流行病學(xué)基本知識(健康管理師)

.,流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基本知識,解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所何耀,.,培訓(xùn)目標(biāo),了解健康管理師學(xué)習(xí)和了解流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基本知識的意義；了解健康管理工作常用的流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本概念、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和研究方法。,.,學(xué)習(xí)意義,流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)中的主干學(xué)科基本概念、基本知識和基本技能的學(xué)習(xí)和掌握對健康管理師科學(xué)思維方式的培養(yǎng)知識結(jié)構(gòu)的完善專業(yè)工作能力的提高,.,流行病學(xué)基本知識,.,一、基本概念,.,1.現(xiàn)代流行病學(xué)的定義:研究人群中疾病和健康動態(tài)分布及影響因素，藉以探索病因和流行規(guī)律，擬定并評價防治疾病、增進(jìn)健康的對策和措施的科學(xué)。對醫(yī)學(xué)其他專業(yè)而論，流行病學(xué)已成為一門方法學(xué)。,.,1959-1961年間,西歐國家(尤其是前西德和英國)出現(xiàn)近萬例新生兒短肢畸形,數(shù)千例殘疾兒。1.首先,臨床醫(yī)發(fā)現(xiàn)并先后報道:可能與孕婦服用反應(yīng)停(新止吐藥)有關(guān)。2.兒科醫(yī)生Lenz調(diào)查了不同國家短肢畸形病例數(shù)與反應(yīng)停銷售量的關(guān)系。,.,表反應(yīng)停銷售量與短肢畸形的關(guān)系-國家反應(yīng)停銷售量(公斤)短肢畸形病例數(shù)-西德300995000英國5769349比利時25826奧地利2078荷蘭14025挪威6011瑞士1136葡萄牙372美國2517*-*7例的反應(yīng)停從國外購入,.,3.Daris等報告了反應(yīng)停銷售量與短肢畸形在時間分布上的聯(lián)系（見圖）。,.,短肢畸形例數(shù),反應(yīng)停銷售量（占總銷售量的比例）,圖前西德反應(yīng)停銷售總量（虛線）與短肢畸形病例數(shù)（實(shí)線）的時間分布,.,4.回顧性(病例對照)研究表反應(yīng)停與短肢畸形的回顧性研究-服用反應(yīng)停史病例組母親對照組母親-有122無3898-合計(jì)50100有服用反應(yīng)停史的比例24.0%2.2%-OR=15.5(3.1-105.4)P20，則研究的真實(shí)性值得懷疑,.,四.資料分析（統(tǒng)計(jì)指標(biāo)）1.發(fā)病率、死亡率(分母：人-時、人-月、人-年)暴露人年=觀察人數(shù)觀察年數(shù),.,2.相對危險度(relativeRisk,RR)暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率I概念=-非暴露人群(組)某病發(fā)病(或死亡)率I0a/N0c/N1,RR=,.,含義為:危險性的估計(jì)意義:衡量暴露因素與疾病聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo)RR1正相關(guān)危險因素(RR3)RR1負(fù)相關(guān)保護(hù)因素RR=1無聯(lián)系表示暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度。,.,3.特異危險度或歸因危險度(attributablerisk，AR)是指暴露組的發(fā)病(死亡)率I1與非暴露組的發(fā)病(死亡)率I0之差。表示暴露者中完全由某暴露因素所致的發(fā)病率或死亡率。AR=I1-I0或=I0(RR-1),.,例.Doll和Hill調(diào)查了英國35歲以上男性醫(yī)生吸煙習(xí)慣與肺癌死亡率的關(guān)系:不吸煙組暴露人年為15107,死亡數(shù)1人,年死亡率0.07%;重度吸煙者(25g/日以上)的暴露人年為23415,死亡數(shù)為34,年死亡率1.66%。