細菌耐藥性與抗生素應對策略ppt課件

.,1,細菌耐藥性與抗生素應對策略,.,2,細菌耐藥,固有耐藥（intrinsicresistance)細菌染色體決定，代代相傳的天然耐藥。獲得耐藥（acquiredresistance)細菌在接觸抗生素后，改變代謝途徑，使自身對抗生素或抗菌藥有不被殺滅的抵抗力。,.,3,細菌耐藥,耐藥機制：1）產生滅活酶，改變抗生素結構。2）改變靶位蛋白。3）降低抗生素在菌體內積聚。a改變外膜通透性。b增強外流（efflux），使進入菌體內抗生素迅速外流。,.,4,內酰胺類作用機制,通過干擾細菌細胞壁的合成而產生抗菌作用。細菌的細胞膜上具有青霉素結合蛋白（PBPs），與-內酰胺類具高度親和力，二者緊密結合后則干擾細菌細胞壁合成代謝，使細菌形態(tài)變化而溶解死亡,.,5,常見耐藥菌感染的治療現狀,.,6,當前院內感染面臨的耐藥菌,G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬古霉素腸球菌）,.,7,當前院內感染面臨的耐藥菌,G-桿菌腸桿菌科：ESBL（超廣譜-內酰胺酶）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導I型-內酰胺酶）陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌,.,8,PRSP,.,9,細菌耐藥的主要機制,滅活酶產生,靶點改變,孔蛋白改變,主動外排,其他機制,.,10,細菌內靶位結構的改變,細胞膜通透性的改變,外排作用,旁路作用,滅活酶,水解酶,鈍化酶,細菌耐藥的主要機制,.,11,外排泵作用:假單胞菌耐藥機制之一,AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.,.,12,細胞外膜、細胞壁,細胞膜,OprD2,蛋白通道異常導致膜通透性減低：綠膿、肺克的細菌外膜存在蛋白質構成的對不同藥物的特異性通道。通道缺失或低表達會導致膜通透性減低。,.,13,靶位蛋白的改變,細菌可改變抗生素與核糖體的結合部位而導致大環(huán)內酯類、林可霉素類與氨基苷類等抗菌藥物不能與其作用靶位結合、或阻斷抗菌藥抑制細菌合成蛋白質的能力耐藥金葡、耐藥表葡、耐藥肺炎鏈球菌PBPs結構改變，并與-內酰胺藥物親合性下降耐藥金葡（MRSA）:PBP2a,.,14,內酰胺酶-最主要的滅活酶,1.內酰胺酶是微生物所產生破壞青霉素類頭孢菌素類等活性的物質，包括所有-內酰胺酶，如廣譜-內酰胺酶、AmpC酶、超廣譜-內酰胺酶，金屬-內酰胺酶等，目前已發(fā)現300多種2.細菌產生內酰胺酶是細菌對內酰胺類抗生素耐藥的最主要和常見的耐藥機制,.,15,青霉素結合蛋白PBP(penicillin-bindinprotein),PBP-存在于細菌細胞內膜的能與-內酰胺類抗生素結合的蛋白質。4-8種。PBP1-3：細菌維持生命所必需。PBP1：影響細菌生長，形成原生質球。PBP2：維持細菌形態(tài)，細菌變圓。PBP3：與細菌分裂繁殖有關。,.,16,B內酰胺酶,肽糖層,細胞漿膜層,青霉素結合蛋白,革蘭陽性菌的結構,-內酰胺類抗生素,.,17,革蘭陰性菌的結構,Porin通道,細胞壁,B內酰胺酶,肽糖層,細胞膜層,青霉素結合蛋白,-內酰胺類抗生素,.,18,廣譜內酰胺酶,廣譜酶(TEM-1，TEM-2，SHV-1)主要滅活青霉素和一、二代頭孢對三代頭孢菌素無水解作用,.,19,超廣譜內酰胺酶(ESBLs),主要由克雷伯菌和大腸埃希菌產生部分由粘質沙雷菌、弗勞地枸櫞酸菌、陰溝腸桿菌銅綠假單胞菌產生經質粒介導，由普通的內酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突變而來，能水解-內酰胺抗生素臨床對內酰胺類耐藥，呈多重耐藥對碳青霉烯類和頭霉烯類敏感，對酶抑制劑敏感,.,20,ESBLs的靶抗生素,頭孢泊肟(cefpodoxime)(CPD)頭孢他啶(ceftazidime)(CAZ)頭孢噻肟(cefotaxime)(CTX)頭孢曲松(ceftriaxone)(CRO)氨曲南(aztreonam)(ATM),.,21,產ESBLS的可能原因,1.與應用三代頭孢菌素過多有關（尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、噻肟）2.