慢性阻塞性肺病(COPD)營養(yǎng)支持治療

.,慢性阻塞性肺病（COPD）“營養(yǎng)支持治療”,.,疾病治療與康復(fù)中一個需要關(guān)注的問題,丟失30%40%體重時就存在生命危險,慢性病,疾病相關(guān)營養(yǎng)不良,老年化的器官功能衰退,.,分年齡組疾病別慢性病患病率（）,Ref:衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心：國家衛(wèi)生服務(wù)研究,年齡是慢病患病率最主要的影響因素之一，隨著年齡的增長各種慢病患病率均呈上升趨勢,慢性病、老年化器官功能衰退、疾病相關(guān)營養(yǎng)不良相交叉，延遲疾病恢復(fù)、使疾病的治療更加復(fù)雜并降低生活質(zhì)量,.,主要內(nèi)容,哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益,如何更好的實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良的發(fā)生機制與營養(yǎng)需求,COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害,.,體重指數(shù)(BMI)1.49L者其體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的97%FEV1在0.5-1.49L之間者，體重相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)體重的91%FEV10.5L者體重僅為標(biāo)準(zhǔn)體重的82%,COPD營養(yǎng)不良的界定ESPEN2015,COPD患者普遍存在營養(yǎng)障礙,COPD患者營養(yǎng)狀況,.,肌肉萎縮,肌肉萎縮定義為：非脂肪組織指數(shù)（FFMI）男性16kg/m2,女性7天營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期體重下降5%的患者，應(yīng)結(jié)合臨床考慮有無營養(yǎng)支持指征,.,營養(yǎng)治療之-口服營養(yǎng)補充（ONS）,ONS是一種包括宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪）和微量營養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)和微量元素）的多種營養(yǎng)成分的混合配方。屬腸內(nèi)營養(yǎng)支持范疇中的一類ONS營養(yǎng)補充劑易于購得、兩餐之間易于消化，且不大需要、甚至不需要進(jìn)行任何準(zhǔn)備,AECOPD患者大多不能從食物中獲得足夠的營養(yǎng),如何準(zhǔn)備食物?進(jìn)食驅(qū)動力是什么?如何選擇吃什么?如何將食物從盤子里送入口中?什么時候吃?為能吞咽食物要做哪些準(zhǔn)備?,.,ONS顯著改善老年患者營養(yǎng)狀況,與常規(guī)飲食相比，含蛋白和熱量的ONS組顯著增加老年患者體重，平均增加2.2%,Ref:MilneAC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009Apr15;(2):CD003288.,對包括62項隨機和半隨機研究（排除因癌癥或危重治療康復(fù)的患者），共10187例老年患者的薈萃分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理相比，出院后老年患者繼續(xù)ONS可顯著改善患者營養(yǎng)狀況,.,口服營養(yǎng)補充對于慢病消耗性疾病康復(fù)意義重大,合理使用ONS應(yīng)該是疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良管理的一個組成部分ONS的使用（主要是現(xiàn)成的，多元營養(yǎng)素ONS）)是具有大量循證支持的唯一一個口服營養(yǎng)支持形式系統(tǒng)評價和薈萃分析的證據(jù)支持ONS應(yīng)用于多種情況，其中最強的證據(jù)是應(yīng)用于急性病、老年人和營養(yǎng)不良的病人在上述病人中有大量的臨床益處已被證實，包括顯著降低死亡率和并發(fā)癥，例如感染和應(yīng)激性潰瘍等。合理應(yīng)用ONS還會產(chǎn)生于降低醫(yī)療保健使用相關(guān)的經(jīng)濟效益，包括降低住院次數(shù)和住院時間,.,如何更好實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持？,時機,途徑,制劑,流程,輸注方式選擇,輸注途徑選擇,配方選擇,成分和能量,液體或粉劑整蛋白配方或疾病特異性配方,喂養(yǎng)泵連續(xù)滴注間歇性重力滴注滴一次性推注,怎樣進(jìn)行管飼喂養(yǎng)？,1,2,3,管飼喂養(yǎng)的三個環(huán)節(jié),鼻胃管鼻腸管胃造瘺空腸造口,.,一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,從營養(yǎng)角度：指用于臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持的各種產(chǎn)品的統(tǒng)稱。其營養(yǎng)成分主要包括平衡的各種蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪類、維生素、礦物質(zhì)（電解質(zhì)、微量元素）、膳食纖維等從藥物角度：指以不同方式，通過人體消化系統(tǒng)提供各類營養(yǎng)成分，并能夠修復(fù)和維護(hù)腸壁及粘膜功能完整的處方藥品,腸內(nèi)制劑品種豐富，組分復(fù)雜，臨床應(yīng)用廣泛，已從支持走向治療，腸內(nèi)營養(yǎng)是首先，個性化配制是一個方向,.,1.氨基酸、短肽型（要素型）：又分為平衡型、疾病特異型2.整蛋白型（非要素型）：又分為平衡型、疾病特異型、其他3.組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：氨基酸/短肽/整蛋白，糖類制劑、中/長鏈脂肪乳劑、膳食纖維、維生素組件,仍然在營養(yǎng)密度、是否含纖維素以及各種營養(yǎng)素比例等方面存在差異,2004年藥典委員會、國家食品藥品管理監(jiān)督局、基本藥物辦公室、腸內(nèi)營養(yǎng)專家四方專家討論意見,2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,.,2009年衛(wèi)生部公布處方集腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類列于第十章“營養(yǎng)與調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡藥”1、通用型腸內(nèi)營養(yǎng)要（1）氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（2）-酮酸（3）短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（混懸液、營養(yǎng)粉劑）（4）整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)藥（粉劑、乳劑、混懸液）2、疾病特異性腸內(nèi)營養(yǎng)藥：乳劑、混懸液、免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)劑,.,歐洲臨床營養(yǎng)指南中腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類,1、腸內(nèi)營養(yǎng)配方：（1）高分子營養(yǎng)配方（HMF）:標(biāo)準(zhǔn)HMF更改型：重癥監(jiān)護(hù)、呼吸、腎臟、肝臟、糖尿病患者適用型等（2）低分子配方（CDF）（3）要素制劑（4）短肽制劑2、家庭制作制劑3、添加劑（1）膳食纖維；（2）谷氨酰胺（3）益生菌等,.,營養(yǎng)全面,含各種所需的營養(yǎng)素,礦物質(zhì)、微量元素和維生素充足.