RR=1.660.07=24AR=1.66%-0.07%=1.59%表明：吸煙者中，由于吸煙所致的肺癌發(fā)病率為1.59%,.,病例對照研究,.,1、定義:,它是選擇一組能代表所研究疾病特征的患者作為病例組,同時選擇一組未患該病但與病例組有可比性的個體作為對照組;,用同樣的方法調(diào)查兩組對象過去有無暴露于某種(些)可疑病因的歷史及其暴露的程度;,通過分析比較兩組對象的暴露史的差別有無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義;,藉以推斷暴露因素作為病因的可能性。,.,2、特點(diǎn):,是在疾病發(fā)生后進(jìn)行的;,研究對象是按有病與否分成病例組和對照組;,屬回顧性研究;,由果推因,即發(fā)病與暴露的可能關(guān)聯(lián),只能了解兩組的暴露率或暴露水平。,.,二、病例與對照的選擇(一)基本原則:,1.代表性好:病例要是以代表總體的病例,對照是以代表產(chǎn)生病例的總體2.可比性好:兩組在主要非研究因素方面無明顯差異3.診斷明確:金標(biāo)準(zhǔn)或國際、國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對照亦應(yīng)肯定排除該病4.所選對象都必須具有暴露于調(diào)查因素或患該病的可能性,.,(二)來源:1.醫(yī)院人群,病例組:某個/幾個醫(yī)院某一時期內(nèi)病人最好連續(xù)收集新病例,對照組:同期、同醫(yī)院其他科病人,優(yōu)點(diǎn):簡單易行,合作良好,缺點(diǎn):代表性不易保證,選擇、入院率等偏倚,.,選擇偏倚,患者:在何醫(yī)院就診除與患病性質(zhì)有關(guān)外,還有經(jīng)濟(jì)收入,文化水平、職業(yè)、依從性,醫(yī)院:對入院的病人也有選擇(胸外、腫瘤等),研究者:診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇,.,2.一般人群:病例:某地區(qū)(單位)某時期全人群中的全部病例或隨機(jī)抽樣樣本對照:與病例同一人群人中隨機(jī)選擇,優(yōu)點(diǎn):代表性較好偏倚小,缺點(diǎn):資料不易收集,費(fèi)時費(fèi)力(普查基礎(chǔ)、疾病報告、登記),.,3.兩類人群聯(lián)合應(yīng)用:以醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究,可另設(shè)一個人群對照,當(dāng)病例組分別與醫(yī)院對照和人群對照的比較結(jié)果相接近，則可靠性，并具有了一般人群的代表性。,.,表各危險因素的冠心病比值比危險因素冠心病組醫(yī)院對照OR人群對照組OR+-+-+-高血壓史845729984.9829984.98冠心病家族史3310881194.45111163.22吸煙852259342.2358352.33飲酒697257701.1859681.11精神刺激史4794171103.24221052.39,.,三、資料收集1確定調(diào)查項(xiàng)目（擬定調(diào)查表）一般項(xiàng)目:外部特征人口學(xué)等核對項(xiàng)目:診斷、醫(yī)院、日期、住院號調(diào)查項(xiàng)目:研究的因素:客觀、定量要求:項(xiàng)目齊全指標(biāo)恰當(dāng)突出重點(diǎn)便于統(tǒng)計(jì)2.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn):診斷、暴露狀態(tài)劃分,項(xiàng)目調(diào)查的執(zhí)行定義,.,3.培訓(xùn)調(diào)查員:減少調(diào)查偏倚要求:客觀、實(shí)事求是任務(wù):詢問填表、收集資料(病歷、人口登記)、收集血標(biāo)本,4.核對質(zhì)控:調(diào)查結(jié)果抽樣復(fù)查、錄音核對信息偏倚：調(diào)查時間、環(huán)境程序一致或接近、理化(血清學(xué))指標(biāo)檢測：采取盲法,.,四、結(jié)果分析資料的檢查、核對、補(bǔ)漏。可靠性、準(zhǔn)確性評價。