細(xì)菌耐藥性與抗生素應(yīng)對(duì)策略ppt課件

.,1,細(xì)菌耐藥性與抗生素應(yīng)對(duì)策略,.,2,細(xì)菌耐藥,固有耐藥（intrinsicresistance)細(xì)菌染色體決定，代代相傳的天然耐藥。獲得耐藥（acquiredresistance)細(xì)菌在接觸抗生素后，改變代謝途徑，使自身對(duì)抗生素或抗菌藥有不被殺滅的抵抗力。,.,3,細(xì)菌耐藥,耐藥機(jī)制：1）產(chǎn)生滅活酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)。2）改變靶位蛋白。3）降低抗生素在菌體內(nèi)積聚。a改變外膜通透性。b增強(qiáng)外流（efflux），使進(jìn)入菌體內(nèi)抗生素迅速外流。,.,4,內(nèi)酰胺類作用機(jī)制,通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡,.,5,常見耐藥菌感染的治療現(xiàn)狀,.,6,當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌,G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）,.,7,當(dāng)前院內(nèi)感染面臨的耐藥菌,G-桿菌腸桿菌科：ESBL（超廣譜-內(nèi)酰胺酶）肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等AmpC（染色體介導(dǎo)I型-內(nèi)酰胺酶）陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等非發(fā)酵菌屬（多重耐藥）銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌,.,8,PRSP,.,9,細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制,滅活酶產(chǎn)生,靶點(diǎn)改變,孔蛋白改變,主動(dòng)外排,其他機(jī)制,.,10,細(xì)菌內(nèi)靶位結(jié)構(gòu)的改變,細(xì)胞膜通透性的改變,外排作用,旁路作用,滅活酶,水解酶,鈍化酶,細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制,.,11,外排泵作用:假單胞菌耐藥機(jī)制之一,AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.,.,12,細(xì)胞外膜、細(xì)胞壁,細(xì)胞膜,OprD2,蛋白通道異常導(dǎo)致膜通透性減低：綠膿、肺克的細(xì)菌外膜存在蛋白質(zhì)構(gòu)成的對(duì)不同藥物的特異性通道。通道缺失或低表達(dá)會(huì)導(dǎo)致膜通透性減低。,.,13,靶位蛋白的改變,細(xì)菌可改變抗生素與核糖體的結(jié)合部位而導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類與氨基苷類等抗菌藥物不能與其作用靶位結(jié)合、或阻斷抗菌藥抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì)的能力耐藥金葡、耐藥表葡、耐藥肺炎鏈球菌PBPs結(jié)構(gòu)改變，并與-內(nèi)酰胺藥物親合性下降耐藥金葡（MRSA）:PBP2a,.,14,內(nèi)酰胺酶-最主要的滅活酶,1.內(nèi)酰胺酶是微生物所產(chǎn)生破壞青霉素類頭孢菌素類等活性的物質(zhì)，包括所有-內(nèi)酰胺酶，如廣譜-內(nèi)酰胺酶、AmpC酶、超廣譜-內(nèi)酰胺酶，金屬-內(nèi)酰胺酶等，目前已發(fā)現(xiàn)300多種2.細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶是細(xì)菌對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的最主要和常見的耐藥機(jī)制,.,15,青霉素結(jié)合蛋白PBP(penicillin-bindinprotein),PBP-存在于細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)膜的能與-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合的蛋白質(zhì)。4-8種。PBP1-3：細(xì)菌維持生命所必需。PBP1：影響細(xì)菌生長(zhǎng)，形成原生質(zhì)球。