抗凝血藥和促凝血藥

.,Review,1、硝酸酯類是如何發(fā)揮抗心絞痛作用的？2、硝酸酯類與-R阻斷藥合用于心絞痛有何優(yōu)點？3、不同的變態(tài)反應(yīng)性疾病（皮膚黏膜的變態(tài)反應(yīng)、過敏性休克、以滲出為主的過敏性疾病、預(yù)防過敏性疾病）該如何選擇治療藥物？,.,第23章作用于血液和造血系統(tǒng)的藥物DrugsActingontheBloodandHematopoieticSystem（1）,TheDepartmentofPharmacology辛志偉,第1節(jié)抗凝血藥Anticoagulants第2節(jié)促凝血藥Coagulants,.,目的和要求,Tobemaster：肝素、維生素K的藥理作用、用途和不良反應(yīng)。Tobefamiliarwith：常用抗凝血藥與促凝血藥的作用機制。Tobeknown：其他抗凝血藥與促凝血藥的特點與用途。Professionalterms：coagulants；anticoagulants；heparin；warfain；vitaminK；urokinase,.,第1節(jié)抗凝血藥anticoagulants,一、概述（一）生理性止血過程：1、血管收縮；2、血小板粘附與聚集；3、內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)的啟動（血栓形成）（二）凝血與抗凝血系統(tǒng)：1、組成：凝血系統(tǒng)：全部凝血因子抗凝系統(tǒng)：抗凝血酶、纖溶系統(tǒng)2、關(guān)系：相輔相成，對立統(tǒng)一。,Fig.,.,Anticoagulants2,（三）抗凝血藥的分類：1、凝血酶抑制藥；2、香豆素類；3、鈣離子絡(luò)合藥；4、促纖維蛋白溶解藥；5、抗血小板藥二、常用抗凝血藥（一）凝血酶抑制藥1、肝素類（依賴AT-）【來源】肝素（Heparin）最初得自肝臟；現(xiàn)多從豬的腸黏膜及豬、牛的肺中提取。肝素經(jīng)化學(xué)或酶解后即得低分子量肝素（Lowmolecularweightheparin,LMWH）。,.,Anticoagulants3,【化學(xué)】肝素類為具強酸性的黏多糖硫酸酯。肝素分子量530kDa，平均12kDa；低分子量肝素平均分子量低分子量肝素。注意觀察病人，控制劑量，監(jiān)測凝血時間及部分凝血酶時間，必要時用魚精蛋白解救（11.5mg魚精蛋白可中和100u肝素）。,.,Anticoagulants6,（2）血小板減少：肝素可促進PF4釋放并與之結(jié)合后引起免疫反應(yīng)；低分子量肝素較少引起。停藥可恢復(fù)。（3）其他：偶致過敏；肝素久用可致骨質(zhì)疏松與激活破骨細胞有關(guān)，低分子量肝素少致；可致早產(chǎn)及死胎，孕婦忌用?！窘砂Y】過敏、有出血傾向、嚴重高血壓、血小板減少、肝腎功不全、外傷及術(shù)后、細菌性心內(nèi)膜炎、活動性肺結(jié)核、孕產(chǎn)婦等。,.,Anticoagulants7,【藥物相互作用】（1）堿性藥、硝酸甘油可降低肝素活性，忌合用。（2）與其他有抗凝作用的藥（非甾體抗炎藥、雙嘧達莫、右旋糖酐等）合用，易致出血。（3）與糖皮質(zhì)激素、依他尼酸合用可致胃腸出血。（4）與降血糖藥（胰島素、磺酰脲類）合用可致低血糖。（5）與ACEI合用可致高血鉀。,.,Anticoagulants8,【常用藥物】肝素（Heparin）；低分子量肝素：依諾肝素（enoxaparin）、替地肝素（tedelparin）、弗西肝素（fraxiparin）、洛吉肝素（logiparin）等。2、硫酸皮膚素與硫酸軟骨素E（依賴HC）【來源與性質(zhì)】兩者均廣泛存在于動物組織中。前者為糖胺聚糖，后者為酸性粘多糖?！