住院病歷范本5篇

雙流縣中醫(yī)醫(yī)院 首次病程記錄2015年12月27日09時(shí)34分 患者王術(shù)華，女，75歲，農(nóng)民，住院號(hào)136093；于2015年12月27日09時(shí)34分因反復(fù)咳嗽、咯痰伴氣緊10余年，復(fù)發(fā)加重20天。門診入院。1、病史要點(diǎn)：老年女性，起病緩，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。以受涼為誘因，以咳嗽咯痰為主癥，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活動(dòng)后心累氣緊，頭暈，否認(rèn)惡心，嘔吐，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、無(wú)端坐呼吸，無(wú)胸痛咯血、寒戰(zhàn)發(fā)熱，無(wú)盜汗消瘦?；颊哂新晕秆撞∈?0余年，表現(xiàn)為納差，噯氣，泛酸，本次入院有上腹部不適癥狀。患者有5年高血壓病病史，血壓最高達(dá)180/?mmHg，服用降壓藥不詳，血壓控制不詳。2、四診情況：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形體正常，語(yǔ)言無(wú)力，言與意符，無(wú)異常氣味，呼吸稍促，深淺適中，舌質(zhì)暗紫，苔膩，脈細(xì)澀。3、查體：T 36.7，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查體合作。口唇發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸征陰性，胸廓呈桶狀，語(yǔ)顫減弱，雙肺叩呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音；心尖搏動(dòng)未見，觸診無(wú)震顫，叩診心界不大，心率84次/分，律齊，P2A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)相等，未見毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音或杜氏雙重音。腹平坦，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理征未引出。4、輔助檢查： 隨機(jī)指尖血糖：5.8mmol/l。 初步診斷及診斷依據(jù)： 中醫(yī)診斷:肺脹（痰瘀互結(jié)證）老年女性，病程長(zhǎng)，以受涼為誘因，以反復(fù)咳嗽咯痰為主癥，伴活動(dòng)后心累、氣緊，舌質(zhì)暗紫，苔膩，脈細(xì)澀，中醫(yī)辨病屬肺脹范疇，為年老肺氣虧虛，痰濕內(nèi)生瘀肺，肺氣不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，氣緊，日久心失所養(yǎng)，故心累，舌脈為痰瘀互結(jié)證之證。 西醫(yī)診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。 1）老年女性，病程長(zhǎng)，本次起病急。2）多以受涼為誘因，以反復(fù)咳嗽咯痰、喘息為主癥，伴活動(dòng)后氣緊、心累，冬春易發(fā)，每年發(fā)病3月以上3）查體：口唇紫紺，胸廓呈桶狀，語(yǔ)顫減弱，雙肺叩呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。完善胸部CT明確診斷。2、高血壓病3級(jí)極高危。依據(jù)：患者有5年高血壓病病史，血壓最高達(dá)180/?mmHg，服用降壓藥不詳，血壓控制不詳。3、慢性胃炎活動(dòng)期。依據(jù)：表現(xiàn)為納差，噯氣，泛酸，本次入院有嘔吐、腹痛癥狀。 中醫(yī)鑒別診斷：肺脹與喘證相鑒別：兩者均可長(zhǎng)期咳嗽、咳痰不適，喘證以喘息氣緊，甚則張口抬肩為主要表現(xiàn)，可見于多種急慢性疾病的過(guò)程中，而肺脹是由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來(lái)，咳喘上氣，僅僅是肺脹的一個(gè)癥狀。西醫(yī)鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病與哮喘相鑒別：哮喘以反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶氣急或咳嗽，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音，癥狀可自行緩解或用藥后很快緩解，故鑒別。 診療計(jì)劃： 1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，級(jí)護(hù)理，持續(xù)低流量吸氧，清淡飲食，病重，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)。 2、完善血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化、電解質(zhì)、痰培養(yǎng)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，心臟彩超、頸部血管彩超、心電圖、胸部CT等檢查，根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏調(diào)整抗生素。 3、患者肺脹，納入我科肺脹臨床路徑管理?；颊吒腥局兀磸?fù)多次住院，考慮重癥感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶堿注射液0.25g ivgtt qd解痙平喘，溴己新注射液4mg bid化痰，甲潑尼龍40mg qd抗炎改善氣道高反應(yīng)治療。予以泮托拉唑42.3mg qd護(hù)胃治療。 4、中醫(yī)調(diào)護(hù)：調(diào)暢情志，慎起居，避風(fēng)寒，忌勞累。 簽名：李玉瑩，手簽：_中醫(yī)日常病程記錄2016年01月05日08時(shí)17分 患者今日訴咳嗽、咯痰緩解，活動(dòng)后感氣緊，心累，較之前明顯減輕。查體:雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在干濕性啰音。今日因硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液、吸入用布地奈德混懸液無(wú)藥，故停藥。余治療不變。 簽名：雙流縣中醫(yī)醫(yī)院入 院 記 錄床號(hào)：17 姓名：王術(shù)華 性別：女 年齡：75歲 以下病史記錄內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確民族：漢族 婚姻：已婚 患者（或委托人）簽名：發(fā)病節(jié)氣：冬至 職業(yè)：農(nóng)民 年 月 日出生地：四川雙流入院時(shí)間：2015年12月27日09時(shí)34分 記錄時(shí)間：2015年12月27日12時(shí)44分病史敘述者：患者本人 病 史 主 訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴氣緊10余年，復(fù)發(fā)加重20天。 