的不良反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)患兒臨床癥狀的改善情況及時調(diào)整劑量。,伴發(fā)疾病,二、上氣道咳嗽綜合征鼻部炎性疾病引起鼻腔分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，可以導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)，是兒童慢性咳