PBP2：維持細(xì)菌形態(tài)，細(xì)菌變圓。PBP3：與細(xì)菌分裂繁殖有關(guān)。,.,16,B內(nèi)酰胺酶,肽糖層,細(xì)胞漿膜層,青霉素結(jié)合蛋白,革蘭陽(yáng)性菌的結(jié)構(gòu),-內(nèi)酰胺類抗生素,.,17,革蘭陰性菌的結(jié)構(gòu),Porin通道,細(xì)胞壁,B內(nèi)酰胺酶,肽糖層,細(xì)胞膜層,青霉素結(jié)合蛋白,-內(nèi)酰胺類抗生素,.,18,廣譜內(nèi)酰胺酶,廣譜酶(TEM-1，TEM-2，SHV-1)主要滅活青霉素和一、二代頭孢對(duì)三代頭孢菌素?zé)o水解作用,.,19,超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs),主要由克雷伯菌和大腸埃希菌產(chǎn)生部分由粘質(zhì)沙雷菌、弗勞地枸櫞酸菌、陰溝腸桿菌銅綠假單胞菌產(chǎn)生經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通的內(nèi)酰胺酶基因(TEM-1、TEM-2、SHV-1)突變而來(lái)，能水解-內(nèi)酰胺抗生素臨床對(duì)內(nèi)酰胺類耐藥，呈多重耐藥對(duì)碳青霉烯類和頭霉烯類敏感，對(duì)酶抑制劑敏感,.,20,ESBLs的靶抗生素,頭孢泊肟(cefpodoxime)(CPD)頭孢他啶(ceftazidime)(CAZ)頭孢噻肟(cefotaxime)(CTX)頭孢曲松(ceftriaxone)(CRO)氨曲南(aztreonam)(ATM),.,21,產(chǎn)ESBLS的可能原因,1.與應(yīng)用三代頭孢菌素過(guò)多有關(guān)（尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、噻肟）2.與病人免疫功能有關(guān)中性粒細(xì)胞減少者（尤其是兒童）腫瘤病人（放、化療）慢性病病人住院較久者長(zhǎng)期預(yù)防性用藥者,.,22,ESBLs的辯認(rèn):耐藥性特點(diǎn),腸桿菌科細(xì)菌尤其大腸,克雷伯菌對(duì)一個(gè)或多個(gè)三代頭孢敏感性下降常伴有氨基甙,喹諾酮協(xié)同耐藥頭孢呋新耐藥酶抑制劑,頭孢西丁部分有效亞胺培南敏感臨床治療效果不好,.,23,ESBLs的治療對(duì)策(1),(1)三代頭孢菌素：CTX和CAZ耐藥率高四代頭孢菌素：耐藥率不很高，對(duì)部分ESBLs穩(wěn)定(3)頭霉素有效，但MIC90值為256g/ml，耐藥率為16%，可能是由于細(xì)菌外膜孔蛋白的缺失造成的(4)泰能是目前對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌最有效的內(nèi)酰胺抗菌藥物,.,24,ESBLs的治療對(duì)策(2),(5)含酶抑制劑的復(fù)合制劑：耐藥率較低，但中敏率較高，分別為22%和28%，可能是細(xì)菌同時(shí)產(chǎn)生一定量的TEM-1和SHV-1而造成對(duì)復(fù)合制劑耐藥程度的增加。在用復(fù)合制劑治療時(shí)需適當(dāng)增加劑量,.,25,ESBL()菌株的治療建議,使用復(fù)合藥：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦嚴(yán)重感染:美羅培南，亞胺培南三代頭孢菌素、頭霉素類、阿米卡星和環(huán)丙不適于產(chǎn)ESBLs菌株感染的治療，尤其是環(huán)丙，除非藥敏證明是敏感的,.,26,AmpC酶及耐藥特點(diǎn),(1)AmpC酶由ampC基因編碼產(chǎn)生(2)ampC基因表達(dá)同時(shí)受ampD，ampR，ampG等多種基因調(diào)控，是頭孢菌素酶的代表酶(3)屬于染色體Bush1型酶或AmblerC類酶,.,27,AmpC酶及耐藥特點(diǎn),AmpC酶水解以下抗生素：青霉素類耐藥頭霉素類耐藥1,2,3代頭孢菌素類耐藥單環(huán)類耐藥加酶抑制劑復(fù)合藥耐藥可分為誘導(dǎo)型，結(jié)構(gòu)型和質(zhì)粒型。,.,28,耐甲氧西林金葡菌感染MRSA,MRSA多發(fā)于：免疫缺陷者大面積燒傷大手術(shù)后患者長(zhǎng)期住院及老年患者M(jìn)RSA極易導(dǎo)致感染的流行和暴發(fā),MRSA傳播主要通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的手，在患者、醫(yī)護(hù)人員、患者間播散，另外，衣物、敷料等物品可攜帶MRSA，促進(jìn)MRSA在院內(nèi)的流行病人一旦感染或攜帶MRSA，該菌可存在于患者身上達(dá)數(shù)月之久。