蛋白質(zhì)以短肽或游離氨基酸形式存在,無需消化可直接或接近直接吸收.低脂肪，很少刺激脂肪消化酶的分泌化學(xué)成分明確.不含乳糖和膳食纖維大部分配方滲透壓高,營養(yǎng)完善均衡能量分布合理:能量密度1、1.5、2kcal/ml，蛋白質(zhì)1015%、碳水化合物5060%、脂肪2540%滲透壓接近人體正常滲透壓，不易引起腹瀉。如果提供足量配方則能完全提供所需的維生素、微量元素和礦物質(zhì)不含乳糖,平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,3.配方特點,適用于胃腸功能比較健全可接受常規(guī)TEN者,適用于胃腸功能存在障礙的病人,平衡型氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,.,配方選擇時應(yīng)考慮的因素,主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì),.,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的評價參數(shù),營養(yǎng)組分包括蛋白質(zhì)、氨基酸、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)以及膳食纖維等,特別添加條件必需營養(yǎng)素,.,配方選擇時應(yīng)考慮的因素,年齡,嬰幼兒選擇母乳或接近母乳配方，且最好采用等滲配方,胃腸道功能,胃腸道功能正常者，采用整蛋白為氮源的制劑胃腸道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型,大分子物質(zhì)刺激腸粘膜生長的作用大于小分子，更有利于避免腸粘膜萎縮，且價格便宜,脂肪吸收狀況,脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收長鏈脂肪酸能力下降，以中鏈甘油三酯代替長鏈脂肪酸，同時間斷補充長鏈甘油三酯,.,配方選擇時應(yīng)考慮的因素,糖耐受情況,疾病情況,對于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他雙糖的患者應(yīng)避免選擇含有上述物質(zhì)的配方,對于有肝腎肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷的患者，應(yīng)選擇相適應(yīng)的配方，以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥,常見的疾病特異性配方：糖尿病、肝病、免疫增強型、肺病和腎病型配方等,.,配方選擇時應(yīng)考慮的因素,主要取決于蛋白質(zhì)及鈉、鉀、氯等電解質(zhì),.,基本臨床狀況營養(yǎng)需求胃腸道功能完整與否：必須根據(jù)病人胃腸道的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。”,配方選擇時應(yīng)考慮的關(guān)鍵因素,正確配方選擇的基礎(chǔ),了解每種配方的組分了解特殊配方的變化，在使用特殊配方前應(yīng)評價其效果，應(yīng)同時考慮其益處與危害依據(jù)病程進(jìn)展隨時調(diào)整,“臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南”.中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組.2004年3月,.,慢性阻塞性肺病(COPD)和急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)患者易存在營養(yǎng)性風(fēng)險，建議對其常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評估和支持治療肺部疾病患者營養(yǎng)支持不推薦常規(guī)使用特殊的低碳水化合物、高脂配方,GuidelinesfortheUseofParenteralandEnteralNutritioninAdultandPediatricPatients.JParenterEnteralNutr2002,26:1SA-138SA.,ASPEN2002腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南,各指南推薦的呼吸科腸內(nèi)營養(yǎng)配方,.,COPD穩(wěn)定期患者推薦給予標(biāo)準(zhǔn)配方低碳水化合物、高脂肪配方并沒有特殊的優(yōu)勢少量多次口服腸內(nèi)營養(yǎng)能有效避免餐后呼吸困難和飽腹感，并能提高病人的順應(yīng)性,ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:CardiologyandPulmonology.ClinNutr,2006,25:311-18.,ESPEN2006心肺病學(xué)腸內(nèi)營養(yǎng)指南,.,CanadianClinicalPracticeGuidelinesforNutritionSupportinMechanicallyVentilated,CriticallyIllAdultPatients.JParenterEnteralNutr.2003,27(5),355-73.,2003加拿大關(guān)于機械通氣、危重患者營養(yǎng)支持指南,推薦給予標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方，并建議早期使用(入ICU24-48h內(nèi))添加精氨酸及其他營養(yǎng)素的特殊配方無需使用常規(guī)不推薦使用添加免疫增強劑的配方?jīng)]有足夠的證據(jù)推薦高脂/低糖或高糖/低脂配方。,.,ASPEN2002腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)指南推薦的營養(yǎng)治療流程,GuidelinesfortheUseofParenteralandEnteralNutritioninAdultandPediatricPatient