現(xiàn)病史：10余年前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯痰，咯少許白色泡沫痰，易咯出，自服藥物治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)，每年冬春季節(jié)及季節(jié)交替時(shí)好發(fā)，病情逐漸加重，每年持續(xù)3月以上。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后，病情好轉(zhuǎn)出院，仍病情反復(fù)。20天前患者病情復(fù)發(fā)，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活動(dòng)后心累氣緊，頭暈，否認(rèn)惡心，嘔吐，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、無(wú)端坐呼吸，無(wú)胸痛咯血、寒戰(zhàn)發(fā)熱，無(wú)盜汗消瘦。 患者發(fā)病以來(lái)精神食欲差，睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。 患者有慢性胃炎病史20余年，表現(xiàn)為納差，噯氣，泛酸，本次入院有上腹部不適癥狀。 患者有5年高血壓病病史，血壓最高達(dá)180/?mmHg，服用降壓藥不詳，血壓控制不詳。 既往史：平素健康狀況一般，否認(rèn)糖尿病、冠心病及腫瘤等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史及食物過(guò)敏史。 個(gè)人史：出生于四川雙流，無(wú)外地居住史。平素飲食規(guī)律，否認(rèn)血吸蟲等疫水疫情接觸史，無(wú)吸煙飲酒史，否認(rèn)粉塵、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)性病及冶游史。 婚育史：20歲結(jié)婚，育3兒，配偶及兒子均體健。 月經(jīng)史： ? 月經(jīng)及白帶無(wú)異常。 家族史：父母已亡（死因不詳），4個(gè)兄弟姐妹，均體健。否認(rèn)家族遺傳病史,家族中無(wú)類似病史。 四診情況：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形體正常，語(yǔ)言無(wú)力，言與意符，無(wú)異常氣味，呼吸稍促，深淺適中，舌質(zhì)暗紫，苔膩，脈細(xì)澀。體格檢查 T 36.7，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，表情自如，呼吸急促，步入病房，平臥位，查體合作；全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑及皮疹，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱五官正常無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對(duì)光反射靈敏；雙耳無(wú)溢液，乳突無(wú)壓痛；鼻無(wú)流涕出血，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛；口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)紅腫充血，扁桃體無(wú)腫大；頸軟，頸靜脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未捫及腫大，無(wú)包塊及壓痛，未聞及血管性雜音；胸廓呈桶狀，語(yǔ)顫減弱，雙肺叩呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音；心尖搏動(dòng)未見，觸診無(wú)震顫，叩診心界不大，心率84次/分，律齊，P2A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)兩側(cè)相等，未見毛細(xì)血管搏動(dòng)，無(wú)槍擊音或杜氏雙重音。腹平軟，中上腹輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未捫及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常無(wú)亢進(jìn)，約3次/分；肛門、直腸及外生殖器未查；脊柱四肢正常無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)活動(dòng)障礙，雙下肢無(wú) 水腫；四肢肌力肌緊張正常，生理反應(yīng)存在，病理癥未引出。?？茩z查內(nèi)容輔助檢查 隨機(jī)指尖血糖：5.8mmol/l。 初步診斷 中醫(yī)診斷：中醫(yī)診斷：肺脹（痰瘀互結(jié)證）。 西醫(yī)診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。 2、高血壓病3級(jí)極高危。 3、慢性胃炎活動(dòng)期。 簽名：李玉瑩 上級(jí)醫(yī)師審簽：杜繼平 2015年12月27日12:55雙流縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患溝通談話記錄?患者王術(shù)華于2015年12月27日09時(shí)34分入院，目前考慮診斷 1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、高血壓病3級(jí)極高危；3、慢性胃炎活動(dòng)期。醫(yī)師與患者或其家屬就診療計(jì)劃可能存在的問題、需做的相關(guān)檢查以及病情預(yù)后等做了如下談話：1、患者老年高齡，久病，抵抗力差，營(yíng)養(yǎng)不均衡，預(yù)后較差，住院期間隨時(shí)可能出現(xiàn)呼吸困難加重，呼吸衰竭，二氧化碳儲(chǔ)留加重，肺性腦病，昏迷、危及生命。2、患者若出現(xiàn)呼吸衰竭、二氧化碳儲(chǔ)留明顯，需給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)需給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、轉(zhuǎn)ICU治療。3、患者老年高齡，肺部感染重，加之住院期間臥床時(shí)間長(zhǎng)，需警惕深靜脈血栓形成，肺動(dòng)脈栓塞等。患者氣道高反應(yīng)，需給予激素抗炎對(duì)癥，可致應(yīng)激性潰瘍，引起消化道出血。4、患者肺部感染重，加之老年咯痰無(wú)力，隨時(shí)可能出現(xiàn)痰液阻塞氣道引起窒息危及生命，需注意拍背、翻身、必要時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。5、患者長(zhǎng)期反復(fù)用藥，可能出現(xiàn)耐藥菌株生長(zhǎng)