髕骨骨折~電子病歷模板

入院記錄 ，歲，族，婚，籍人，現(xiàn)住。于2006-6-7入院，2006-6-7采集病史，患者自述病史。主 訴：左膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限18小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于2006年6月6日晚8時(shí)在上樓梯時(shí)不慎摔倒，左膝部著地，傷后感左膝部劇烈疼痛，活動(dòng)障礙，出現(xiàn)腫脹。傷后未處置，今晨上訴癥狀仍無好轉(zhuǎn)而來我院就診，經(jīng)X線拍片診斷為“左髕骨骨折”，門診以“左髕骨骨折”收入院?；颊咦允軅詠?，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作，無心慌氣短，無發(fā)熱，無意識(shí)障礙，無大小便失禁，未進(jìn)食、水。過去史：自述既往體健。否認(rèn)相關(guān)內(nèi)科疾病病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水及毒物接觸史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好。否認(rèn)愛滋、SARS等傳染病人接觸史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史。 體 格 檢 查 體溫：36.8，脈搏84次/分,呼吸17次/分,血壓130/80mmHg。發(fā)育未見異常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清,精神好，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴節(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼臉無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳廓無畸形，外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻腔通氣正常，副鼻竇無壓痛。口角無歪斜，伸舌居中，舌尖無震顫。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱，未觸及細(xì)震顫，雙肺呼吸音清、未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界叩診不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。四肢及脊柱祥見?？魄闆r。 骨科情況：左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（+），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)正常。脊柱及雙上肢、右下肢無異常。生理反射正常，病理反射未引出 。 化驗(yàn)及特殊檢查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（2006-6-7 301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。 最后診斷: 初步診斷: 左髕骨粉碎性骨折 黃雪石 2006年6月7日 2006-6-7 病程記錄 ，歲，漢族，已婚，省籍人，現(xiàn)住。主因左膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限18小時(shí)于2006-6-7入院。一病例特點(diǎn)： 1. 老年女性，54歲，有明確外傷史。2. 臨床特點(diǎn)：左膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限18小時(shí)?；颊咦允軅詠?，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作，無心慌氣短，無發(fā)熱，無意識(shí)障礙，無大小便失禁。 3. 體格檢查：一般情況可，心肺腹查體未見異常。左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（+），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)正常。 4. 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（2006-6-7 301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。 二.擬診討論:1、診斷：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明確。 2、治療：骨折可以保守治療，行手法復(fù)位、小夾板或石膏托外固定治療。但是骨折不能解剖復(fù)位，容易出現(xiàn)畸形愈合，影響功能。因此建議患者手術(shù)治療，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。3、預(yù)后：骨折可以解剖復(fù)位，但是手術(shù)切開，破壞血運(yùn)，遠(yuǎn)期有骨折不愈合或延遲愈合的可能性，需行二次手術(shù)治療。三.初步診斷：左髕骨骨折。四.診療計(jì)劃： 1擬查項(xiàng)目： 完成時(shí)間（1）血常規(guī). 2006-6-7（2）凝血三項(xiàng) 2006-6-7（3）心電圖 2006-6-7（4）血型 2006-6-7（5）尿、便常規(guī) 2006-6-7（6）生化 2006-6-7 2.治療： 完善術(shù)前檢查擇期手術(shù)治療。xxx副主任醫(yī)師看過病人，同意上述診斷及治療意見。 黃雪石2006-6-8 患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛，給予對(duì)癥治療。Xxx經(jīng)治醫(yī)師查房指示患者診斷明確，積極完善術(shù)前檢查擇期手術(shù)。 