眩暈檢查診斷ppt課件VIP

眩暈,按病灶部位分為周?chē)匝灪椭袠行匝炛車(chē)匝灒簝?nèi)耳和（或）前庭神經(jīng)顱外段病變引起的平衡障礙中樞性眩暈：腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性（前庭神經(jīng)顱內(nèi)段的前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、皮質(zhì)及小腦的前庭代表區(qū)）病變被認(rèn)為是中樞性前庭系統(tǒng)疾病,眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)頭暈指的是自身不穩(wěn)感頭昏指的是頭腦不清晰感,眩暈的定義及分類,流行病學(xué),周?chē)匝炚?0%-50%（前三位為良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎）中樞性性眩暈占20%-30%精神疾病和全身疾病相關(guān)性頭暈分別占15%-50%和5%-30%尚有15%-25%的眩暈原因不明兒童眩暈與成人有一定的區(qū)別，但總體趨勢(shì)是：中樞性眩暈(主要是外傷后眩暈和偏頭痛相關(guān)性眩暈)的比例明顯高于成人，約占19%-49%；單病種疾病發(fā)病率較高的是：良性陣發(fā)性眩暈、外傷后眩暈以及中耳炎相關(guān)性眩暈,前庭周?chē)匝炘谡佳?0%左右，具體可分為：良性發(fā)作性位置性眩暈即耳石癥（占眩暈總數(shù)1/3甚至更高）偏頭痛性眩暈梅尼埃病前庭神經(jīng)元炎迷路卒中前庭陣發(fā)癥藥物中毒聽(tīng)神經(jīng)瘤暈動(dòng)癥,前庭周?chē)匝?前庭中樞性眩暈,前庭中樞性眩暈占眩暈的10%-20%，具體可分為：后循環(huán)缺血及其他腦血管病延髓外側(cè)綜合征腦干腫瘤多發(fā)性硬化腦干腫瘤第四腦室腫瘤或囊蟲(chóng)基底動(dòng)脈偏頭痛眩暈性癲癇鎖骨下盜血綜合征延髓空洞,精神、心理疾病和全身疾病相關(guān)性眩暈占眩暈的9%-20%眩暈描述的比率較高，主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，自身轉(zhuǎn)動(dòng)感，而非周?chē)矬w的天旋地轉(zhuǎn)，有時(shí)甚至是擔(dān)心平衡障礙的恐怖感，患者通常伴有焦慮抑郁，出現(xiàn)入睡困難、易激惹等焦慮癥狀，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納差、疼痛等軀體化癥狀，可伴有多汗、畏寒等表現(xiàn)問(wèn)診如能全面，一般可以確診治療主要為抗焦慮、抑郁和心理干預(yù),精神、心理疾病全身疾病眩暈,全身疾病眩暈,全身疾病相關(guān)性頭暈也主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，當(dāng)病變損傷前庭系統(tǒng)時(shí)可引發(fā)眩暈血液病(白血病、貧血等)內(nèi)分泌疾病(包括低血糖、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)等)心臟疾病時(shí)的射血減少低血壓性各種原因造成的體液離子、酸堿度紊亂眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致性等)頸性眩暈,大多患者為突發(fā)性、旋轉(zhuǎn)性的眩暈持續(xù)時(shí)間較短，可自行緩解或恢復(fù)正常眼震可被固視抑制眩暈時(shí)伴隨波動(dòng)性耳鳴、面色蒼白、渾身無(wú)力、血壓下降等植物神經(jīng)癥狀無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,前庭周?chē)匝炋攸c(diǎn),眩暈程度較輕持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)與頭位或體位改變無(wú)關(guān)眼震不可被固視抑制站立不穩(wěn)或向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感自主神