（一）均衡性檢驗(yàn):是檢驗(yàn)病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征或混雜因子方面有否可比性(X2、t),.,舉例:Doll與Hill有關(guān)吸煙與肺癌的病例對照研究表肺癌病人和配對對照病人的均衡性-比較項(xiàng)目肺癌數(shù)對照數(shù)比較項(xiàng)目肺癌對照男女男女男女總數(shù)男女總量年齡訪問地區(qū)-25173173倫敦10351035351161511615布里斯托爾7373454933849338劍橋3636555453454534利茲585865741861818618紐卡斯?fàn)?63263合計(jì)13571081357108合計(jì)14651465,.,-社會階層居住地區(qū)-13953倫敦7919002165172其他地區(qū)225181自治城市3750720其他都市區(qū)2752134172198農(nóng)村1551645231214外國197合計(jì)13571357合計(jì)14651465-Doll和Hill,1952年,.,(二)研究因素與疾病的聯(lián)系及強(qiáng)度分析資料形式:,分組資料配對資料,2值:相關(guān)與否,OR及95%可信限:聯(lián)系強(qiáng)度,劑量反應(yīng)關(guān)系分析,統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:,.,比值比(oddsRatio,OR)病例對照研究不能計(jì)算人群(組)中某病發(fā)病(或死亡)率，僅能得到暴露者和非暴露者的比值比例(oddsRatio)。當(dāng)病例組和對照組的代表性較好,人群發(fā)病率較低時OR可作為RR的估計(jì)值。其公式:a/cadOR=-=-b/dbc,.,結(jié)果統(tǒng)計(jì)的基本格式:表1病例與對照暴露史的比較病例組對照組-有暴露a(80)b(40)無暴露c(20)d(60)_計(jì)a+cb+d,.,優(yōu)點(diǎn):1.所需樣本量小,病例容易找到,因此工作量小,所需人力物力少,易進(jìn)行,出結(jié)果快;2.尤其適合一病多因的研究3.適合于病因復(fù)雜、發(fā)病率低,潛伏期長的疾病研究,.,缺點(diǎn):1.不能計(jì)算RR值2.回憶偏倚（測量偏倚）易產(chǎn)生,不可避免,但可估計(jì)其大小傾向性:雙盲,調(diào)查錄音,.,兩種研究方法的比較：隊(duì)列研究是先確定研究對象是否暴露(因)發(fā)病(果)又稱“前瞻性研究”(prospectivestudy)。而病-對是先確定是否患病(果)暴露(因)又稱“回顧性調(diào)查”(retrospectivestudy),.,過去現(xiàn)在將來隊(duì)列研究:從現(xiàn)在暴露追蹤到將來的結(jié)果回顧性（病例對照）研究:從現(xiàn)在的結(jié)果追蹤過去某一時期的暴露,.,項(xiàng)目病例對照(回顧)隊(duì)列(前瞻)分組病例+對照暴露+非暴露時間方向現(xiàn)在過去現(xiàn)在將來適用范圍罕見病常見病常見病病因可同時調(diào)查多種因素一般單因素樣本量較小一般較大發(fā)病率不能直接計(jì)算可直接計(jì)算（暴露人年)相對危險度用OR估計(jì)計(jì)算真值偏倚回憶、選擇(代表性)失訪、信息混雜(可比性)錯分論證強(qiáng)度較差較好實(shí)施難易簡便易行，人財力少花費(fèi)大時間長，難組織相互關(guān)系先回顧后前瞻提出病因驗(yàn)證病因,結(jié)果原因,推測,因果關(guān)系,原因結(jié)果,觀察,.,實(shí)驗(yàn)性研究,.,實(shí)驗(yàn)性研究（experimentalstudy）的本性質(zhì)是研究者在一定程度上掌握著實(shí)驗(yàn)的條件，主動給予研究對象某種干預(yù)措施。實(shí)驗(yàn)研究又稱干預(yù)研究（interventionaltrial）。其主要研究類型有：臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場試驗(yàn)、社區(qū)試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)等。,.,1.臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）是在臨床上評價新藥、新療法療效的一種試驗(yàn)，目的是觀察和論證某個或某些研究因素對研究對象產(chǎn)生的效應(yīng)或影響。它是運(yùn)用隨機(jī)分配的原則將試驗(yàn)對象（患者）分為試驗(yàn)組和對照組，給前者某種治療措施，不給后者這種措施或給以安慰劑，經(jīng)過一段時間后評價該措施的效果與價值的一種前瞻性研究。,.,定義:干預(yù)措施評價試驗(yàn)組-效果人分組不干預(yù)結(jié)論:是否有效對照組-效果,.,特點(diǎn):1.人(病人)為研究對象2.必須設(shè)對照組3.人為的干預(yù)性措施4.前瞻性研究,.,內(nèi)容:1.新藥物、新療法的臨床療效評價2.評價幾種療法的優(yōu)劣3.新療法的副作用的評價4.病因研究,.,2.社區(qū)試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)（communitytrial）也有人稱生活方式干預(yù)試驗(yàn)（lifestyleinterventiontrial）是以尚未患所研究疾病的人群作為整體進(jìn)行試驗(yàn)觀察，常用于對某種預(yù)防措施或方法進(jìn)行考核或評價。社區(qū)試驗(yàn)接受干預(yù)的基本單位是整個社區(qū)，有時也可以是某一人群的各個亞群，如某學(xué)校的班級。,.,社區(qū)試驗(yàn)時所選擇的兩個社區(qū)，在各個方面應(yīng)盡量相似。按隨機(jī)原則選擇一個社區(qū)作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行干預(yù)，另一個社區(qū)作為對照組不進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)結(jié)束后，對兩個社區(qū)進(jìn)行隨訪調(diào)查，監(jiān)測疾病的發(fā)病率和可疑危險因子的暴露情況。最終兩個社區(qū)疾病和可疑危險因子暴露水平的差異就是干預(yù)的結(jié)果。,.,診斷試驗(yàn)的評價研究,.,女患者62歲主訴：眼痛、近視,2.簡易前房測定儀(+)3040%,1.女性60歲以上人群6%,3.眼壓計(jì)(+)6070%,4.暗室裂隙燈：前房角確診,.,一、診斷試驗(yàn)的相關(guān)概念,診斷試驗(yàn)：是對疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法。篩檢試驗(yàn)：把病人及可疑有病但實(shí)際無病的的人與健康人區(qū)別開來，而診斷試驗(yàn)是進(jìn)一步把病人與可疑有病但實(shí)際無病者區(qū)別開來。篩檢是第一步，診斷是第二步，治療是第三步。,.,2、診斷指標(biāo)診斷試驗(yàn)的指標(biāo)可分為以下三類：客觀指標(biāo)，即能用客觀儀器測定的指標(biāo)，很少依賴診斷者的主觀判斷和被診斷者的主訴，如用體溫計(jì)測定體溫、用X線片觀察肺部或骨骼病變等；主觀指標(biāo)，即完全根據(jù)被診斷者的主訴來決定，如疼痛、乏力、食欲不振等；半客觀指標(biāo)即根據(jù)診斷者的主觀感知判斷，如腫物的硬度、大小等。,.,3.現(xiàn)狀:進(jìn)步最快問題最多臨床:a.心中無數(shù),撒大網(wǎng)撈小魚b.盲目輕信高、新、尖c.診斷策略文獻(xiàn)：8595年:中華內(nèi)科相關(guān)論著120篇金標(biāo)準(zhǔn)+四格表：20篇9505年:180(96),.,癌胚抗原開始應(yīng)用時，對結(jié)腸癌診斷價值很高（Se=85%）。但以后發(fā)現(xiàn)其它腫瘤也有，在吸煙者也有近20%的陽性。對各種診斷方法的檢驗(yàn)效能和應(yīng)用價值進(jìn)行科學(xué)評價,.,原發(fā)性肝癌的診斷方法:病理（肝穿活檢）最可靠損傷、促轉(zhuǎn)移、心理負(fù)擔(dān)血清學(xué)：甲胎蛋白+-丙氨酰轉(zhuǎn)移酶快、簡、不痛,.,(一).基本方法將待評價的診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)準(zhǔn)Goldstandard）做比較性研究。