黃雪石2006-6-9 xxx主管醫(yī)師查房患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛給予對(duì)癥治療。Xxx主管醫(yī)師查房指示患者診斷明確，有手術(shù)切開治療指征，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果提示無明確手術(shù)禁忌癥，積極手術(shù)。 黃雪石2006-6-10 術(shù)前小結(jié) ，歲，漢族，省籍人，現(xiàn)住。主因左膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限18小時(shí)于2006-6-7入院。術(shù)前診斷：左髕骨骨折 診斷依據(jù)：略 手術(shù)名稱：左髕骨骨折切開復(fù)位聚髕器內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：骨折移位明顯，有手術(shù)切開復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)指征，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查回報(bào)無明確手術(shù)禁忌癥。 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前檢查已完成。已反復(fù)向患者家屬交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)之并發(fā)癥,家屬表示理解,同意手術(shù)并簽字。術(shù)前備皮。術(shù)者Xxx主任。 手術(shù)注意事項(xiàng)：嚴(yán)格無菌操作。操作輕柔,仔細(xì),徹底止血。骨折復(fù)位盡量達(dá)到解剖復(fù)位。骨折復(fù)位避免暴力，以免再骨折。 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治辦法：各種感染：包括肺部感染,切口感染：術(shù)后應(yīng)用抗生素,術(shù)畢沖洗并置引流,翻身扣背,霧化吸入可有效預(yù)防。術(shù)后繼發(fā)出血：避免損傷血管,止血徹底,引流通暢。水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)復(fù)查鉀、鈉、氯等,及時(shí)調(diào)整。骨折移位。內(nèi)固定折斷。骨折不愈合或延遲愈合。 黃雪石2006-6-11 術(shù)前討論 時(shí)間：2006年6月11日 9:00時(shí) 地點(diǎn)：骨一醫(yī)生辦公室參加人員：梁雨田主任醫(yī)師，唐佩福、陶笙、郭義柱、張群、梁向黨副主任醫(yī)師，崔賡、陳華主治醫(yī)師，許猛醫(yī)師，所有研究生、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)生首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情及術(shù)前準(zhǔn)備情況(略)。xxx：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明確。骨折移位明顯，有手術(shù)治療指征。常規(guī)術(shù)前檢查已完成，無明確手術(shù)禁忌證，擬行切開復(fù)位、鋼板螺絲釘內(nèi)固定手術(shù)。骨折如果固定牢固、對(duì)位、對(duì)線好，可以早期患肢功能鍛煉，遠(yuǎn)期功能較好。xxx：同意xxx醫(yī)師手術(shù)方案，術(shù)前與病人家屬交代病情以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，如果一旦發(fā)生以求得病人及家屬的理解與支持。其他參加人員無異議。 黃雪石 髕骨骨折手術(shù)談話記錄1. 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）。2. 術(shù)中出現(xiàn)血栓塞或脂肪栓塞，出現(xiàn)昏迷，呼吸功能障礙，甚至危及生命。3. 術(shù)中出現(xiàn)重要血管損傷，導(dǎo)致出血性休克，或引起肢體壞死而導(dǎo)致截肢。術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)損傷引起不同程度的患肢感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙。4. 術(shù)中出現(xiàn)重要的肌腱或韌帶損傷需要進(jìn)行固定而延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間?；蛐g(shù)后出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定，需要再次手術(shù)。5. 術(shù)后出現(xiàn)上消化道潰瘍。6. 術(shù)后出現(xiàn)心肌梗塞，心衰或死亡。7. 術(shù)后出現(xiàn)血腫，皮膚壞死或軟組織壞死，導(dǎo)致切口延遲愈合。8. 術(shù)后出現(xiàn)早期或晚期感染。9. 術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，導(dǎo)致康復(fù)期延長(zhǎng)或出現(xiàn)其他器官的栓塞，甚至危機(jī)生命。10. 術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙。11. 術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，影響關(guān)節(jié)功能需要手術(shù)切除。12. 導(dǎo)致創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎，影響患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。 患者 已閱讀并了解上述內(nèi)容， 同意 不同意手術(shù)。 