經(jīng)癥狀不明顯大多伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征,前庭中樞性眩暈特點(diǎn),診斷流程,病史采集,病史采集,急驟起病-發(fā)病突然，短時(shí)內(nèi)達(dá)高潮-多見(jiàn)于腦血管性眩暈急性起病-持續(xù)24h以上，3天內(nèi)達(dá)高峰-前庭神經(jīng)元炎、迷路炎等慢性起病-發(fā)病緩和，一般超過(guò)3天以上，長(zhǎng)時(shí)間逐步高峰-前庭焦慮癥等反復(fù)發(fā)作性起病-每次發(fā)作數(shù)秒至數(shù)天不等-梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥等,持續(xù)時(shí)間,發(fā)作類型,急性單次發(fā)作,多次反復(fù)發(fā)作,慢性持續(xù)性和不穩(wěn)型,誘發(fā)因素,位置性變化轉(zhuǎn)頸的影響直立性體位改變視覺(jué)誘發(fā)因素（多為眼源性如眼肌病變或非前庭性眼震）高調(diào)聲音或壓力改變（外周淋巴瘺、上半規(guī)管閉合不全）與飲食有關(guān)的誘因高度緊張和過(guò)度換氣頭部外傷和手術(shù)感染血管性風(fēng)險(xiǎn)因素和心腦血管病史,位置性變化,伴隨癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀,腦干小腦癥狀：復(fù)視、言語(yǔ)肢體功能障礙、面麻面癱、感覺(jué)障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等（VA卒中、VA-TIA、MS、腫瘤等）孤立性前庭綜合征癥狀：僅局限于前庭癥狀，無(wú)其他中樞性癥狀（可能為VA-TIA的唯一癥狀）意識(shí)喪失：心律失常性暈厥、血管迷走反應(yīng)、自主神經(jīng)疾病伴直立性低血壓（單純性自主神經(jīng)衰竭、多系統(tǒng)性病變）,伴隨癥狀,聽(tīng)覺(jué)伴隨癥狀,急性單側(cè)突聾：原發(fā)性突聾：（主要局限于外周）需要及時(shí)激素治療病毒性迷路炎：可由腮腺炎引發(fā)不明原因的外傷和壓力導(dǎo)致外淋巴漏（耳內(nèi)壓力感+高頻感音性聽(tīng)力障礙）小腦前下動(dòng)脈卒中,波動(dòng)性耳鳴耳悶脹感聽(tīng)力下降：MD：進(jìn)行性、伴耳悶脹感、早期低頻損害VA-TIA：發(fā)作期出現(xiàn)耳鳴、聽(tīng)力下降，有時(shí)可伴有其他一過(guò)性眼動(dòng)異?；蚱渌X干癥狀，通常有血管性風(fēng)險(xiǎn)因素,伴隨癥狀,聽(tīng)覺(jué)伴隨癥狀,進(jìn)行性單側(cè)耳鳴耳聾：聽(tīng)神經(jīng)瘤老年性聽(tīng)力癥狀：常見(jiàn)首先累及雙側(cè)高頻聽(tīng)力區(qū)，出現(xiàn)單側(cè)時(shí)注意莫輕易診斷MD聽(tīng)力障礙性質(zhì)：SCD和耳硬化癥表現(xiàn)為傳導(dǎo)性；內(nèi)耳膽脂瘤從傳導(dǎo)性變?yōu)楦幸粜赞D(zhuǎn)化過(guò)程；聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)行性感音聽(tīng)力喪失,伴隨癥狀,聽(tīng)覺(jué)伴隨癥狀,復(fù)視：VA卒中、脫髓鞘病變、血管炎、腦干內(nèi)外腫瘤視震蕩：雙側(cè)前庭?。弘p側(cè)前庭眼動(dòng)反射消失掃視性侵?jǐn)_：大腦或小腦病變?cè)斐蓪?duì)腦干掃視啟動(dòng)中樞抑制減弱，出現(xiàn)過(guò)多掃視性眼球運(yùn)動(dòng)，不能穩(wěn)定固視視覺(jué)眩暈：某些川流不息或運(yùn)動(dòng)不止的視覺(jué)環(huán)境背景下產(chǎn)生眩暈。前庭疾病及精神源性疾病均可發(fā)生。,伴隨癥狀,視覺(jué)伴隨癥狀（前庭系統(tǒng)病變視覺(jué)系統(tǒng)病變眼動(dòng)系統(tǒng)病變眼源性疾?。?