,.,29,耐甲氧西林葡萄球菌,最有效藥物是糖肽類，如萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧、利奈唑胺如嚴(yán)重感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎），聯(lián)用利福平，優(yōu)點(diǎn)：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之滲透性好，可提高其殺菌活性；聯(lián)用磷霉素（它干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成第一步，萬(wàn)古為干擾其第二步）或阿米卡星,.,30,腸球菌感染（1）,敏感株：青霉素、氨芐西林或氨芐西林-舒巴坦，聯(lián)用氨基糖苷類；頭孢硫咪、頭孢匹羅，可與氨基糖苷類聯(lián)用。,.,31,腸球菌感染（2）,如無(wú)效，可能為耐氨基糖苷類株可選用：環(huán)丙沙星+氨芐西林萬(wàn)古霉素+利福平亞胺培南+青霉素（延長(zhǎng)PAE）依藥敏結(jié)果選用大環(huán)內(nèi)酯類,.,32,腸球菌感染（3）,耐萬(wàn)古霉素株（有多種基因決定）：替考拉寧（單用）或與亞胺培南聯(lián)用，或鏈陽(yáng)霉素（streptogramin）多重耐藥株亦可用鏈陽(yáng)霉素,.,33,耐藥株大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染,兩菌是產(chǎn)ESBLS最常見的細(xì)菌兩菌中，也有產(chǎn)非誘導(dǎo)性AmpC內(nèi)酰胺酶少數(shù)菌可同時(shí)產(chǎn)上述兩種酶攜帶ESBL基因的質(zhì)粒上還可同時(shí)攜帶氨基糖苷類與喹諾酮類的耐藥基因,.,34,耐藥株大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的治療,碳青霉素烯類哌拉西林-他唑巴坦（大劑量）頭孢哌酮-舒巴坦,.,35,產(chǎn)AmpC的細(xì)菌感染（見于腸桿菌屬及銅綠菌等）,對(duì)三代頭孢的復(fù)合劑（舒普深）耐藥對(duì)頭孢西丁、氨基糖苷類耐藥可選用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟碳青霉烯類氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星氨基糖苷類,.,36,耐藥株銅綠假單胞菌感染,抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類哌拉西林及其復(fù)方頭孢哌酮及其復(fù)方頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南亞胺培南、美洛培南喹諾酮類氨基糖苷類粘菌素類,.,37,環(huán)丙沙星慶大、妥布霉素頭孢他啶亞胺培南,存在高耐藥可能性的藥物,.,38,哌拉西林或替卡西林及其復(fù)方阿米卡星、奈替米星、妥布霉素頭孢哌酮頭孢吡肟美洛培南多粘菌素B,存在低耐藥可能性的藥物,.,39,耐藥株不動(dòng)桿菌感染,鮑曼不動(dòng)桿菌是VAP最常見的病原菌之一。亞胺培南的抗菌活性最強(qiáng)，優(yōu)于美洛培南羧芐西林阿米卡星亞胺培南或-內(nèi)酰胺類的復(fù)方制劑氨基糖苷類氟喹諾酮類阿米卡星以上組合均有協(xié)同作用,.,40,頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨芐西林-舒巴坦對(duì)此菌亦有高度抗菌活性對(duì)耐亞胺培南者可選此類藥物治療亦可視藥敏選用多粘菌素B或粘菌素,耐藥株不動(dòng)桿菌感染,.,41,治療,首選亞胺培南或美洛培南、氨芐西林-舒巴坦、氟喹諾酮類加阿米卡星備選頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林及其復(fù)方氨曲南四環(huán)素多粘菌素,.,42,嗜麥芽窄食單胞菌感染,首選復(fù)方新諾明候選替卡西林-克拉維酸氨曲南環(huán)丙沙星,.,43,替卡西林/克拉維酸與氨曲南聯(lián)用，有協(xié)同作用，但未見聯(lián)用報(bào)道。新喹諾酮類（如左氧氟沙星、加替沙星），可試用于復(fù)方新諾明失敗或不適合應(yīng)用的病例。成功與治療者均有報(bào)道。,嗜麥芽窄食單胞菌感染,.,44,多種機(jī)制耐藥的處理,碳青霉烯類耐藥機(jī)制，往往是幾種機(jī)制共同作用的結(jié)果。