將受檢對象（可疑病例）按標(biāo)準(zhǔn)診斷法分為患某病組與未患某病組，用待評價的診斷試驗(yàn)把結(jié)果分為陽性和陰性，匯入四格表，然后分別計(jì)算各種結(jié)果的發(fā)生概率。,二.研究設(shè)計(jì),.,表1診斷試驗(yàn)評價四格表-計(jì)-,標(biāo)準(zhǔn)診斷法,診斷試驗(yàn)(待評價),a+b,c+d,計(jì)a+cb+dn,陽性,陰性,真陽性（a）,真陰性（d）,假陰性（c）,假陽性（b）,患某病,未患某病,.,(二).評價指標(biāo)真實(shí)、可靠、簡單、易行1.真實(shí)性（validity）:表示測量值與實(shí)際值符合的程度a.基本指標(biāo),.,(1)靈敏度（sensitivity,Se）又稱真陽性率，是實(shí)際患病且被診斷試驗(yàn)正確判為該病患者的百分比，即患者被判為陽性的概率。aSe=P+D=a+c反映檢出患者的能力，該值愈大愈好。,.,漏診率（omissiondiagnosticrate,）又稱假陰性率，是實(shí)際患病而被診斷試驗(yàn)錯誤診斷為非患者的百分比，即患者被判為陰性的概率。=c/(a+c),.,(2)特異度（specificity,Sp）又稱真陰性率，是實(shí)際未患病被診斷試驗(yàn)正確判為非患者的百分比，即非患者被判為陰性的概率。dSp=P-D=b+d反映鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。,.,誤診率（mistakediagnosticrate,）又稱假陽性率，是實(shí)際未患病而被診斷試驗(yàn)錯誤診斷為患者的百分比，即非患者中被判為陽性的概率。=b/(b+d),.,b準(zhǔn)確度（accuracy）是真陽性與真陰性之和占受檢總?cè)藬?shù)的百分比。a+daccuracy=a+b+c+d,.,表1診斷試驗(yàn)評價四格表-標(biāo)準(zhǔn)診斷法診斷試驗(yàn)-計(jì)患某病未患某病-陽性真陽性（a）假陽性（b）a+b陰性假陰性（c）真陰性（d）c+d-計(jì)a+cb+dn-,.,例:血糖試驗(yàn)診斷糖尿病1-血糖糖尿病試驗(yàn)有無計(jì)-+955100_595100-計(jì)100100200-,Se=95%,Sp=95%,=5%,=5%,準(zhǔn)確度95%,.,c預(yù)告值（predictivevalue,PV）又稱預(yù)測值，預(yù)檢值，檢驗(yàn)結(jié)果的正確率。陽性預(yù)告值（）是陽性結(jié)果中真陽性所占的百分比,它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽性時患有該病的概率。+PV=a/(a+b),.,陰性預(yù)告值（）是陰性結(jié)果中真陰性所占的百分比，它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時未患該病的概率。-PV=d/(c+d),.,血糖試驗(yàn)診斷糖尿病2-血糖糖尿病試驗(yàn)有無計(jì)-+955100-595100-計(jì)100100200-,+PV=95%,-PV=95%,患病率=50%,.,d似然比（likelihoodratio,LR）:是診斷試驗(yàn)的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與在非患者中出現(xiàn)的概率之比。在四格表中：陽性似然比（+LR）真陽性率假陽性率陰性似然比（-LR）假陰性率真陰性率,.,血糖試驗(yàn)診斷糖尿病3-血糖糖尿病試驗(yàn)有無計(jì)-+955100-595100-計(jì)100100200-,+LR=95%/5%=19,-LR=5%/95%=0.05,.,血糖試驗(yàn)診斷糖尿病4-血糖糖尿病試驗(yàn)有無計(jì)-+955100-595100-計(jì)100100200-,Se=95=5%,Sp=95%=5%,準(zhǔn)確度=95%,+PV=95%+LR=19,-PV=95%-LR=0.05,P=100/200=50%,真實(shí)性評價指標(biāo)小結(jié),.,2.可靠性指標(biāo)：重復(fù)性、穩(wěn)定性、可靠性（reliability）又稱可重復(fù)性（repeatability），表示在完全相同的情況下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得結(jié)果彼此接近的程度。