舅幚碜饔谩繖C制：（1）刺激HC生成，促進肝素與凝血酶的結(jié)合；（2）促進t-PA的釋放，促進纖維蛋白水解,.,Anticoagulants9,特點：抗凝作用醋硝香豆素雙香豆素（慢而不規(guī)則）。分布：血漿蛋白結(jié)合率高（99%）消除：華法令與雙香豆素主經(jīng)肝代謝后隨尿排泄；醋硝香豆素主以原形經(jīng)腎排泄。,.,Anticoagulants11,【藥理作用】作用機制：抑制過氧化物還原酶抑制肝合成有活性的凝血因子、。特點：口服有效；作用慢而持久；僅體內(nèi)抗凝【臨床應(yīng)用】體內(nèi)抗凝：病急者可與肝素同時用，待本類藥顯效后，撤掉肝素。,Fig.,.,Anticoagulants12,【不良反應(yīng)】1、出血：需控制凝血酶原時間為1824s，必要時靜注大量Vit.K或輸鮮血。2、華法令可透過胎盤，影響胎兒骨骼及血液蛋白的-羧化作用，影響胎兒骨骼發(fā)育，孕婦禁用。3、罕見“華法令誘導(dǎo)的皮膚壞死”：多發(fā)生于用藥后37天。【藥物相互作用】1、阿司匹林、保泰松等血漿蛋白強結(jié)合型藥，可使本類藥游離型藥物濃度增加，作用增強。,.,Anticoagulants13,2、維生素K缺乏時，本類藥物作用增強。3、肝病時，凝血因子合成減少，本類藥作用增強。4、藥酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等），可加速本類藥代謝，降低其作用?！境Ｓ盟幬铩侩p香豆素（dicoumarol）；華法令（warfarin,芐丙酮香豆素）；醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）,Tab.,.,Anticoagulants14,（三）鈣離子絡(luò)合藥枸櫞酸鈉（SodiumCitrate）【藥理作用】作用機制：絡(luò)合Ca2+特點：僅適于體外抗凝；價廉【臨床應(yīng)用】體外抗凝：保存血液、保存抗凝血標本【不良反應(yīng)】低血鈣：每輸入1000ml庫存血，應(yīng)加5%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣10ml。,.,Anticoagulants15,（四）促纖維蛋白溶解藥（fibrinolytics）【藥理作用】溶解新鮮血栓。作用機制：直接或間接激活纖溶酶纖維蛋白溶解特點：既溶栓又抗凝；易溶新鮮血栓；易致出血【臨床應(yīng)用】急性血栓栓塞性疾?。ㄓ盟幵皆缧Ч胶茫?。【常用藥物】,Tab.,.,Anticoagulants16,（五）抗血小板藥【藥理作用】基本作用：抑制血小板黏附、聚集與釋放特點：較少引起出血。【臨床應(yīng)用】預(yù)防因血小板激活引起的血栓形成。【常用藥物】1、抑制血小板代謝藥；2、抑制ADP介導(dǎo)的血小板活化藥；3、凝血酶抑制藥；4、血小板膜糖蛋白b/a受體阻斷藥,Tab.,.,第2節(jié)促凝血藥（止血藥）Coagulants,一、分類1、促有活性的凝血因子生成藥：維生素K2、凝血酶3、抗纖溶藥：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸4、縮血管藥：NA、AD、垂體后葉素5、促血小板生成藥：酚磺乙胺二、常用促凝血藥,.,Coagulants2,（一）促有活性的凝血因子生成藥維生素K（VitaminK）【來源與性質(zhì)】天然品(脂溶性)：K1(植物)、K2(動物及微生物)合成品(水溶性)：K3、K4【藥理作用】促進肝合成有活性的凝血因子、促進凝血作用機制：,Fig.,.,Coagulants3,【臨床應(yīng)用】各種維生素K缺乏引起的出血膽道阻塞、膽瘺、慢性腹瀉、新生兒或早產(chǎn)兒出血、香豆素類及水楊酸類藥物誘發(fā)的出血、久用廣譜抗生素引起的出血?！静涣挤磻?yīng)】K1：靜注過快可致面部潮紅、出汗、血壓下降、甚至虛脫，主張肌注。