金屬-內(nèi)酰胺酶其它-內(nèi)酰胺酶（包括2f類酶及OXA型酶）外膜蛋白丟失（孔蛋白的丟失）主動(dòng)外排系統(tǒng)的過(guò)度表達(dá)PBP改變（不是主要的）,.,45,選用單一敏感藥物的療效，與聯(lián)合用藥的療效可能沒有多少差別，但對(duì)嚴(yán)重感染仍推薦聯(lián)合用藥。優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物，限制高耐藥可能性藥物的應(yīng)用，有助于遏制其耐藥性進(jìn)一步發(fā)展。,多種機(jī)制耐藥的處理,.,46,推薦方案,氨基糖苷類或氟喹諾酮類與抗假單胞-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用。但治療失敗率仍可在30%以上。,.,47,舉例,1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其復(fù)方）；2.妥布霉素+頭孢他啶（或哌酮）；3.氨基糖苷類+亞胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。,.,48,合理用藥的四個(gè)前提條件,一、掌握抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)二、揭示感染部位、范圍及其病原體，以及病原體對(duì)相關(guān)抗菌藥物的敏感情況三、明確感染者的生理學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)特點(diǎn)以及免疫狀況四、理解有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范與制度,.,49,當(dāng)前世界十大耐藥問題,1.MRSA;MRSE;MRCNS.2.耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)3.耐克林霉素和頭孢菌素的厭氧菌.4.氨芐耐藥的流感嗜血桿菌.5.青霉素耐藥奈瑟氏菌.6.青霉素耐藥肺炎球菌(PRP)7.多重耐藥結(jié)核菌(MDR-TB)8.產(chǎn)ESBL大腸桿菌和克雷伯菌.9.產(chǎn)AmpC酶腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷氏菌。10.多重耐藥非發(fā)酵菌:綠膿、不動(dòng)、嗜麥芽,.,50,抗生素的給藥方法,濃度依賴性抗生素：（時(shí)間依賴性抗菌藥物(殺菌作用非濃度依賴，無(wú)PAE或很短）青霉素類，第一、二、三代頭孢菌素類及氨曲南等縮短間隔，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間濃度依賴性抗菌藥物時(shí)間依賴性抗生素：（殺菌作用有濃度依賴，有較好的PAE)氨基糖苷類，喹諾酮類，提高血藥濃度，適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間介于兩者之間的抗生素：(殺菌作用非濃度依賴，有一定的PAE)碳青霉稀類，第四代頭孢，大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素，萬(wàn)古霉素抗生素的后效應(yīng)（PAE）,.,51,抗菌藥物應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議,社區(qū)獲得性感染：按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定的指導(dǎo)方案經(jīng)驗(yàn)治療院內(nèi)獲得性感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)情況，選擇敏感抗生素。長(zhǎng)期應(yīng)用第三代頭孢菌素，要警惕產(chǎn)ESBL及AmpC酶細(xì)菌感染；長(zhǎng)期應(yīng)用碳青霉烯類，警惕嗜麥芽窄食單胞菌感染大腸桿菌感染，選擇喹喏酮要警惕MRSA和腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，但少部分腸球菌已產(chǎn)生耐藥，根據(jù)藥敏選用美洛西林、舒他西林、安美汀、阿米卡星、氧氟沙星或亞胺培南等長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素,警惕真菌、及放線菌感染。,.,52,耐藥菌感染的抗菌藥物選用,.,53,耐藥金葡菌和腸球菌感染,MRSA及MRCNS感染：選用萬(wàn)古霉素或替考拉寧、利奈唑胺。磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平等可根據(jù)情況與糖肽類藥聯(lián)合使用耐萬(wàn)古霉素腸球菌屬感染：利奈唑胺