壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理11.22(1)

,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理,復(fù)旦附屬浦東醫(yī)院傷口造口中心造口治療師瞿海紅2018年11月21日,2016年4月美國(guó)芝加哥共識(shí)會(huì)議,壓瘡就是壓力性損傷,“壓力性損傷（pressureinjure）”替代“壓力性潰瘍pressureulcer”更加準(zhǔn)確地描述了完整或潰瘍皮膚處的壓力性損傷。,NPUAP于2016年4月8-9日在美國(guó)芝加哥召開(kāi)分期共識(shí)會(huì)，此次會(huì)議有400名專(zhuān)家參會(huì)，來(lái)自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會(huì)者在相互討論與投票后達(dá)成一致，公布術(shù)語(yǔ)更改：“壓力性潰瘍(Pressureulcer)”更改為“壓力性損傷(Pressureinjury)”，更新解讀分期并以圖片的形式確認(rèn)了新的術(shù)語(yǔ)。,壓力性損傷最新定義,定義：發(fā)生在皮膚和(或)皮下軟組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他器械有關(guān)。表現(xiàn)：完整的皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。原因：由于存在強(qiáng)烈的和（或）長(zhǎng)期壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。影響：軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性，受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織狀況自身?xiàng)l件的影響。,指南：根據(jù)全球研究成果，收納了（發(fā)生率、預(yù)防性皮膚護(hù)理、預(yù)防性使用敷料、微環(huán)境管理、處理生物膜、預(yù)防和治療足跟部壓力性損傷、醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷等）研究結(jié)果，90%的項(xiàng)目與預(yù)防有關(guān)，進(jìn)一步印證了“預(yù)防是最好的治療”的全球共識(shí)。,Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,BradenScale總分23分，1518分為低危；1314分為中危；1012分為高危；9份為極高危。,感知：機(jī)體對(duì)壓力所引起不適感的反應(yīng)能力。潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度?；顒?dòng)能力：軀體活動(dòng)的能力。移動(dòng)能力：改變/控制軀體的位置的能力。營(yíng)養(yǎng)：平常食物攝入的模式。摩擦力：阻礙物體相對(duì)運(yùn)動(dòng)（或相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)）的力叫做摩擦力。（與壓力大小和接觸面的粗糙程度有關(guān)）剪切力：施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，作用于皮膚深層，引起組織相對(duì)移位，切斷較大區(qū)域的血供。（剪切力比垂直方向的壓力更具危險(xiǎn)）,摩擦力,剪切力,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,1分：完全受限：對(duì)疼痛刺激沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。,Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分，1518分為低危;1314分為中危；1012分為高危；9份為極高危,感知：機(jī)體對(duì)壓力所引起不適感的反應(yīng)能力,2分：大部分受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過(guò)呻吟、煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙。,3分：輕度受限：對(duì)其講話(huà)有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感?；蛘邫C(jī)體的一、兩個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感覺(jué)障礙。,4分：沒(méi)有改變：對(duì)其講話(huà)有反應(yīng)，機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,1分：持久潮濕：由于出汗、尿液等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。,Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分，1518分為低危;1314分為中危；1012分為高危；9份為極高危,潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,2分：經(jīng)常潮濕：皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少換一次。,3分：偶爾潮濕：每天大概需要額外換一次床單。,4分：很少潮濕：皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,1分：臥床不起：限制在床上。,Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分，1518分為低危;1314分為中危；1012分為高危；9份為極高危,活動(dòng)能力：軀體活動(dòng)的能力,2分：局限于輪椅活動(dòng)：行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。,3分：可偶爾步行：白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過(guò)。,4分：經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2h行走一次。,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,1分：完全受限：沒(méi)有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。,Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分，1518分為低危;1314分為中危；1012分為高危；9份為極高危,移動(dòng)能力：改變/控制軀體的位置的能力,2分：嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。,3分：輕度受限：能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，但變動(dòng)幅度不大。,4分：不受限：獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,1分：重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來(lái)不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食，禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5d。,Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分，1518分為低危;1314分為中危；1012分為高危；9份為極高危,營(yíng)養(yǎng)：平常食物攝入模式,2分：營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量，或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。,3分：營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類(lèi)，如果供給食物通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。,4分：營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物，從來(lái)不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉或乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,1分：有此問(wèn)題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空面不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。,Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表總分23分，1518分為低危;1314分為中危；1012分為高危；9份為極高危,摩擦和剪切力,2分：有潛在問(wèn)題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上課保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)。,3分：無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置。,壓力性損傷分期評(píng)估,01期,皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色局限性紅斑,通常發(fā)生在骨隆突處等易受壓部位，與周?chē)M織相比，該部位可能有疼痛、硬塊，皮溫升高或降低。如果出現(xiàn)1期壓力性損傷，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓力性損傷。,壓力性損傷評(píng)估分期,02期,部分皮層缺失或出現(xiàn)水泡,真皮層部分缺失，表現(xiàn)為一個(gè)表淺開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，不伴有壞死組織。也可表現(xiàn)為完整或開(kāi)放/破潰的充滿(mǎn)漿液或血清的水皰。區(qū)分：潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口（皮膚撕脫傷、燒傷、擦傷等）。,壓力性損傷評(píng)估分期,03期,全層皮膚缺失,全層皮膚缺失（脂肪組織暴露），常常可見(jiàn)脂肪組織，但沒(méi)有骨骼、肌腱或肌肉組織暴露?？赡軙?huì)見(jiàn)到腐肉，還有可能出現(xiàn)潛行或竇道。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異，鼻背、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，潰瘍較表淺。相反，在一些肥胖的部位，3期壓力性損傷可能表現(xiàn)為非常深的潰瘍。,壓力性損傷評(píng)估分期,04期,全層組織缺失,全層組織缺失，伴有骨骼、肌肉或肌腱暴露?？梢?jiàn)腐肉或焦痂，常常伴有竇道或潛行。因不同解剖位置，損傷的深度存在差異。鼻背、耳、枕部和踝部沒(méi)有皮下組織，損傷潰瘍較表淺。4期壓力性損傷可深及肌肉和（或）支撐組織（如筋膜肌腱或關(guān)節(jié)囊），可能發(fā)生骨髓炎。,壓力性損傷評(píng)估分期,皮膚全層或組織全層缺失（深度未知）但潰瘍的實(shí)際深度完全被壞死組織（黃色、褐色、灰色、綠色或棕色）和（或）焦痂掩蓋。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂，才能判斷其實(shí)際深度，但肯定是3期或4期壓力性損傷。足跟部的穩(wěn)定型焦痂（干燥，緊密粘附，完整且無(wú)紅腫或波動(dòng)感）不應(yīng)去除。,不可分期,壓力性損傷評(píng)估分期,深度未知-由于壓力或剪切力造成皮下軟組織受損，導(dǎo)致完整但褪色的皮膚局部出現(xiàn)紫色或紫黑色或充血水皰。與鄰近組織相比，該部位組織可出現(xiàn)疼痛、硬腫、較冷或較熱等表現(xiàn)。此期可能進(jìn)展為黑色創(chuàng)面上形成水泡，進(jìn)一步發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。即使接受最佳治療，也可能會(huì)快速發(fā)展為深層組織破潰。,深部組織損傷,壓力性損傷評(píng)估分期,醫(yī)