與病人免疫功能有關中性粒細胞減少者（尤其是兒童）腫瘤病人（放、化療）慢性病病人住院較久者長期預防性用藥者,.,22,ESBLs的辯認:耐藥性特點,腸桿菌科細菌尤其大腸,克雷伯菌對一個或多個三代頭孢敏感性下降常伴有氨基甙,喹諾酮協(xié)同耐藥頭孢呋新耐藥酶抑制劑,頭孢西丁部分有效亞胺培南敏感臨床治療效果不好,.,23,ESBLs的治療對策(1),(1)三代頭孢菌素：CTX和CAZ耐藥率高四代頭孢菌素：耐藥率不很高，對部分ESBLs穩(wěn)定(3)頭霉素有效，但MIC90值為256g/ml，耐藥率為16%，可能是由于細菌外膜孔蛋白的缺失造成的(4)泰能是目前對產ESBLs細菌最有效的內酰胺抗菌藥物,.,24,ESBLs的治療對策(2),(5)含酶抑制劑的復合制劑：耐藥率較低，但中敏率較高，分別為22%和28%，可能是細菌同時產生一定量的TEM-1和SHV-1而造成對復合制劑耐藥程度的增加。在用復合制劑治療時需適當增加劑量,.,25,ESBL()菌株的治療建議,使用復合藥：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦嚴重感染:美羅培南，亞胺培南三代頭孢菌素、頭霉素類、阿米卡星和環(huán)丙不適于產ESBLs菌株感染的治療，尤其是環(huán)丙，除非藥敏證明是敏感的,.,26,AmpC酶及耐藥特點,(1)AmpC酶由ampC基因編碼產生(2)ampC基因表達同時受ampD，ampR，ampG等多種基因調控，是頭孢菌素酶的代表酶(3)屬于染色體Bush1型酶或AmblerC類酶,.,27,AmpC酶及耐藥特點,AmpC酶水解以下抗生素：青霉素類耐藥頭霉素類耐藥1,2,3代頭孢菌素類耐藥單環(huán)類耐藥加酶抑制劑復合藥耐藥可分為誘導型，結構型和質粒型。,.,28,耐甲氧西林金葡菌感染MRSA,MRSA多發(fā)于：免疫缺陷者大面積燒傷大手術后患者長期住院及老年患者MRSA極易導致感染的流行和暴發(fā),MRSA傳播主要通過醫(yī)護人員的手，在患者、醫(yī)護人員、患者間播散，另外，衣物、敷料等物品可攜帶MRSA，促進MRSA在院內的流行病人一旦感染或攜帶MRSA，該菌可存在于患者身上達數月之久。,.,29,耐甲氧西林葡萄球菌,最有效藥物是糖肽類，如萬古、去甲萬古、替考拉寧、利奈唑胺如嚴重感染（敗血癥、心內膜炎），聯用利福平，優(yōu)點：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之滲透性好，可提高其殺菌活性；聯用磷霉素（它干擾細菌細胞壁合成第一步，萬古為干擾其第二步）或阿米卡星,.,30,腸球菌感染（1）,敏感株：青霉素、氨芐西林或氨芐西林-舒巴坦，聯用氨基糖苷類；頭孢硫咪、頭孢匹羅，可與氨基糖苷類聯用。,.,31,腸球菌感染（2）,如無效，可能為耐氨基糖苷類株可選用：環(huán)丙沙星+氨芐西林萬古霉素+利福平亞胺培南+青霉素（延長PAE）依藥敏結果選用大環(huán)內酯類,.,32,腸球菌感染（3）,耐萬古霉素株（有多種基因決定）：替考拉寧（單用）或與亞胺培南聯用，或鏈陽霉素（streptogramin）多重耐藥株亦可用鏈陽霉素,.,33,耐藥株大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染,兩菌是產ESBLS最常見的細菌兩菌中，也有產非誘導性AmpC內酰胺酶少數菌可同時產上述兩種酶攜帶ESBL基因的質粒上還可同時攜帶氨基糖苷類與喹諾酮類的耐藥基因,.,34,耐藥株大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的治療,碳青霉素烯類哌拉西林-他唑巴坦（大劑量）頭孢哌酮-舒巴坦,.,35,產AmpC的細菌感染（見于腸桿菌屬及銅綠菌等）,對三代頭孢的復合劑（舒普深）耐藥對頭孢西丁、氨基糖苷類耐藥可選用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟碳青霉烯類氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星氨基糖苷類,.,36,耐藥株銅綠假單胞菌感染,抗假單胞菌-內酰胺類哌拉西林及其復方頭孢哌酮及其復方頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南亞胺培南、美洛培南喹諾酮類氨基糖苷類粘菌素類,.,37,環(huán)丙沙星慶大、妥布霉素頭孢他啶亞胺培南,存在高耐藥可能性的藥物,.,38,哌拉西林或替卡西林及其復方阿米卡星、奈替米星、妥布霉素頭孢哌酮頭孢吡肟美洛培南多粘菌素B,存在低耐藥可能性的藥物,.,39,耐藥株不動桿菌感染,鮑曼不動桿菌是VAP最常見的病原菌之一。