視覺(jué)誘發(fā)性眩暈或頭暈：置身于反復(fù)重復(fù)性視覺(jué)刺激環(huán)境或復(fù)雜視覺(jué)運(yùn)動(dòng)環(huán)境，包括與身體運(yùn)動(dòng)相關(guān)的視環(huán)境相對(duì)性運(yùn)動(dòng)視覺(jué)先兆：彎曲的線、發(fā)光的幻視、閃爍的暗點(diǎn)，持續(xù)2-60min。偏頭痛發(fā)作之前常見(jiàn)眼源性疾病造成的視敏度下降：影響視覺(jué)傳入、視力或VOR傳出通路,伴隨癥狀,視覺(jué)伴隨癥狀,自主神經(jīng)伴發(fā)癥狀：呼吸困難、心率加快、胸痛、汗出，2-5min達(dá)高峰，15-60min自然消退，如驚恐發(fā)作精神源性伴發(fā)癥狀：大多數(shù)遷延不愈的眩暈轉(zhuǎn)化為慢性頭暈后，大多伴有行為或精神性癥狀（如持續(xù)性-自覺(jué)性頭暈綜合征）,伴隨癥狀,精神或心因性伴隨癥狀,各類病史,現(xiàn)病史既往病史藥物史家族史（偏頭痛、BPPV、梅尼埃病、耳硬化癥、某些神經(jīng)退行性病變）,藥物史,老年人用藥多，副作用機(jī)會(huì)多肝腎的清除功能減低血管反射的降低，導(dǎo)致直立性低血壓的增加,酒精抗焦慮藥抗組胺藥利尿劑抗高血壓藥鈣通道阻滯劑交感神經(jīng)受體阻斷劑其它抗癲癇發(fā)作藥抗抑郁藥化學(xué)治療抗生素抗炎藥,眩暈床邊常規(guī)檢查,生命體征檢查眼部檢查頭動(dòng)檢查聽(tīng)力檢查步態(tài)檢查位置性檢查,眩暈床邊常規(guī)檢查,生命體征檢查,血壓：兩臂血壓：差值大提示鎖骨下盜血綜合征（VA-TIA原因之一）直立行血壓：差值20mmHg或收縮壓低于90mmHg心臟：心率/心律、心臟雜音、心功能狀態(tài)意識(shí)：意識(shí)模糊、意識(shí)障礙頸部：頸部活動(dòng)度及范圍、頸部壓痛或后枕部疼痛（椎動(dòng)脈夾層、后顱卒中可能）、頸部雜音聽(tīng)診,生命體征檢查,視模擬尺（VAS）快速?gòu)牟∪搜矍跋人胶蟠怪狈较騺?lái)回掃過(guò)，詢問(wèn)病人是否有眩暈/頭暈、視震蕩、不穩(wěn)感并評(píng)分,眼部檢查,視覺(jué)功能,靜態(tài)視敏度（視力）動(dòng)態(tài)視敏度（DVA）：(1-2Hz左右或上下)較靜止時(shí)下降3行，疑有前庭-眼動(dòng)功能減退，雙側(cè)前庭病通常以視振蕩的形式表現(xiàn)出來(lái)視野：手指法檢測(cè),眼球靜止?fàn)顟B(tài),瞳孔眼瞼雙眼固視功能原位固視,睜閉目檢查,眼球靜止?fàn)顟B(tài),自發(fā)性眼震方波跳動(dòng)掃視性視振蕩（眼球快速往返跳動(dòng)，無(wú)間歇期）閉目時(shí)是否引起眼球異常運(yùn)動(dòng)（中樞性）,睜閉目檢查,眼球靜止?fàn)顟B(tài),分級(jí)：1級(jí)：眼震快相2級(jí)：眼震快相+原位固視3級(jí)：眼震快相+原位固視+眼震慢相,自發(fā)性眼震,眼球靜止?fàn)顟B(tài),分類：假性自發(fā)性眼震：頭位前傾后仰影響生理性終末性眼震：一側(cè)極度注視時(shí)（30）病理性自發(fā)性眼震,自發(fā)性眼震,眼球靜止?fàn)顟B(tài),前庭外周損害：內(nèi)耳或前庭神經(jīng)導(dǎo)致兩側(cè)外周性靜息電位張力不平衡（多為單側(cè)，且方向不變）前庭中樞性損害：小腦或腦干某些病變導(dǎo)致兩側(cè)張力不平衡（類型多）,病理性自發(fā)性眼震,周?chē)约爸袠行匝壅饏^(qū)別,眼震慢相波形,中樞性自發(fā)性眼震,眼球運(yùn)動(dòng)功能,眼球運(yùn)動(dòng)范圍：范圍、協(xié)同性、非協(xié)同性離心性固視：水平10-30，垂直10-20（中樞性、先天性、鎮(zhèn)靜劑治療）視跟蹤：10-20/s（中樞性）,眼球運(yùn)動(dòng)功能,掃視（20）：潛伏期：200ms.掃視啟動(dòng)困難，伴潛伏期延長(zhǎng)速度：500-600/s。中腦病變累及垂直掃視啟動(dòng)中樞引起垂直慢掃視；腦橋病變累及水平掃視啟動(dòng)中樞引起水平慢掃視（進(jìn)行性核上性麻痹、多系統(tǒng)變性等或眼肌病變）準(zhǔn)確度：離心性：正?；?0%的欠沖向心性：正?