患者簽字： 家屬簽字： 年 月 日手術(shù)記錄手術(shù)日期：2006年6月11日術(shù)前診斷：左髕骨粉碎性骨折 術(shù)后診斷: 左髕骨粉碎性骨折 手術(shù)名稱：左髕骨粉碎性骨折切開復(fù)位鈦合金聚髕器內(nèi)固定術(shù) 手 術(shù) 者：張群、黃雪石、郭振宇 麻 醉：硬膜外 麻 醉 者：朱衛(wèi)東 手術(shù)經(jīng)過：麻醉滿意后，患者取平臥位。常規(guī)碘酒、酒精術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌巾單。取左膝前部縱形切口長(zhǎng)約8厘米，分層切開皮膚、皮下組織，髕前筋膜，并向兩側(cè)分離，仔細(xì)電凝止血，暴露出左髕骨骨折端，見髕骨粉碎性骨折，清除骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)凝血塊，將骨折端解剖復(fù)位，巾鉗臨時(shí)固定，把鈦合金聚髕器放置于冰水中使之張開，然后在髕骨近折端用尖刀直達(dá)骨質(zhì)作兩戳口，遠(yuǎn)折端作三戳口，放置鈦合金聚髕器內(nèi)固定。透視檢查骨折端對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面平整?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)見固定牢靠后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流條1根，逐層縫合切口，外敷無菌紗布，術(shù)畢。手術(shù)順利，出血100毫升，未輸血，麻醉滿意,術(shù)后病人安返病房。 張群2006-6-11 術(shù)后病程記錄 今日在硬膜外麻醉下行左髕骨粉碎性骨折切開復(fù)位鈦合金抓髕器內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，麻醉效果滿意，術(shù)中出血約100毫升，未輸血。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療，觀察生命體征及肢體末梢血運(yùn)變化。 黃雪石2006-6-12 /主管醫(yī)師查房術(shù)后第1天?；颊咭话闱闆r好，無發(fā)熱，述切口疼痛。足趾感覺及運(yùn)動(dòng)好，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。切口換藥引流通暢，引流物為血性滲出，松動(dòng)引流條，碘酒、酒精消毒皮膚切口，無菌敷料覆蓋。復(fù)查X線。 黃雪石2006-6-13 唐佩福主診醫(yī)師查房術(shù)后第2天?；颊咭话闱闆r好，無發(fā)熱，訴傷口疼痛緩解、切口換藥有少量血性滲出，拔除引流條，碘酒、酒精消毒皮膚切口，無菌敷料消毒皮膚切口。繼續(xù)目前治療方案治療。 黃雪石2006-6-14術(shù)后第3天。患者一般情況好，未述特殊不適。切口敷料包扎好，無滲出。術(shù)后X線見骨折復(fù)位好，內(nèi)固定位置正常。囑加強(qiáng)足部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓的發(fā)生。繼續(xù)目前方案治療。 黃雪石2006-6-15 出院小結(jié) ，歲，漢族，已婚，省籍人，現(xiàn)住。于2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院8天。 入院時(shí)情況：略 入院診斷：左髕骨粉碎性骨折診療經(jīng)過：入院后經(jīng)常規(guī)檢查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髕骨骨折切開復(fù)位聚髕器內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療，切口愈合好，無局部紅腫及滲出。住院期間未發(fā)生院內(nèi)感染及并發(fā)癥。出院時(shí)情況：一般情況好，生命體征穩(wěn)定。疼痛消失，切口愈合好，未拆線。術(shù)后復(fù)查X線提示骨折復(fù)位好，內(nèi)固定物位置正常。 出院診斷：左髕骨粉碎性骨折出院后注意事項(xiàng)：術(shù)后10-14天門診拆線。定期門診復(fù)查（術(shù)后4周、8周、3月、6月、1年）。根據(jù)X線情況、骨折愈合情況決定康復(fù)治療方案，特別何時(shí)下地負(fù)重、進(jìn)行有限的功能鍛煉以及何時(shí)取出內(nèi)固定物。有病情變化，隨時(shí)門診就醫(yī)。5.口服抗生素至拆線后3天。 黃雪石2006-6-15 門診出院記錄 ，歲，漢族，已婚，籍人，現(xiàn)住。于2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院8天。 入院時(shí)情況：左膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限18小時(shí)。查體：一般狀態(tài)良，心、肺及腹部查體未見明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移動(dòng)濁音未叩出，腸鳴音正常。左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無破潰，髕前部壓痛（+），可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺、血運(yùn)正常。脊柱及雙上肢、右下肢無異常。生理反射正常，病理反射未引出 。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（2006-6-7 301醫(yī)院）：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。 入院診斷：左髕骨粉碎性骨折診療經(jīng)過：入院后經(jīng)常規(guī)檢查，于2006-6-11日在硬膜外麻醉下行左髕骨骨折切開復(fù)位聚髕器內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染