亞胺培南的抗菌活性最強，優(yōu)于美洛培南羧芐西林阿米卡星亞胺培南或-內酰胺類的復方制劑氨基糖苷類氟喹諾酮類阿米卡星以上組合均有協(xié)同作用,.,40,頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨芐西林-舒巴坦對此菌亦有高度抗菌活性對耐亞胺培南者可選此類藥物治療亦可視藥敏選用多粘菌素B或粘菌素,耐藥株不動桿菌感染,.,41,治療,首選亞胺培南或美洛培南、氨芐西林-舒巴坦、氟喹諾酮類加阿米卡星備選頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林及其復方氨曲南四環(huán)素多粘菌素,.,42,嗜麥芽窄食單胞菌感染,首選復方新諾明候選替卡西林-克拉維酸氨曲南環(huán)丙沙星,.,43,替卡西林/克拉維酸與氨曲南聯用，有協(xié)同作用，但未見聯用報道。新喹諾酮類（如左氧氟沙星、加替沙星），可試用于復方新諾明失敗或不適合應用的病例。成功與治療者均有報道。,嗜麥芽窄食單胞菌感染,.,44,多種機制耐藥的處理,碳青霉烯類耐藥機制，往往是幾種機制共同作用的結果。金屬-內酰胺酶其它-內酰胺酶（包括2f類酶及OXA型酶）外膜蛋白丟失（孔蛋白的丟失）主動外排系統(tǒng)的過度表達PBP改變（不是主要的）,.,45,選用單一敏感藥物的療效，與聯合用藥的療效可能沒有多少差別，但對嚴重感染仍推薦聯合用藥。優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物，限制高耐藥可能性藥物的應用，有助于遏制其耐藥性進一步發(fā)展。,多種機制耐藥的處理,.,46,推薦方案,氨基糖苷類或氟喹諾酮類與抗假單胞-內酰胺類聯合應用。但治療失敗率仍可在30%以上。,.,47,舉例,1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其復方）；2.妥布霉素+頭孢他啶（或哌酮）；3.氨基糖苷類+亞胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。,.,48,合理用藥的四個前提條件,一、掌握抗菌藥物的藥代動力學與藥效學二、揭示感染部位、范圍及其病原體，以及病原體對相關抗菌藥物的敏感情況三、明確感染者的生理學特點、病理學特點以及免疫狀況四、理解有關法律、法規(guī)、規(guī)范與制度,.,49,當前世界十大耐藥問題,1.MRSA;MRSE;MRCNS.2.耐萬古霉素的腸球菌(VRE)3.耐克林霉素和頭孢菌素的厭氧菌.4.氨芐耐藥的流感嗜血桿菌.5.青霉素耐藥奈瑟氏菌.6.青霉素耐藥肺炎球菌(PRP)7.多重耐藥結核菌(MDR-TB)8.產ESBL大腸桿菌和克雷伯菌.9.產AmpC酶腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷氏菌。10.多重耐藥非發(fā)酵菌:綠膿、不動、嗜麥芽,.,50,抗生素的給藥方法,濃度依賴性抗生素：（時間依賴性抗菌藥物(殺菌作用非濃度依賴，無PAE或很短）青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素類及氨曲南等縮短間隔，盡量延長血藥濃度超過MIC的時間濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗生素：（殺菌作用有濃度依賴，有較好的PAE)氨基糖苷類，喹諾酮類，提高血藥濃度，適當延長投藥間隔時間介于兩者之間的抗生素：(殺菌作用非濃度依賴，有一定的PAE)碳青霉稀類，第四代頭孢，大環(huán)內酯類，林可霉素，萬古霉素抗生素的后效應（PAE）,.,51,抗菌藥物應用中的幾點建議,社區(qū)獲得性感染：按照中華醫(yī)學會規(guī)定的指導方案經驗治療院內獲得性感染：根據細菌培養(yǎng)及藥敏實驗情況，選擇敏感抗生素。長期應用第三代頭孢菌素，要警惕產ESBL及AmpC酶細菌感染；長期應用碳青霉烯類，警惕嗜麥芽窄食單胞菌感染大腸桿菌感染，選擇喹喏酮要警惕MRSA和腸球菌對萬古霉素敏感，但少部分腸球菌已產生耐藥，根據藥敏選用美洛西林、舒他西林、安美汀、阿米卡星、氧氟沙星或亞胺培南等長期應用廣譜抗生素,警惕真菌、及放線菌感染。,.,52,耐藥菌感染的抗菌藥物選用,.,53,耐藥金葡菌和腸球菌感染,MRSA及MRCNS感染：選用萬古霉素或替考拉寧、利奈唑胺。磷霉素、復方磺胺甲噁唑、利福平等可根據情況與糖肽類藥聯合使用耐萬古霉素腸球菌屬感染：利奈唑胺