反映診斷試驗(yàn)的穩(wěn)定性。測量中的變異是普遍存在的，幾乎不可避免，應(yīng)做出估計(jì)。,.,影響可靠性的因素(1).實(shí)驗(yàn)所用試劑、儀器和實(shí)驗(yàn)條件變異(2).觀察者變異(3).調(diào)查對象的生物學(xué)變異,.,評價可靠性指標(biāo)(1).計(jì)量資料：可用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差，或變異系數(shù)表示。測量值均數(shù)的標(biāo)(SD)CV=-100%測量值均數(shù)(X),.,(2).計(jì)數(shù)資料:觀察符合率卡帕值（Kappavalue）Kappa值定義及計(jì)算,.,符合情況的四格表-B醫(yī)生A醫(yī)生是否計(jì)-是abn1否cdn2-計(jì)m1m2N,.,(a+d)觀察符合率=(a+b+c+d)2(ad-bc)一步計(jì)算K=(a+b)(b+c)+(a+c)(c+d),.,2名眼科醫(yī)師對100張眼底圖的診斷結(jié)果-A醫(yī)師B醫(yī)師-合計(jì)輕或無視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病-輕或無視網(wǎng)膜病46(a)10(b)56中或重度視網(wǎng)膜病12(c)32(d)44-合計(jì)5842100,.,46+32觀察符合率=78%1002(ad-bc)K=(a+b)(b+c)+(a+c)(c+d)2(46x3210 x12)=-=0.5556x42+58x44,.,Fleiss（年）提出：符合程度粗略劃分為：k=0.010.39缺乏k=0.400.74一般k=0.751.00較好,.,.評價指標(biāo)間的相互關(guān)系真實(shí)性與可靠性關(guān)系二者不是必定相關(guān)的。真實(shí)性好，不一定可靠性也好。特別要注意，可靠性雖好，但并不真實(shí)的結(jié)果。,.,2.靈敏度與漏診率、特異度與誤診率互為補(bǔ)數(shù)。約登指數(shù)(YoudensIndex,YI又稱正確指數(shù))YI=Se+Sp-1(或=1-)其值01,其值愈大，真實(shí)性愈好。,.,3.靈敏度與特異度提高其中一個，必降另一個,恰當(dāng)?shù)剡x擇截斷點(diǎn)，兼顧Se和Sp表:不同血糖水平的Se和Sp,.,糖尿病診斷試驗(yàn)的靈敏度與特異度之間的關(guān)系口服葡萄糖100克2h后的血糖水平(mg%)靈敏度(%)特異度(%)7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.0,.,4.患病率對靈敏度、特異度及預(yù)告值的影響P與SeSpP與PV,.,表.血糖試驗(yàn)診斷糖尿病-試驗(yàn)糖尿病計(jì)有無-9545140+PV=68%+LR=195855860-PV=99%-LR=0.05-1009001000P=10%,.,小結(jié):-評價指標(biāo)患病率%5010-Se9595Sp9595+PV9568-PV9599+LR1919-LR0.050.05AC9595YI0.90.9-,.,酸性磷酸酶對診斷前列腺的陽性預(yù)告值(Se=70%Sp=94%）-患病率（1/10萬）陽性預(yù)告值（%）-一般人群350.475歲以上男性5005.6臨床觸及前列腺結(jié)節(jié)500093.0_,.,5.預(yù)告值與似然比正確率PV:直觀易理解但受患病率影響LR:率比不如PV直觀,但穩(wěn)定推薦使用,.,.設(shè)計(jì)要點(diǎn):1.必須用金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較金標(biāo)準(zhǔn):盲法:雙向,確診對象和判讀試驗(yàn)結(jié)果2.研究對象的代表性和來源病例：各種分型(輕、中、重)對照：疑似診斷組鑒別診斷意義3.選擇適當(dāng)?shù)慕財帱c(diǎn)4.評價指標(biāo)(統(tǒng)計(jì)指標(biāo))運(yùn)用是否恰當(dāng),.,三.提高診斷質(zhì)量的方法（一）聯(lián)合試驗(yàn)（multipletests）起