K3、K4：常致惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)；大量可致新生兒、早產(chǎn)兒及G-6-PD缺乏者發(fā)生急性溶血，誘發(fā)或加重黃疸。新生兒、早產(chǎn)兒禁用。,.,Coagulants4,（二）凝血酶（thrombin）【來源】豬、牛血【藥理作用】1、促纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白止血2、促上皮細胞有絲分裂促創(chuàng)傷愈合【臨床應(yīng)用】各種小血管、毛細血管及實質(zhì)臟器出血；創(chuàng)面出血?！静涣挤磻?yīng)】過敏,.,Coagulants5,（三）抗纖溶藥【藥理作用】抑制纖維蛋白溶解而止血機制：競爭性抑制纖溶酶原激活因子抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶抑制纖維蛋白溶解止血【臨床應(yīng)用】各種纖溶亢進性出血含纖溶酶原激活因子多的組織或器官，如子宮、卵巢、前列腺、甲狀腺、腎上腺、肺、肝、胰等出血；DIC晚期。【不良反應(yīng)】過量致血栓形成。,.,Coagulants6,【常用藥物】（四）促血小板生成藥酚磺乙胺（Etamsylate,止血敏,止血定,羥苯磺乙胺）【藥理作用與臨床應(yīng)用】1、促血小板生成：用于血小板減少性出血2、降低毛細血管通透性：用于毛細血管透性增加引起的出血。,Tab.,.,Coagulants7,【不良反應(yīng)】僅偶見過敏。（五）縮血管藥【藥理作用】收縮血管止血【臨床應(yīng)用】血管破裂性出血?！境Ｓ盟幬铩?Tab.,.,一、抗凝血藥：為一類能抑制血液凝固防止血栓形成的藥物。臨床上主要用于防治血栓栓塞性疾病。1、凝血酶抑制藥：肝素類(體內(nèi)外)；硫酸皮膚素與硫酸軟骨素E；水蛭素2、香豆素類(體內(nèi))3、鈣離子絡(luò)合藥：枸櫞酸鈉(體外)4、促纖維蛋白溶解藥(溶栓)5、抗血小板藥：抑制血小板代謝藥；抑制ADP介導(dǎo)的血小板活化藥；凝血酶抑制藥；血小板膜GPb/a受體阻斷藥,Summary,.,Summary2,二、促凝血藥(止血藥)：為一類能促進生理止血過程，制止出血的藥物1、促凝血因子生成藥(Vit.K)：Vit.K缺乏出血2、凝血酶：小血管、毛細血管及實質(zhì)臟器出血3、抗纖溶藥(氨甲苯酸,氨甲環(huán)酸)：纖溶亢進出血4、促血小板生成藥(酚磺乙胺)：血小板減少或毛細血管透性增加性出血。5、縮血管藥(NA、AD、垂體后葉素)：血管破裂性出血,.,Questions,1、抗凝血藥和促凝血藥各有哪些藥物?2、下列藥物過量的拮抗藥各是什么?（1）肝素;（2）香豆素類（3）鏈激酶;（4）枸櫞酸鈉,.,ToprepareLessonsforNextClass,Section3antianemiadrugsSection4preparationforbloodvolumeexpansion,.,生理性止血過程及血凝與抗凝,組織損傷,血管收縮,血管內(nèi)皮下膠原暴露,血小板聚集并釋放PF、PL、ADP,a,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),a,a,(Ca2+、PL）,a,a(凝血酶）,(Ca2+、V、PL）,a(纖維蛋白),(、Ca2+),外源性凝血系統(tǒng),AT,、,FDP,纖溶酶,抑肽酶,纖溶酶原,激活物原,激活物,、,止血芳酸止血環(huán)酸,SK,肝素,UK,Back,.,肝素與低分子量肝素作用機理,說明：1、AT-為因子、等含絲氨酸殘基的蛋白酶的抑制劑。肝素與之結(jié)合后，可使其活性增強上千倍。2、低分子量肝素對a選擇性高，且其抗a的活性高于肝素，故可出現(xiàn)抗凝與引起出血相分離。,Back,.,凝血因子、的活