；?0%欠沖或過(guò)沖（小腦及傳入纖維的損害為主）,頭動(dòng)檢查,頭動(dòng)檢查,低頻VOR（前庭眼動(dòng)反射）檢查：低頻正弦式頭動(dòng)：缺損：與頭動(dòng)方向相反的代償性掃視；VOR異常高振幅反應(yīng)，慢相過(guò)快，與頭動(dòng)方向相同的反代償性掃視（低頭20-30，先水平后垂直，0.5Hz頻率）,前庭動(dòng)態(tài)功能檢查,頭動(dòng)檢查,高頻VOR檢查：頭脈沖（HIT）:(10-15（水平）/30-40，10（共軛平面）)）半規(guī)管，鑒別前庭外周損害的重要床邊檢查頭Heave檢查（HHT）：水平線性加速度（橢圓囊）-耳石眼動(dòng)反應(yīng)（OOR）-方向相反的代償性掃視,前庭動(dòng)態(tài)功能檢查,頭動(dòng)檢查,HINTS組合檢查：水平頭脈沖檢查凝視性眼震眼偏斜（急性前庭綜合征時(shí)與中樞性鑒別）,前庭動(dòng)態(tài)功能檢查,頭動(dòng)檢查,壓力敏感性誘發(fā)方法：Valslva手法：有兩種誘發(fā)方法。抵住聲門(mén)呼氣，通過(guò)增加顱內(nèi)壓提高中心靜脈壓?；蚰笞”强缀魵?，通過(guò)耳咽管提高中耳壓力。Tullio現(xiàn)象：比較大的聲音所誘發(fā)出眼震的現(xiàn)象，如SCD。Hennebert現(xiàn)象：外耳道壓力試驗(yàn)誘發(fā)出眼震。,前庭眼震誘發(fā)性檢查：誘發(fā)性前庭眼震是潛在的兩側(cè)前庭張力不平衡誘發(fā)出來(lái)，從而現(xiàn)察到眼震的方法,頭動(dòng)檢查,張力敏感性誘發(fā)方法：振動(dòng)誘發(fā)性眼震（VIN)：乳突頭放置振動(dòng)器，經(jīng)振動(dòng)誘發(fā)眼震過(guò)度換氣誘發(fā)眼震（HIN）：深呼吸30-60秒，之后觀察眼震。伴有HIN眼震提示潛在前庭張力不平衡，可為前庭性焦慮癥類疾患，但無(wú)眼震搖頭眼震（HSN）：水平30，2Hz頻率持續(xù)10s左右，停止搖頭后觀察眼震（健側(cè)（快相）-衰減-患側(cè)外周、中樞均可）,前庭眼震誘發(fā)性檢查,頭動(dòng)檢查,頭正中抬高30仰臥位頭或全身右側(cè)位頭或全身左側(cè)位頭懸位面朝前頭低30坐位頭左轉(zhuǎn)直立坐位頭右轉(zhuǎn)直立坐位頭后懸直立坐位,位置試驗(yàn)（20-30s）,頭動(dòng)檢查,靜態(tài)：張閉目雙腿站立：（a)病人雙腿平行，自然站立，在張閉目條件下，觀察病人的軀體平衡狀態(tài)（b)病人雙腿平行站立在海綿墊上，雙手交叉胸前抱肩，觀察病人在張閉目條件下的身體平衡狀態(tài)Romberg試驗(yàn)：病人雙腳前后成一線站立，在張閉目條件下觀察病人的軀體平衡狀態(tài)單腿站立試驗(yàn)：病人單腿站立，可分別以左右腿單獨(dú)站立，觀察病人的站立時(shí)平穩(wěn)程度,步態(tài)檢查,頭動(dòng)檢查,靜態(tài)：過(guò)指試驗(yàn)：讓病人用手指快速在自己鼻子和醫(yī)生手指之間往復(fù)，在張目條件下，如果病人有小腦疾患，在快達(dá)到目標(biāo)時(shí)常會(huì)出現(xiàn)意向性震顫。這個(gè)檢查稍作調(diào)整后可以用來(lái)檢查前庭系統(tǒng)病變，病人閉目，舉手從自己頭頂快速外展向下達(dá)到記憶中的醫(yī)生的手指位置。注意現(xiàn)察病人的手臂是否會(huì)出現(xiàn)一病變側(cè)的飄移,步態(tài)檢查,頭動(dòng)檢查,動(dòng)態(tài)：Fukuda原地踏步：病人閉目原地踏步（50步或30秒）。單側(cè)變，特別是前庭性疾患，在閉目原地踏步時(shí)，病人會(huì)逐漸偏離最初的原點(diǎn)位置，向病變一側(cè)偏移，大于30為異常Tandem行走：(1)先以自然病平常步態(tài)行走，現(xiàn)察病人步態(tài)是否正常，是否蹣跚步態(tài)，小碎步行走。(2)腳在另一腳之前的方式行走,觀察病人是否可以行走，行走時(shí)是否能保持平衡心力負(fù)載行走（WMW)：行走的同時(shí)做計(jì)算，有皮層知覺(jué)功能障礙者，行走速度明顯降低，或者停止行走,步態(tài)檢查,頭動(dòng)檢查,椎動(dòng)脈