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山西省煤礦建設施工項目（中標）備案表編號： 號年 月 日施工項目（中標）備案須知1、山西省煤礦建設施工項目（中標）備案表由中標施工企業(yè)按規(guī)定填寫，一式三份（備案后建設、施工單位各持一份，備案機關存檔一份）。2、施工企業(yè)備案時應先提交備案申請文件（紅頭）一份。 3、應提交的資料:施工合同和中標通知書；施工企業(yè)資質備案表；項目組織管理機構設立的施工企業(yè)批文或授權委托書；項目經(jīng)理（建造師）注冊證書；項目經(jīng)理、技術負責人、安全負責人安全資格證；安全員、特種作業(yè)人員名單及資格證；施工安全承諾書等證書證照資料的原件（供審核）及加蓋公章的復印件一份（裝訂成冊供備案存檔）；施工安全承諾書和組隊人員（全體）名單表（見下注）。4、備案資料將在“山西煤炭信息網(wǎng)”和“中煤基建網(wǎng)”公示，隨時提供查詢，接受社會監(jiān)督。5、本備案表只對建設項目的一個中標標段有效。6、編號由備案機關統(tǒng)一填寫（注：對組人員名單表格式如下）。序號隊組編號職務或工種姓名培訓時間上崗證類型備注施工項目（中標）備案表 施工單位（簽章）：編號： 號單位地址資質等級資質證書編號資質有效期單位電話單位性質注冊資本主管部門職工總數(shù)技術人員工商注冊登記號是否年檢安全生產(chǎn)許可證有效期施工企業(yè)資質備案登記時間及編號項目（礦井）名稱項目所在地設計能力（萬噸/年）總合同額 萬元計劃工期 個月水文地質、瓦斯等級施工內(nèi)容主要施工機械姓 名職 稱專 業(yè)職業(yè)資格備注項目經(jīng)理項目技術負責人項目安全負責人項目機電負責人項目質量負責人安全科長質量科長技術科長工程技術人員礦建 人 機電 人 通風 人 地測 人 專職安全員 人特種作業(yè)人員 人 用工（工人）總數(shù) 人新工人培訓情況施工單位項目經(jīng)理（簽字）： 施工企業(yè)法人（簽字）： 年 月 日 建設單位意見 經(jīng)預審，情況屬實，備案資料真實。 建設項目法人（簽字）： 單位公章： 年 月 日備案機關意見 經(jīng)審核準予備案，若有變化請及時變更備案；同時要求備案單位必須嚴格執(zhí)行國家有關規(guī)程、規(guī)范

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